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01.11.11 / 00:04
Heft 21/2011 Titel
Fortbildungsteil 2/2011

Zahnärztliche Diagnostik und Chirurgische Therapie

Rund 25 Prozent der Bevölkerung leiden an Schlafstörungen, über zehn Prozent erleben ihren Schlaf als nicht erholsam [Gesundheitsberichtserstattung des Bundes 2005]. Für den Zahnarzt relevant ist die Gruppe der „schlafbezogenen Atmungsstörungen“ (SBAS) mit dem Vollbild „obstruktive Schlafapnoe“.




Schlafbezogene Atmungsstörungen treten in der Gesamtbevölkerung mit einer Häufigkeit von zwei bis vier Prozent auf – vergleichbar dem Diabetes mellitus [Young et al., 2002], bei den besonders betroffenen Gruppen, etwa Männer im Alter von 40 bis 60 Jahren, besteht eine Prävalenz von rund 20 Prozent. Die schlafbezogenen Atemstörungen werden unterteilt in:

• das obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS),
• das zentrale Schlafapnoesyndrom (ZSAS),
• schlafbezogene Hypoventilationen.

Bei zentralen schlafbezogenen Atmungsstörungen ist die Atemregulation im Hirnstamm gestört, bei einer zentralen Apnoe kommt es zu einer vollständigen Unterbrechung von Atemstrom und Atemanstrengung. Die zentrale Schlafapnoe ist für den Zahnarzt nur aus differenzialdiagnostischen Erwägungen bedeutsam, da er hier nicht helfen kann. Dies gilt auch für die Hypoventilationssyndrome, bei denen die Atemtiefe im Schlaf nicht ausreicht, um das CO 2 suffizient abzuatmen.

In der Zahnmedizin relevant sind die obstruktiven SBAS beziehungsweise das obstruktive Schlafapnoesyndrom, die häufigste schlafmedizinische Erkrankung, die zu den zehn häufigsten Erkrankungen überhaupt gehört und zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität, einem stark erhöhten Unfallrisiko und kardiovaskulären Folgeerkrankungen führt.

Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist charakterisiert durch wiederholte vollständige (Apnoe) oder teilweise (Hypopnoe) Verlegung der oberen Atemwege während des Schlafes.

Definitionsgemäß wird eine Apnoe dann gemessen, wenn der Atemstrom mindestens zehn Sekunden um ≥ 90 Prozent reduziert ist. Bei einer obstruktiven Apnoe liegen zwar (frustrane) Atemanstrengungen vor, Thorax und Abdomen bewegen sich, es tritt eine Unterbrechung des Atemstroms infolge Verschluss (Obstruktion) der oberen Atemwege in der Regel im flexiblen Oropharynx auf.

Demgegenüber sistieren bei einer zentralen Apnoe sowohl der Atemstrom als auch die Atembewegungen, da hier der zentralnervöse Impuls zum Atmen fehlt. Schließlich ist die gemischte Apnoe zu erwähnen, die sich aus einem zentralen Anteil am Beginn und einem obstruktiven Anteil am Ende zusammensetzt, was die Einschätzung und die therapeutische Relevanz mitunter erschwert.

Bei einer unvollständigen Reduktion des Atemstroms um < 90 Prozent, aber ≥ 50 Prozent des normalen Luftflusses über zehn Sekunden bei gleichzeitiger Sauerstoffentsättigung von ≥ drei Prozent liegt eine Hypopnoe vor, die pathophysiologischen Konsequenzen sind dieselben.

Diese Ereignisse führen zum Abfall der Sauerstoffsättigung im Blut, zur Ausschüttung von Katecholaminen mit gegebenenfalls auf Dauer fixiertem arteriellem Hypertonus mit allen Konsequenzen und werden – nach mehrminütigem Atemstillstand tritt der Tod ein – durch zentralnervöse Weckreaktionen, sogenannte „Arousal“, beendet. Durch die Arousal wird der erholsame Schlaf fragmentiert und zerstört, der für die Erholung notwendige Tiefschlaf unterbleibt, was wiederum zu Symptomen am Tag führt (Tagesmüdigkeit, Einschlafneigung und mehr).

Zur Quantifizierung schlafbezogener Atemstörungen wird in der Regel der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) herangezogen, also die Anzahl der Apnoen und Hypopnoen pro Stunde Schlaf, wobei es bis heute keine verlässliche Definition gibt, ab wann man therapeutisch intervenieren muss. In früheren Studien kam es bei einem AHI > 20/h zu einem deutlichen erhöhten Mortalitätsrisiko, allerdings muss bereits ab einem AHI ≥ 5/h mit einem Anstieg des kardiovaskulären Risikos gerechnet werden.

Auch das sogenannte „Upper Airway Resistance Syndrome“ (UARS) zählt zum obstruktiven Schlafapnoesyndrom. Beim UARS wird der Atemstrom geringer (< 50 Prozent) reduziert, die Kriterien für eine Apnoe oder eine Hypopnoe sind nicht erfüllt. Oft handelt es sich um jüngere Patienten mit weniger kollapsiblen oberen Atemwegen. Doch kommt es infolge der unvollständigen Flusslimitationen auch zu Sauerstoffentsättigungen und Arousals aufgrund der vermehrten Atemanstrengung („Respiratory Effort Related Arousals“). Bei Kindern und Jugendlichen kommt hinzu, dass diese vergleichbar den Arousals beim UARS schon viel früher – etwa nach drei bis fünf Sekunden – und bereits bei geringsten Flusslimitationen reagieren, weshalb die Definitionen (zehn Sekunden Apnoe) unter Umständen problematisch sind.

Das Grundverständnis dieser Zusammenhänge ist für den Zahnarzt für die Bewertung der Diagnostik im Hinblick auf therapeutische Entscheidungen und die Differenzierung des zugrunde liegenden Krankheitsbildes (Schnarchen versus Schlafapnoe) elementar. Es reicht sicher nicht, sich auf die technischen Kenntnisse für die Herstellung und Anwendung von Protrusionsschienen zurückzuziehen.

Bei Verdacht auf Schlafapnoe erfolgt diagnostisch zunächst ein polygrafisches Screening, in der Regel ambulant, wobei die Mess-Systeme mittlerweile zwar sehr gut und effizient sind, jedoch nie vermehrte Atemanstrengungen, Flusslimitationen, Kollapsibilität oder zentralnervöse Arousals messen. Das leistet nur die Polysomnografie (PSG) im Schlaflabor, die neben den kardiorespiratorischen Parametern auch Elektroenzephalogramm (EEG), Elektromyogramm (EMG) und Elektrookulogramm (EOG) ableitet. Nur so können die Schlafstadien gemessen, Schlaf- und Wachzustand unterschieden und die Weckreaktionen erfasst werden. Eine Quantifizierung der respiratorischen Störungen in Bezug auf die Schlafzeit ist nur mit der PSG möglich, ebenso wie die Abgrenzung der OSA gegenüber Beeinträchtigungen des Schlafes durch motorische Störungen wie beispielsweise Beinbewegungen und andere. Dies gilt erst recht für die Beurteilung der Therapieeffizienz insbesondere bei chirurgischer Behandlung. Und gerade bei Grenzfällen mit leichten SBAS sowie bei Kindern und Jugendlichen ist eine polysomnografische Diagnostik und Therapiekontrolle unerlässlich.

Pathophysiologie der pharyngealen Obstruktion

Die Schlafapnoe ist keineswegs eine einheitliche Entität, wie es der Begriff „Syndrom“ vermitteln mag, vielmehr liegen der Obstruktion, dem Verschluss der oberen Atemwege, ganz unterschiedliche Pathomechanismen zugrunde, wie Abbildung 1 vermittelt: Betroffen sind alt – jung / dick – dünn / lang oder kurz . Auch diese elementaren Zusammenhänge sind für den Zahnarzt essenziell zum Verständnis seiner Einsatzmöglichkeiten – konservativ-prothetisch oder chirurgisch oder gar kieferorthopädischpräventiv.

Der Pharynx ist ein muskulärer Schlauch, wo drei unterschiedliche Funktionen (Schlucken, Sprechen, Atmung) koordiniert werden müssen. Die Durchgängigkeit der oberen Atemwege im Bereich dieser kollapsiblen Segmente ist nur durch die aktive Anspannung der Muskulatur gewährleistet. Im Schlaf nimmt die Aktivierung der Pharynxmuskulatur ab, die Kollapsneigung steigt. Beteiligt sind daran über zwanzig Muskeln (velopharyngeale Muskulatur, die Zungenmuskulatur und die suprahyoidale Muskulatur), die zumeist ihren Ursprung an knöchernen Ansatzpunkten der Maxilla (Oberkiefer) oder Mandibula (Unterkiefer) haben. Die Durchgängigkeit der oberen Atemwege – beziehungsweise deren Kollaps – wird somit maßgeblich mitbestimmt durch das Gesichtsskelett und die Form und Position der Kiefer [Remmers, 1978; Hochban, 1994 und 1995; Deegan und McNicholas, 1998].

Die obstruktive Schlafapnoe ist somit ein rein funktionelles Problem: Während im wachen Zustand in aller Regel keinerlei Behinderung der Atmung besteht, kommt es erst im Schlaf zu einer Verlegung der Atemwege: abhängig von der neuralen und der muskulären Restaktivität und von der anatomischen Prädisposition. Somit haben Form, Größe und Position des Gesichtsskeletts beziehungsweise der Kiefer Auswirkungen auf die Muskulatur der oberen Atemwege und somit auf die Kollapsibilität. Ein kleiner, zurückliegender Unterkiefer (mandibuläre Retrognathie) führt zu einer Einengung des Pharyngealraums und begünstigt im Schlaf eine – partielle oder vollständige – Obstruktion. Die Kollapsneigung des Pharynx kann mithilfe des „kritischen Verschlussdrucks“ (Pcrit) ermittelt werden, liegt bei Gesunden im Schlaf bei etwa -10cmH 2 O und steigt vom habituellen Schnarcher über den Patienten mit UARS bis zum Vollbild der Schlafapnoe kontinuierlich auf positive Werte (+5cmH 2 O) an, die Atemwege kollabieren dann unter Umständen schon bei überatmosphärischen Drücken während der Expiration.

Neben Pharmaka (Alkohol, Sedativa, Hypnotika), die den Muskeltonus herabsetzen, wirkt sich insbesondere die Adipositas auf die Kollapsneigung aus, indem die Fettgewebseinlagerung zu einer zusätzlichen Erschlaffung der pharyngealen Schleimhaut („Webbing“) führt. Durch Schnarchen und frustrane Atmungsanstrengungen wird die Schleimhaut zusätzlich beansprucht und erschlafft, die Weichgewebshyperplasien sind demnach auch Folge und nicht Ursache des Schnarchens und der damit verbundenen erhöhten Atmungsanstrengungen.

Differenziert werden muss dabei zwischen Kindern und Jugendlichen und Erwachsenen. Die weitaus häufigste Ursache bei Kindern für SBAS ist die chronische Verlegung der oberen Atemwege durch adenotonsilläre Hyperplasien [Mayer-Brix, 1991]. Gleichzeitig führt die Verlegung der Nasenatmung mit konsekutiver Mundatmung beim wachsenden Gesicht zu typisch reproduzierbaren Veränderungen des Gesichtsskelettwachstums, sogenannten „adenoiden Fazies“, wie dies beispielsweise bereits 1873 von Tomes und später von anderen beschrieben wurde [Linder-Aronson, 1970].

Tierexperimentell ist dies in den Arbeiten von Harvold, Vargervik et al. [1972, 1984, 1987] bestätigt: Eine Nasentamponade bewirkte bei Affen anfänglich reversible, später irreversible Veränderungen des Gesichtsskeletts im Sinne der adenoiden Fazies beziehungsweise eines dolichofazialen Gesichtswachstums. Unter einem dolichofazialen Gesichtswachstum versteht man einen sogenannten hyperdivergenten oder vertikalen Gesichstyp, bei dem das Unterkieferplanum (Mandibularebene) sehr steil steht, mit einem großen Winkel in Relation zur Schädelbasis. Durch den Steilstand der Unterkieferbasis kommt es zu einer Dorsokaudalverlagerung des Ursprungs der Mundboden- und der Zungenmuskulatur, die sich bei Mundöffnung durch Rotation im Kiefergelenk noch verstärkt.

Neben der skelettalen Rücklage speziell des Unterkiefers – sei es in Form einer Dysgnathie mit Distalbisslage oder auch bei kombinierten Formen ohne Bisslageveränderungen – führen diese kraniofazialen Veränderungen durch die Rücklage des Ansatzes der daran anhaftenden Muskeln zu geänderten arbeitsphysiologischen Voraussetzungen für die obere Atemwegsmuskulatur und begünstigen die nächtliche Obstruktion bei physiologisch reduziertem Muskeltonus im Schlaf.

Präoperative Diagnostik

Neben der klinischen und der polysomnografischen Diagnostik im Schlaflabor ist eine fachgerechte Evaluation der oberen Atemwege essenziell. Zusätzliche Quellen nasopharyngealer Obstruktionen (hyperplastische Adenoide, Tonsillen oder Tumore) müssen ausgeschlossen oder gegebenenfalls im Vorfeld behandelt werden. Beurteilt werden müssen Nasenatmung, Zahnstellung, Kieferrelation und Bisslageverhältnisse.

Die Anforderungen an die polysomnografische Diagnostik sind bei Erwägung einer operativen Behandlung unter Umständen höher als bei Einleitung einer konservativen CPAP-Behandlung. Dazu gehört auch die Objektivierung der subjektiven Beschwerden wie Tagesmüdigkeit (Hypersomnie) durch geeignete Testverfahren, wie auch der Ausschluss anderer Ursachen für Schlaffragmentierung wie beispielsweise nächtliche Beinbewegungen und mehr [Conradt, 1998; Peter et al., 1998]. Dies gilt ferner gerade für Grenzbereiche wie beim UARS, da hier die Möglichkeiten der standardisierten Polysomnografie zur sicheren Erfassung inspiratorischer Flusslimitationen, sogenannte „Respiratory Effort Related Arousals“ (RERA), durch die Messung des inspiratorischen Flusses mittels Pneumotachograf in Kombination mit der intraösophagealen Messung der respiratorischen intrathorakalen Druckschwankungen (Ösophagusdruckkatheter) ergänzt werden sollten. Letztlich muss das Vorliegen obstruktiver Ereignisse gesichert sein, da zentrale Atmungsstörungen, motorische Störungen und Ähnliches chirurgisch oder auch zahnärztlich-prothetisch durch Protrusionsschienen nicht beseitigt werden können.

Intraösophageale Messungen des Drucks im Pharynx mit Sensoren auf unterschiedlichen Ebenen ober- und unterhalb der Kollapsstelle erlauben auch eine Lokalisationsdiagnostik ebenso wie eine videoendoskopische Beobachtung der Kollapsstellen im Pharynx, die in der Regel im künstlichen Dämmerschlaf erfolgt.

Ein zentrales Instrument in der Diagnostik für den Zahnarzt ist angesichts der pathophysiologischen Bedeutung kraniofazialer Veränderungen die Kephalometrie. Diese Messung am seitlichen Fernröntgenbild des Schädels hat sich bereits seit einem Jahrhundert zur Beurteilung skelettaler Verhältnisse als einfaches, standardisiertes und kostengünstiges Verfahren bewährt. Mithilfe definierter anatomischer oder konstruierter Messpunkte werden Winkel und Strecken bestimmt, die eine definierte, metrisch fassbare, reproduzierbare Aussage über kraniofaziale Verhältnisse in sagittaler und vertikaler Relation und die damit verbundenen Auswirkungen auf die oberen Atemwege erlauben. Für die pharyngeale Dimension gibt es mittlerweile ebenfalls etablierte Parameter – allen voran den sogenannten „posterior airway space“ (PAS), der auf unterschiedlichen Ebenen gemessen wird. Ebenso gibt es „Normwerte“ von gesunden Patienten ohne Schlafapnoe, wobei zumindest beim kaukasischen Gesichtstyp etwa 40 Prozent der Patienten mit Schlafapnoe typische kraniofaziale Befunde erkennen lassen, die das Auftreten von obstruktiven SBAS begünstigen (Abbildung 2).

CT und MRT sind zumindest in der Basisdiagnostik nicht erforderlich, bei der präoperativen Entscheidungsfindung wenig hilfreich und bleiben speziellen Fragestellungen vorbehalten. Dagegen ist die kephalometrische Diagnostik bei SBAS essenziell und gehört obligat zur vollständigen Diagnostik bei SBAS ungeachtet dessen, ob man eine chirurgische oder zahnärztlichprothetische Therapie wählt, alleine schon um dem Patienten die Entscheidung über die Therapieoptionen zu ermöglichen.

Therapie

Konservative CPAP-Beatmungstherapie

Die Erstbehandlung der Schlafapnoe im Schlaflabor ist zunächst die konservative, nicht-invasive Beatmungstherapie in der Regel mit CPAP. Der CPAP-Druck, der im Schlaflabor auf den erforderlichen Druck eingestellt (titriert) wird, bewirkt sozusagen eine pneumatische Schienung und Stabilisierung der oberen Atemwege. Dies ist universell einsetzbar und effektiv, bedeutet aber auch, dass man jede Nacht mit einer Maske auf der Nase schlafen muss, an der ein Schlauch zu einem Gerät hängt und die mit Bändern am Kopf fixiert wird. Abgesehen davon, dass diese lebenslange Therapie mitunter schwer zu tolerieren ist, gibt es auch Fälle, wo die Maske schlecht sitzt oder der Druck so hoch gewählt werden muss, dass Leckagen entstehen. Das verstärkte Festschnallen der Maske wiederum kann letztlich sogar kraniofaziale Veränderungen bewirken [Tsuda et al., 2010], wie Abbildung 3 zeigt.

Zahnärztliche Therapie mit Protrusionschienen

Beim Bewusstlosen wird ein Zurückfallen der Zunge und eine damit verbundene Verlegung der oberen Atemwege dadurch beseitigt, dass der Kopf überstreckt und der Unterkiefer durch den sogenannten Esmarch'schen Handgriff protrudiert wird. Bei Patienten mit SBAS kann ein Therapieversuch mit einer „Esmarch-Prothese“ erwogen werden, die den Unterkiefer in eine protrudierte Position zwingt. Das Vorverlagern des Unterkiefers mittels einer kieferorthopädischprothetischen Apparatur bewirkt eine Vorverlagerung der am Unterkiefer ansetzenden Zungenmuskulatur und der suprahyoidalen Muskulatur, die dabei auch „aktiviert“ wird. Inwieweit die Protrusion des Unterkiefers zur Beseitigung der Obstruktion und damit der SBAS ausreicht, muss in jedem Einzelfall obligat in einem kompetenten Schlaflabor polysomnografisch überprüft und langfristig kontrolliert werden. Auch wenn gelegentlich empfohlen wird, die Protrusionsschienen nur bei leichten Formen der SBAS oder bei Schnarchen einzusetzen, kann man mitunter auch bei sehr schwerem OSAS ausreichende Therapieerfolge erzielen. Teilweise ist aber auch nur eine Verminderung des Schnarchens oder eine partielle Reduktion der Apnoen erzielbar, eine vollständige Beseitigung der SBAS/OSAS gelingt oft nicht. Um so wichtiger ist die suffiziente polysomnografische Therapiekontrolle im Schlaflabor.

Bei vielen Patienten, die von einer Esmarch-Schiene anfänglich profitiert haben, tritt zudem nach einiger Zeit ein Wirkungsverlust ein, so dass darüber hinaus langfristige Kontrollen nach Jahresfrist und länger dringlich anzuraten sind.

Sichere prognostische Kriterien für einen positiven Therapieeffekt der Protrusionsschienen existieren nicht, die Wirksamkeit und die Akzeptanz dieser zahnärztlichen Behandlungsalternative muss in jedem Fall individuell überprüft werden. Dennoch gibt es „weiche“ Kriterien, die eine gewisse Vorselektion erlauben [Boudwyns, 2007]:

Frauen reagieren günstiger auf Protrusionsschienen, weil Männer aufgrund anatomischer Verschiedenheiten im Bereich der oberen Atemwege bei Vorverlagerung des Unterkiefers eine geringere Erweiterung des Pharynx erkennen lassen. Gleichzeitig wird bei Männern das Pharynxlumen bei Positionierung in Rückenlage stärker eingeengt als bei Frauen im Vergleich zur aufrechten Position.

• Eine Rückenlage-assoziierte OSA mit Reduktion des RDI in Seitenlage kann mit Protrusionsschienen effektiver behandelt werden mit besserem Therapieerfolg.

• Beim Einsatz von Esmarch-Schienen ist auch eine kephalometrische Untersuchung wichtig: Die Unterkieferprotrusionsschienen sind effektiver bei kurzer Uvula, engem Pharynx (kleinem PAS im Fernröntgenbild) und horizontalem oder mesofazialem Gesichtstyp. Beim dolichofazialen Gesichtstyp, der wiederum erfolgreich chirurgisch behandelt werden kann, wirkt die Protrusion des Unterkiefers nicht aufgrund der sehr steilen Unterkieferbasis. Hier ist durch die zwangsweise mehr oder weniger starke Mundöffnung beim Einsatz der Protrusionsschiene sogar eine Verschlechterung der OSA zu befürchten.

Kontraindikationen für Behandlungen mit Protrusionsschienen sind bestehende Vorerkrankungen wie beispielsweie myofaziale Dysfunktion, Kiefergelenksarthropathien, oder fortgeschrittene Parodontopathien. Alle Protrusionsschienen führen längerfristig zu Veränderungen der Zähne, der Zahnstellung, des Alveolarknochens oder des Kiefergelenks (Abbildung 4) [Robertson et al., 2003; Almeida et al., 2006]. Diese Nebenwirkungen sind abhängig von der Art des eingesetzten Geräts selbst, von der Dauer und der Frequenz des Gebrauchs der Schienen, von der Häufigkeit des Tragens, von der Bisslage und vom Ausmaß der Protrusion. Ist das Gerät bereits bei geringer Vorverlagerung des Unterkiefers wirksam (beispielsweise bei Rückenlage-assoziierter OSA), wirken geringere Kräfte auf das stomatognathe System, so dass erfahrungsgemäß die geschilderten Nebeneffekte milder sind. Bei Distalbisslage (Deckbiss) insbesondere mit tiefem Biss und horizontalem Gesichtstyp sind die beschriebenen Auswirkungen auf Bisslage und Zahnstellung ebenfalls geringer. Da sich natürlich auch Tragedauer und -häufigkeit negativ bemerkbar machen, können Protrusionsschienen, wenn sie denn wirksam sind, langfristig am ehesten als Therapiealternativen zu kurzzeitigem Überbrücken der CPAP-Therapie (wie auf Reisen) empfohlen werden.

Chirurgische Therapie

Bei den chirurgischen Eingriffen lassen sich zwei Strategien feststellen:

• endopharyngeale Chirurgie („upper airway surgery“)
• skelettale Korrekturen des Gesichtsschädels

Zur endopharyngealen Chirurgie

Dieses Konzept zielt darauf ab, sogenannte Kollapsstellen im Pharynx zu lokalisieren und gezielt – „site-specific“ – zu behandeln, in der Regel durch Resektionen der Obstruktionen [Boudwyns et al., 1997; Chaban et al., 1998]. Das klingt zunächst gut, erweist sich in der Praxis aber als äußerst komplex. Folgende Vorgehensweisen existieren [Won et al., 2008]:

Endonasale Chirurgie (Nasenseptumkorrektur und mehr):

Alle chirurgischen Maßnahmen zur Verbesserung der Nasenatmung haben sich als nicht wirklich wirksam erwiesen für die Beeinflussung auch nur leichter Schlafapnoe, da sich die eigentliche Obstruktion im Pharynx befindet.

Eine verbesserte Nasenatmung kann aber zu einer besseren Akzeptanz der nasalen CPAPBeatmung beitragen.

Adenotonsillektomie:

Die Adenotonsillektomie – die operative Entfernung hyperplastischer Tonsillen oder Adenoide – ist bei Kindern mit Schlafapnoe Therapie erster Wahl, mehr als 95 Prozent der Kinder können so geheilt werden. Vor dem Hintergrund der Entwicklung einer adenoiden Fazies, die ihrerseits die Entstehung der Schlafapnoe begünstigt, ist dies von doppelter Bedeutung.

Auch bei Erwachsenen wird man bei Vorliegen tonsillärer Hyperplasien diese als mechanische Durchflussbehinderungen zunächst entfernen, die Beseitigung der Schlafapnoe ist bei Erwachsenen damit aber keineswegs gesichert. Dies hat in der Vergangenheit zur Weiterentwicklung geführt, zur

Uvulo-Palato-Pharyngoplastik (UPPP):

Bei der UPPP, mit oder ohne Tonsillektomie, wird noch zusätzliches Weichgewebe auf Höhe des Velopharynx beziehungsweise der seitlichen Pharynxwand und des Velumhinterrands entfernt. Doch auch dann liegt die Erfolgsquote nach wie vor bei 40 bis 50 Prozent und dies auch nur bei leichter Schlafapnoe, wobei die initiale Wirksamkeit langfristig wieder abnimmt. Komplikationen und Gefahren sind velopharyngeale Insuffizienz, Dysphagie, Rachentrockenheit und nasopharyngeale Stenosen (Abbildung 5).

Die Laser-assistierte Uvulo-Palatoplastik (LAUP) – ursprünglich gedacht für die Behandlung des Schnarchens – mit Vaporisation der Mukosa, der Uvula und einem vertikalen Einschnitt in die Muskelschlinge neben der Uvula – hat sich bei der Therapie der Schlafapnoe selbst bei leichten Formen nicht wirklich bewährt.

Genio-Glossus-Advancement (GA):

Durch Kinnosteotomie mit Vorverlagerung des Geniotuberkels mit der daran anhängenden suprahyoidalen Muskulatur wird der Zungengrund erweitert. Abhängig vom Schweregrad der Schlafapnoe liegt die Erfolgsquote in der Literatur bei 35 bis 60 Prozent.

Hyoid-Myotomie-Suspension (HMS):

Die HMS wird normalerweise im Zuge der sogenannten „Multi-Level-Chirurgie“ des Pharynx zur Beeinflussung des Zungengrunds angewandt.

Zungengrundreduktion mit Laser und Lingualplastik: Von den Erstbeschreibern dieser Methode wurde eine 77-prozentige Erfolgsrate berichtet, was in späteren Studien nicht wiederholt werden konnte.

Radiofrequenzablation (RF): Die Radiofrequenztherapie arbeitet gegenüber dem Laser oder elektro-chirurgischen Methoden mit Temperaturen um 60° bis 90° Celsius und wird daher im Hinblick auf Komplikationen übereinstimmend als sicherer beschrieben. Nachteil ist die Erfordernis von mehrfachen Behandlungen über mehrere Wochen, das Gewebe wird durch die RF „geschrumpft“. Indikationsbereiche sind die Nasenmuschel, der Zungengrund und der Gaumen, wobei die Nasenatmung verbessert wird. Im Zungengrundbereich ist die Radiofrequenztherapie jedoch ineffizient.

Erwähnt sei hier noch – im Gegensatz zu den bisherigen ablativen Techniken – ein anderer Therapieansatz mit sogenannten „Pillar-Implantaten“, bei dem das Gaumensegel durch Insertion von drei Gaumenimplantaten stabilisiert werden soll: Für Schlafapnoe ist dies nicht geeignet, gewisse nachweisbare Effekte bestehen eventuell beim Schnarchen.

Da die genannten Maßnahmen per se meist recht ineffizient sind, ist man zu einer Kombinationstherapie dieser Verfahren (Multi-Level-Chirurgie des Pharynx) übergegangen. Will man dem Anspruch einer Evidenzbasierten Medizin genügen [Cochrane Database, 2009], finden sich aber nur sehr wenige Studien, die den Selektionskriterien genügen, diese sind zudem extrem heterogen. Die gefundenen Studien führen zu dem Schluss, dass viele Verfahren bei Schlafapnoe wie beispielsweise die Laserassistierte Uvulo-Palato-Pharyngoplastik und die Radiofrequenztherapie keinerlei Effekte bezüglich Tagesmüdigkeit, Apnoeindex, Lebensqualität oder Schnarchen haben, dagegen aber ein hohes Maß von Nebeneffekten wie Schluckstörungen. Beim Schnarchen ohne schlafbezogene Atmungsstörungen ist die Datenlage auch nur geringfügig besser [Sundaram et al., 2009; Main et al., 2009; Franklin et al., 2009].

Dieser sogenannte „Site-specific-Ansatz“ ist insofern problematisch, als sich nach Beseitigung einer lokalisierten Obstruktionsebene der Ort des pharyngealen Kollapses verlagert. Hauptproblem bei all diesen operativen Maßnahmen ist neben einer nachlassenden Wirkung im Laufe der Zeit in erster Linie, dass es keine verlässliche Indikationsstellung beziehungsweise gesicherte Prädiktoren gibt, die einen zuverlässigen Erfolg der jeweiligen Maßnahmen für den individuellen Patienten prognostizieren lassen.

Auch die Multi-level-Chirurgie mit Einbeziehung verschiedener Ebenen vom Velo- bis zum Hypopharynx und unterschiedlicher Techniken (Zungengrundresektionen, Zungenbeinaufhängungen, elektro-/radiofrequenzchirurgische Gewebsschrumpfung, „Genioglossal Advancement“ mit Kinnosteotomie) ergab nur eine mäßige Verbesserung der Erfolgsquote, eine zuverlässige Therapiesicherheit beziehungsweise Prognose des Therapieerfolgs ist gleichfalls nicht möglich.

Zu skelettalen Korrekturen des Gesichtsschädels:

Die zweite chirurgische Therapiestrategie basiert auf einem funktionsorientierten, indikationsspezifischen Therapieansatz unter Berücksichtigung der eingangs erörterten funktionellen Bedeutung des skelettalen Viszerokraniums für die Offenhaltung der oberen Atemwege [Hochban, 1995, 2000; Powell et al., 1990].

Chirurgische Methoden zur Korrektur der Kiefer sind seit Langem als operative Standardverfahren in der Dysgnathiechirurgie etabliert. Infolge der Bedeutung skelettaler kraniofazialer Strukturen für die Stabilität beziehungsweise Kollapsibilität der oberen Atemwege lag es nahe, durch entsprechende Korrekturen des Gesichtsskeletts auf die oberen Atemwege Einfluss zu nehmen.

Das eigene Behandlungskonzept gemäß dem 1990 begründeten „Marburger Protokoll“ besteht in der chirurgischen Behandlung von Patienten mit SBAS primär durch die simultane operative Vorverlagerung von Ober- und Unterkiefer, sogenanntes „Maxillomandibuläres Advancement“ (MMA). Die Vorverlagerung des Unterkiefers erfolgt in der Regel durch beidseitige retromolare sagittale Osteotomie, die Vorverlagerung des Oberkiefers durch Osteotomie auf Le-Fort-I-Ebene (Abbildung 6).

Unterstützt werden kann der Effekt der Vorverlagerung durch eine zusätzliche Kinnosteotomie, die aber unter funktionellen Aspekten selten (rund fünf Prozent) notwendig ist und daher – soweit erforderlich – eher sekundär erfolgen sollte. Dies gilt auch für ergänzende pharyngeale Weichteilresektionen wie beispielsweise die Uvulo-Palato-Pharyngoplastik.

Gleichzeitige Korrekturen der Nasenscheidewand zur Verbesserung der Nasenatmung bieten sich im Zuge der Le-Fort-I-Osteotomie gegebenenfalls unmittelbar mit an. Die Oberkieferosteotomie selbst führt bereits durch die Beeinflussung der Nasenklappenfunktion zu einer Verbesserung der Nasenatmung. Die am Kiefer ansetzenden Muskeln, Sehnen und Bänder der oberen Atemwege bleiben fixiert und werden mit vorverlagert, so dass die beteiligten Muskeln (Pharynx- und Gaumenmuskulatur, suprahyoidale Muskulatur, Zungenmuskulatur) gestrafft werden, was zu einer funktionellen Beeinflussung mit Erweiterung und Stabilisierung der oberen Atemwege führt. Das Ausmaß der Ober- und Unterkiefervorverlagerung sollte dabei in einer Größenordnung von etwa 10 mm liegen, um einen zuverlässigen und langfristigen Erfolg zu gewährleisten (Abbildung 7).

Indikation zur Ober- und Unterkieferosteotomie

Die Selektion der Patienten für die chirurgische Behandlung durch MMA erfolgt nach den eingangs skizzierten kraniofazialen Befunden. Patienten mit Adipositasinduzierter Schlafapnoe sind eher nicht geeignet, wogegen Patienten ohne Übergewicht mit einem retrognathem Gesichtstyp (mandibuläre und/oder maxilläre Retrognathie, beispielsweise mit einem Winkel S-N-B < 77° als Maß für die sagittale Relation des Unterkiefers) oder aber mit einem vertikalen, dolichofazialen Gesichtstyp mit entsprechendem Steilstand des Unterkieferplanums in Relation zur Schädelbasis (wie ML-NSL > 34°) gut geeignete Kandidaten sind. Bei Patienten mit diesen kraniofazialen Charakteristika besteht typischerweise eine pharyngeale Obstruktion vorzugsweise im Zungengrundbereich mit einem PAS unter 10 mm (Abbildung 7) [Hochban, 1994, 1995; Riley et al., 1993].

Beim eugnathen Gebiss wird die bestehende Bisssituation erhalten, bei dysgnathen Bissverhältnissen kann und sollte in der Regel eine gleichzeitige Korrektur der Bisslage mit angestrebt werden. Da eine Vorverlagerung des maxillomandibulären Komplexes in einer Größenordnung von etwa 10 mm speziell im Bereich des Pogonions notwendig ist, um einen ausreichenden Effekt zu erzielen, bedeutet dies bei Dysgnathien, dass eine alleinige Unterkieferosteotomie nur bei extremer Fehlbisslage bei einer sagittalen Diskrepanz über 10 mm sinnvoll ist. Bei üblicher Distalbisslage in einer Dimension einer Prämolarenbreite muss zur suffizienten Therapie der obstruktiven Schlafapnoe zusätzlich eine Oberkiefervorverlagerung vorgenommen werden. In der Regel ergibt sich durch die „Normalisierung“ der skelettalen Verhältnisse eine Harmonisierung des Gesichts und somit eine Verbesserung des äußeren Erscheinungsbildes [Conradt et al., 1997; Prinsell, 2002; Bettega et al., 2000; Riley et al., 1993].

Kontraindikation

Nicht angezeigt ist die chirurgische Behandlung durch MMA beispielsweise bei gleichzeitigem Vorliegen einer Adipositas per magna, bei einem zentralen Schlafapnoesyndrom, bei einem Hypoventilationssyndrom oder auch bei gemischt obstruktivzentraler SBAS mit vorwiegend zentralen Ereignissen. Durch die Fettgewebseinlagerung mit Erschlaffung der Weichgewebe ist die MMA bei adipösen Patienten unter Umständen weniger wirksam. Bei zentralen Ereignissen werden zwar eventuell die Obstruktionen beseitigt, die zentralen SBAS bleiben dagegen mit den gleichen pathophysiologischen Konsequenzen (Hypersomnie und mehr) bestehen. Keineswegs ist die chirurgische Therapie durch MMA eine „Ultima Ratio“ bei therapierefraktären Fällen, bei denen alle anderen Therapieverfahren versagt haben.

Sinnvoll ist zudem immer eine präoperative konservative Behandlung beispielsweise mit nCPAP oder mit einer Protrusionsschiene über zumindest einige Wochen, um einerseits zu überprüfen, inwieweit sich subjektive Symptome wie Tagesmüdigkeit und mehr bessern. Andererseits dient die konservative Vorbehandlung der präoperativen Normalisierung pathophysiologischer Folgen der Schlafapnoe (Hypertonie und andere), um das Operationsrisiko zu mildern.

Tracheotomie

Bei der Tracheotomie wird die pharyngeale Obstruktion, der Ort des Kollapses, durch „Kurzschluss“ der Trachea kurzerhand umgangen. Mit den bisher beschriebenen Methoden scheint die Tracheotomie heutzutage vermeidbar und nur noch bei Versagen der genannten Therapiemaßnahmen und lebensbedrohlichen Zuständen als Ultima Ratio indiziert.

Zusammenfassung

Die operative Therapie obstruktiver schlafbezogener Atmungsstörungen (obstruktive Schlafapnoe) durch Ober- und Unterkiefer-Osteotomien (maxillomandibuläres Advancement) ist sehr effektiv, in hohem Maße erfolgreich und führt kausal zu einer Beseitigung der Schlafapnoe. Voraussetzung ist die richtige Patientenselektion nach kephalometrischen Kriterien (maxillomandibuläre Retrognathie / dolichofazialer Gesichtstyp) und auch nach polysomnografischen Kriterien. Der langfristige Verlauf ist stabil. MMA ist der konservativen nCPAP-Therapie in allen Parametern im Schlaf und bei Tage (Vigilanz und mehr) gleichwertig bei verbesserter Lebensqualität, angesichts des langfristigen Erfolgs deutlich kostengünstiger und derzeit die einzige Möglichkeit der dauerhaften Heilung der Schlafapnoe.

Prof. Dr. Dr. Walter Hochban
Praxis Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie
Plastische Operationen
Schützenstr. 84
78315 Radolfzell/Bodensee
hochban@t-online.de



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