zm-online
16.11.06 / 12:00
Heft 22/2006 Zahnmedizin
Fortbildungsteil 2/2006

Zahnärztliche Gesprächsführung von der Anamnese bis zur Aufklärung




Das Gespräch des Zahnarztes mit seinem Patienten ist ein komplexes Geschehen, das zum einen mehrere Aufgaben erfüllt, und zum anderen auf verschiedenen Ebenen abläuft: Neben der verbalen ist auch die nonverbale Kommunikationsebene zu berücksichtigen. Die Aufgaben des zahnärztlichen Gespräches reichen von der Durchführung der Anamnese über die Mitteilung von allgemeinen und spezifischen Informationen bis hin zur Aufklärung hinsichtlich konkret anstehender Eingriffe und Behandlungsprozeduren, in einzelnen Fällen auch die Mitteilung schwerwiegender Diagnosen, beispielsweise die eines Tumors.

Ein in Untersuchungen gut belegtes Ergebnis ist, dass Behandler mit sicherem Auftreten, die Informationen klar vermittelten und dies mit einem guten emotionalen Einfühlungsvermögen verbinden, auch die besseren Behandlungserfolge erzielen.

Eine gelungene zahnärztliche Gesprächsführung ist insbesondere bei der Führung von Patienten mit starken Ängsten sowie bei Patienten mit komplexen Beschwerdebildern, wie Craniomandibulärer Dysfunktion, Somatoformer Schmerzstörung oder komorbiden psychischen Erkrankung (unter anderem Depressionen), besonders hilfreich. Je nach Untersuchung haben immerhin 10 bis über 15 Prozent der Patienten starke Ängste vor der Zahnbehandlung im Sinne einer phobischen Störung.

Grundprinzipien der Gesprächsführung

Das zahnärztliche Gespräch ist ein zentrales Element in der Begegnung von Zahnarzt und Patient. Es trägt wesentlich zur Art der Beziehung zwischen beiden bei, indem gegenseitiges Verständnis entstehen und Vertrauen gebildet werden kann. Während der Patient Verantwortung für sich und seine Erkrankung beziehungsweise seinen Genesungsprozess übernehmen soll und dies in seiner aktiven Mitarbeit zeigen kann, trägt der Zahnarzt die Verantwortung für die Behandlung durch eine sorgfältige Diagnostik und Therapie. Das zahnärztliche Gespräch ist sowohl Bestandteil der Diagnostik (Anamnese) als auch der Therapie (Informationsvermittlung). Der Zahnarzt zeigt seine Verantwortung durch die aktive Gestaltung des Gespräches in jeder Phase.

Die Art des Gespräches

Im Anamnesegespräch gelingt dies über den Informationsgewinn des Zahnarztes, der sein Handeln dann an den gewonnenen Informationen ausrichten kann. Wichtig sind unter anderem das Erfassen negativer Vorerfahrungen bei zahnärztlichen Eingriffen, einer erhöhten Ängstlichkeit, der Erwartungen an die Behandlung, der Neigung auf Belastungen vermehrt mit körperlichen Beschwerden zu reagieren („psychosomatische Vorgeschichte“) bis hin zum Erfassen des Vorliegens einer psychischen Komorbidität. Diese und weitere wichtige Informationen helfen, die späteren Gespräche zu strukturieren und so auch zu verkürzen, da rascher auf die zentralen Fragen des Patienten eingegangen werden kann. Im Aufklärungsgespräch kann dann die Weitergabe von Informationen an den Patienten und das Beantworten seiner Fragen überzogene negative Behandlungserwartungen relativieren und Ängste reduzieren helfen.

Allgemeine Grundprinzipien

Unabhängig von der Zielsetzung des Gespräches (Anamnese, Beratung, Aufklärung) gelten allgemeine Grundprinzipien, deren Beachtung beiden Gesprächspartnern Sicherheit geben. Schon die Sicherheit, die durch ein Begrüßungsritual und freundliches Nachfragen gewonnen wird, senkt für den Patienten die Hemm- Schwelle Fragen zu stellen. Der Gesprächsrahmen wird unter anderem durch das Festlegen der Gesprächsdauer gestaltet. Teilt der Zahnarzt mit, dass man sich, bevor man mit der „eigentlichen“ Behandlung beginnt, noch etwas Zeit für eine Rückmeldung zum aktuellen Befinden, den Beschwerden und Besonderheiten seit der letzten Behandlung nimmt, kann sich der Patient darauf einstellen. In diesem Fall wird er sich eher nicht auf ein längeres Gespräch einstellen und dennoch das Gefühl haben, ernstgenommen zu werden und dass sich der Zahnarzt für ihn interessiert. Gegebenenfalls wird ein gesonderter Termin mit dem Patienten vereinbart, um wichtige Fragen, etwa bei der Planung einer umfangreichen Behandlung, mit mehr Ruhe besprechen zu können. Dies sollte ohnehin am Anfang jeder umfangreicheren Behandlung erfolgen, da dies erfahrungsgemäß im Behandlungsverlauf viel Zeit spart und Missverständnissen vorbeugt.

Zunächst sollte der Patient den Inhalt des Gespräches bestimmen und der Zahnarzt sich darauf einstellen, in der Regel spart dies Zeit, da auf die zentralen Fragen des Patienten direkter eingegangen werden kann. Durch klärende und verständnisvolle Fragen gibt der Zahnarzt Anregungen und hält das Gespräch in Gang. Hält er die Reihenfolge Verstehen – Klären – Beraten ein, läuft er weniger Gefahr, vorschnell Schlüsse zu ziehen und Ratschläge zu geben, die auf Missverständnissen und Fehlinterpretationen beruhen und am Bedürfnis des Patienten vorbeigehen. Der Patient fühlt sich ansonsten schnell unverstanden. Gefühle (Angst vor dem Eingriff, Angst vor Schmerzen) können in Sprache übersetzt und der Patient so auch auf der emotionalen Ebene erreicht werden.

Eine vorsichtige Distanz ist einzuhalten, um die Aussagen und Botschaften des Patienten einer Realitätsprüfung unterziehen zu können und die „Übersicht“ zu behalten. Danach kann der Arzt seinerseits Information geben und den Patienten aufklären, sofern dies gewünscht und erforderlich ist. Direkte Vorschläge oder Verbote sollten eher selten erteilt werden, da dies die Asymmetrie der Kommunikation betont und nicht selten gegenläufige Reaktionen auslöst. Wird der Patient auf diese Weise gut verstanden, kann dies durch das Vermeiden „aneinander vorbeizureden“ nicht nur Zeit sparen, sondern auch den Behandlungserfolg sichern helfen.

Offene Fragen (Können Sie Ihre Beschwerden schildern? Was wissen Sie schon über Implantate?) geben dem Patienten mehr Möglichkeiten sein Anliegen deutlich zu machen als geschlossene Fragen (Haben Sie Kopfschmerzen?). Eingrenzende geschlossene Fragen im Sinne dichotomer Fragen (Haben Sie nun geraucht oder nicht?) und Katalogfragen (Welche der folgenden Beschwerden haben Sie?) eignen sich am ehesten zum Abschluss der Anamnese, um bestimmte Sachverhalte genauer zu klären und zusätzliche Informationen in kurzer Zeit zu gewinnen. Suggestive Fragen (Sie haben doch sicherlich nicht geraucht?) sind ebenso wie Alternativ-Fragen (Wollen Sie nun geholfen bekommen oder nicht?) zu vermeiden. Solche Fragen schränken die Antwortfreiheit des Patienten ein und verleiten zum Antworten im Sinne des vom Zahnarzt signalisierten Inhaltes. Sie stehen den wichtigen Grundprinzipien der Gesprächsführung – Offenheit und Aufmerksamkeit – entgegen.

Sich auf den Patienten einstellen heißt, ihm möglichst die ungeteilte Aufmerksamkeit zu schenken. Neben der Kontaktaufnahme (verbal und nonverbal: Mimik, Gestik, Sitzhaltung) gilt es vor allem, eine vertrauensvolle Beziehung aufzubauen. Kontinuierlich werden Informationen gewonnen und auf vielen Ebenen verarbeitet. Eine Orientierung zu den verschiedenen Ebenen des Gespräches gibt das sogenannte Kommunikationsquadrat nach Friedrich Schulz von Thun.

Die verschiedenen Ebenen des Gespräches

Die Sachebene und Beziehungsebene des Gespräches sind nie unabhängig voneinander. Die Anteile der nonverbalen Kommunikation (Gestik, Mimik, Körperhaltung) spielen insbesondere beim „Appell“, der „Selbstauskunft“ und der „Beziehungsebene“ eine wichtige Rolle.

Ein Gespräch kann asymmetrisch/hierarchisch oder symmetrisch/gleichberechtigt angelegt sein. Symmetrisch ist es dann, wenn die sozialen, funktionalen und institutionellen Rollen, welche die Gesprächspartner einnehmen, auf Gleichheit beruhen. Asymmetrisch heißt, es gibt zumindest einen, der dominiert, und einen, der sich unterordnet. Somit ist das Zahnarzt-Patienten- Gespräch eher ein hierarchisch geordnetes Gespräch. Diese Rahmenbedingung basiert auf den wechselseitigen Erwartungen und legt, noch bevor überhaupt beide Gesprächspartner direkt in Kontakt treten, Verantwortlichkeiten fest. Im Verlauf des Gespräches sollte dem entgegen eine mehr symmetrische Gesprächssituation angestrebt werden, um den Patienten sukzessive in die Verantwortung einzubinden. Dies gelingt, indem Fragen gestellt und Informationen gegeben werden und auf die Einstellung und Meinung des Patienten eingegangen wird.

Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, ist es in jeder Phase des Gespräches sinnvoll aktiv zuzuhören. Aktives Zuhören bietet Gelegenheit, Vertrauen zu schaffen und signalisiert dem Patienten Interesse. Dies wird durch eine zugewandte Körperhaltung und das Abstellen von Störquellen (Telefon) sowie die Art zu fragen (offene Fragen) signalisiert.

Diese zunächst einfach anmutenden Grundprinzipien sind in „unkomplizierten“ Gesprächskontakten zwischen (selbst-)sicheren Patienten und (selbst-)sicheren Zahnärzten vergleichsweise gut umzusetzen. Die Gesprächssituationen und Anforderungen können aber auch deutlich schwieriger sein. Insbesondere Patienten mit bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen, zum Beispiel ängstliche oder nicht selbstsichere Patienten sowie Patienten mit bestimmten Diagnosen, wie einer Somatisierungsstörung, einer somatoformen Schmerzstörung oder auch einer Craniomandibulären Dysfunktion, können eine größere Herausforderung darstellen. Die vom Patienten vorgetragen Symptome und Beschwerden sind von einem erhöhten Stresserleben und einer Beschwerdeverstärkung jenseits der von zahnärztlicher Seite erkennbaren Organpathologie oder Dysfunktion von Kiefergelenk und Muskulatur beeinflusst. Insbesondere bei diesen Patienten sind die Grundprinzipien der Gesprächsführung besonders zu beachten, da es schneller zu Missverständnissen, Verwicklungen und gegenseitigen Enttäuschungen kommt. Nicht selten „provozieren“ gerade diese Patienten „Fehler“ in der Gesprächsführung.

„Fehler“ in der Gesprächsführung

„Fehler“ in der Gesprächsführung verhindern ein ausreichendes Verstehen seitens des Patienten, der sich selbst ebenfalls missverstanden fühlt. So können das Vorwissen und die Aufnahmefähigkeit des Patienten, die beispielsweise durch Ängstlichkeit und innere Anspannung reduziert sein können, deutlich überschätzt werden. Monologisieren und dogmatisches Vertreten eigener Erfahrungen oder Lehrmeinungen (Dogmatisieren) führen ebenso wie das Benutzen von Fachsprache und Abkürzungen zu einer größeren Distanz zwischen den Gesprächspartnern, zur Einschüchterung und in der Folge zu Missverständnissen. Sie können Zeichen einer aggressiven Gegenreaktion des Zahnarztes auf wahrgenommenes aggressives Verhalten seitens des Patienten sein. Auch eine übermäßige Identifikation mit dem Patienten kann bei ihm bestehende Ängste weiter verstärken, anstelle diese durch Aufklären und Beruhigen zu reduzieren.

Der „schwierige“ Patient im Gespräch

Wie schwierig eine gelungene Gesprächsführung in vielen Fällen sein kann, verdeutlich das Beispiel ängstlicher Patienten in der Praxis. Es beginnt schon mit der einfachen Frage, woran man einen ängstlichen Patienten erkennt. Immerhin klagen bis zu 75 Prozent der Patienten in der Zahnarztpraxis über leichte bis mittlere Ängste. Eine ausgeprägte Zahnbehandlungsphobie haben nach einer aktuellen deutschen Untersuchungen aus 2006 10 Prozent, in einer aktuellen australischen Studie sogar 16 Prozent der Befragten. In der australischen Untersuchung wurden mehr als 7 000 per Zufall ausgewählte Personen telefonisch befragt. Demnach berichteten mehr Frauen als Männer über starke Ängste. Der Häufigkeitsgipfel lag zwischen dem zwischen 40. und 64. Lebensjahr. Generell ist zu beachten und somit auch in der Anamnese zu erfragen, dass häufigere Vorbehandlungen und ein schlechter Zahnstatus mit einem höheren Angstniveau assoziiert sind und negative Vorerfahrungen ganz besonders die aktuelle Behandlungserwartung des Patienten prägen.

Diejenigen Patienten, die ihre Angst und Unsicherheit ansprechen oder durch Anspannung, vermehrtes Schwitzen und eine verkrampfte Körperhaltung zeigen, sind dabei noch vergleichsweise einfach im Gespräch zu führen. Dem Zahnarzt fällt es leichter, sich empathisch auf den Patienten einzustellen, insbesondere, wenn verbale Informationen („Ich hatte so eine Angst vor dem Termin heute“) und nonverbale (angespannte Körperhaltung, feuchte Hände bei der Begrüßung) übereinstimmen und ein gut erkennbares Muster „ängstlicher Patient“ bieten. Dies kann bei einer Reihe von Patienten aber auch nahezu vollständig fehlen, der ängstliche Patient kann als aggressiver, fordernder oder arroganter Patient im Gespräch imponieren. Er kann sich mit vielen Informationen versorgt haben, um sich zu versichern, Kontrolle zu gewinnen, oder aus Angst vor weiterer Verunsicherung gerade jede Information vermeiden. Die Gesprächssituation wird so oder so durch die innere, nach außen nicht immer sichtbare Anspannung des Patienten geprägt und kann sich auf den Behandler übertragen. Die Anspannung wird eventuell auf Fehlverhalten und ungünstige äußere Umstände geschoben, weniger auf die eigene Angst vor der Behandlung (Schmerzen), bestimmte Prozeduren (Injektionen) oder sonstige Gefahren (Angst vor Infektion und mehr). Der Zahnarzt regiert dann emotional auf die Signale der Aggression, Arroganz oder Ablehnung, nicht auf die Angst des Patienten, was in eine immer stärkere Verwicklung und Eskalation führen kann. Ein ängstlicher Patient hat oft Schwierigkeiten, die vom Zahnarzt gegebenen Informationen aufzunehmen, er fragt dann entweder besonders viel oder ganz wenig nach. Fragt der Patient nicht nach, vermittelt er dem Zahnarzt eher, dass er alles verstanden hat und signalisiert möglicherweise Einverständnis, was in der weiteren Behandlung zu Missverständnissen und Ärger führen kann. Fragt der ängstliche Patient besonders viel nach, signalisiert er deutlicher seine Unsicherheit. Der Zahnarzt kann die Fragen dann besser einordnen, aber doch auch früher oder später die Geduld verlieren. Dahinter steckt, dass der ängstliche Patient mit dem Fragen versucht, Kontrolle zu bekommen oder auch die folgende Behandlung hinauszögern möchte. Mitunter wirken die Fragen des ängstlichen Patienten aber auch aggressiv, drängend oder sogar fordernd. Der Zahnarzt bezieht dieses Verhalten auf sich, fühlt sich misstrauisch kontrolliert, ungerecht behandelt, abgelehnt. Dies löst in der Regel Distanzierung und Ärger aus, das Behandlungsbündnis ist gefährdet.

Ursache eines solchen Patientenverhaltens können eine generelle Ängstlichkeit oder auch negative frühere Zahnhandlungen sein. Das Gefühl, ausgeliefert und hilflos zu sein, kann aber auch aus früheren Beziehungserfahrungen mit Eltern, Geschwistern und anderen in der Kindheit resultieren. Diese frühen Erfahrungen führen zu einer Unsicherheit im Kontakt mit anderen und einem entsprechend erschwerten Beziehungsverhalten. Man spricht hier auch von unsicherer Bindung, die in zwei Hauptgruppen, unsicher-vermeidende und unsicherambivalent Bindung, unterteilt werden kann.

Bindungstypologie und Übertragungsprozesse

Viele Studien belegen, dass zwischen den Erfahrungen eines Menschen mit seinen Eltern und seiner späteren Fähigkeit, emotionale Beziehungen einzugehen, ein enger kausaler Zusammenhang besteht. Störungen dieser Fähigkeit beruhen auf der Art und Weise, wie sich die Eltern gegenüber dem Säugling verhalten haben. Das Bindungssystem ist besonders in Stresssituationen aktiviert. Grundsätzlich unterscheidet man eine sichere Bindung von mehreren Formen unsicherer Bindung. Ein sicher gebundener Mensch kann auch Situationen, die seine Autonomie einschränken, gut aushalten. Ein ausreichendes Selbstwertempfinden und eine positive Selbstsicht bleiben erhalten, die zugleich positive Sicht von anderen ermöglicht das Annehmen von Hilfe. Die Arzt-Patient-Beziehung ist offen und kooperativ, „unkompliziert“. Die Patienten können angebotene Hilfe annehmen, stellen Fragen und arbeiten aktiv in der Behandlung mit.

Ein unsicheres Bindungsverhalten entwickelt sich dann, wenn eine sichere Basis in der frühen Entwicklung nicht gegeben war. Patienten mit einer unsicher-vermeidenden (abweisenden) Bindung haben ein starkes Bedürfnis nach Abgrenzung als Schutz vor Zurückweisung und Enttäuschung. Hier steht zunächst nicht die Angst vor Schmerzen oder bestimmten Eingriffen im Vordergrund. Zur Bagatellisierung und Verleugnung von Beschwerden, häufig sind es Schmerzen, kommt es aus dem Erleben, nur auf sich selbst vertrauen zu können und von anderen enttäuscht zu werden. Der Besuch beim Zahnarzt wird aufgeschoben, vermieden, die Ausgangssituation für die zahnärztliche Behandlung ist ungünstig.

Unsicher-ambivalente (verwickelte) Patienten sind dem entgegen durch eine überfürsorgliche, ihre Neugierde als Kind einschränkende und zugleich wenig einfühlsame, emotional verlässliche Bezugsperson geprägt. Die Wünsche der Bezugspersonen stehen im Vordergrund und verhindern die Wahrnehmung der kindlichen Bedürfnisse. Es entwickelt sich ein eher negatives Selbstbild mit der Neigung, Schutz und Sicherheit bei anderen zu suchen. Ein ängstliches und Hilfe suchendes Verhalten erfolgt beim Auftreten körperlicher Beschwerden, und ärztliche oder auch zahnärztliche Hilfe wird schnell aufgesucht.

Gerade für Patienten mit unsicherer Bindung gelten die Grundprinzipen der zahnärztlichen Gesprächsführung ganz besonders: aktives Zuhören, Klarheit, Verbindlichkeit, Transparenz, Einbindung des Patienten in die Verantwortung sowie das Treffen möglichst gemeinsamer Absprachen. Nur so können eine aggressive Gesprächsatmosphäre und gegenseitige Enttäuschungen vermieden werden.

Zusammenfassung

Eine gelungene zahnärztliche Gesprächsführung erleichtert die Behandlung bei allen Patienten, insbesondere aber bei „Problempatienten“ kann sie helfen, Verwicklungen zwischen Zahnarzt und Patienten zu vermeiden und den Behandlungserfolg zu sichern. Zahnärzte mit guter Kommunikationskompetenz werden insgesamt als kompetenter eingeschätzt. Letztlich trägt so eine gelungene zahnärztliche Gesprächsführung zur höheren Behandlungszufriedenheit beim Patienten und höheren Arbeitszufriedenheit beim Zahnarzt bei.

Priv.-Doz. Dr. med. Ralf Nickel
Facharzt für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie, Spezielle Schmerztherapie
(Direktor der Klinik für Psychosomatische Medizin
und Psychotherapie HSK Dr. Horst
Schmidt)
Klinik Wiesbaden am Standort Schlangenbad
Rheingauer Str. 35
65388 Schlangenbad
ralf.nickel@hsk-wiesbaden.de

Priv. Doz. Dr. med. Ralf Nickel

geboren 1963, Studium von 1985 bis 1991 in Mainz07/1992 Promotion im Fach Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 11/97 Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 11/99 Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie, 06/2003 Habilitation im Fach Psychosomatische Medizinund Psychotherapie, 01/1992 bis 02/2002 Assistenzarzt in verschiedenen Kliniken und Fachbereichen (Innere, Orthopädie, Psychiatrie), 03/2002 bis 06/2005 Oberarzt der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, UniversitätsklinikumMainz, seit 07/2005 Direktor der Klinik für Psychosomatische Me-dizin und Psychotherapie der Dr. Horst Schmidt Kliniken Wiesbaden am Standort in Schlangenbad

 



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