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01.02.12 / 12:00
Heft 03/2012 Titel
Parodontitistherapie

Zahnerhalt als Königsweg

Aufgrund von knappen Ressourcen in der gesetzlichen Krankenversicherung steht die Zahnärzteschaft mehr denn je vor der Herausforderung, unter Berücksichtigung fachlicher und ethischer Gesichtspunkte dennoch die beste medizinische Versorgung zu ermöglichen. Mit Blick auf die Therapie parodontal geschädigter Zähne bedeutet das Zahnmedizin im Spannungsfeld von Wirtschaftlichkeit und individueller Lebensqualität.




Jürgen Fedderwitz

Patienten haben heutzutage hohe bis hehre Ansprüche an Medizin und Zahnmedizin. Einige schießen über das primäre Ziel des Heilens hinaus, etwa wenn es – vollmundigen Werbeversprechen folgend – um die Umsetzung spezifisch-ästhetischer Wünsche geht. Das Bedürfnis nach einer harmonischen Ästhetik, einem schmerzfreien Zustand und Funktionsfähigkeit ist legitim und nachvollziehbar. Schwieriger fällt oftmals die Entscheidung, welcher Therapieweg im Einzelfall zum Ziel führt.

Staatlich getragene Gesundheitsgüter sind stets knapp. Aus gesundheitsökonomischer Perspektive gilt es deshalb, finanzielle Ressourcen und medizinische Möglichkeiten in Einklang zu bringen, gleichzeitig noch Qualität zu erzeugen und nach dem Gebot der Gerechtigkeit zu handeln. In der Gesundheitsökonomie spricht man an dieser Stelle vom „Magischen Viereck“ (Abbildung S. 33). Mit Blick auf eine individuelle Therapie ist es Aufgabe des Zahnarztes, den Nutzen einer Intervention mit den knappen Ressourcen in Beziehung zu setzen. Kurz: eine Kosten-Nutzen-Relation zu erstellen.

Dabei ist die Perspektive entscheidend für das Ergebnis: Je nach Betrachtungsweise wird eine gesundheitsökonomische Analyse zu völlig unterschiedlichen Resultaten führen. Was für den Patienten von Vorteil ist (etwa eine niedrige Eigenbeteiligung), ist für den Kostenträger alles andere als erstrebenswert (Leistungspflicht). Und wiederum anders gelagert sind die Interessen des Zahnarztes (etwa eine adäquate Vergütung). Das gilt selbstverständlich auch für die Parodontitis-Therapie und die Frage nach Erhalt oder Extraktion parodontal geschädigter Zähne.

Ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich

De jure hat der Gesetzgeber im SGB  V § 12 für alle Leistungsbereiche der GKV, also auch für die vertragszahnärztliche Versorgung, das Wirtschaftlichkeitsgebot festgeschrieben. Die Leistungen müssen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein“. Und: „Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“ Andererseits wird in § 2, Abs. 1, Satz 3 festgehalten, dass „Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen sollen“.

In der Praxis befindet sich der Zahnarzt in seiner Schlüsselposition bei der Disponierung von Finanzmitteln also in einem Zwiespalt: Gegenüber dem Patienten hat er die Verpflichtung, alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zu treffen, die nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft zur Heilung oder Linderung einer Erkrankung erforderlich sind. Gleichzeitig sollen dabei zulasten der GKV die geringstmöglichen Kosten entstehen. Was ist also zu tun?

Für den Zahnarzt bedeutet wirtschaftliches Behandeln zwischen medizinisch gleichwertigen Leistungen die insgesamt kostengünstigere zu wählen. Er meistert damit nicht nur den Spagat zwischen fachlichem Anspruch und gesundheitspolitischer Limitation, sondern tariert – quasi in einem zweiten magischen Viereck – zwischen
• moderner Zahnmedizin,
• fachlichem Anspruch und fachlichem Können,
• dem sorgsamen Umgang mit solidarisch finanzierten Mitteln und
• der Berücksichtigung der individuellen Ausgangssituation des Patienten einschließlich ethischer Gesichtspunkte und der Frage nach Rentabilität.

Gerade bei der Parodontitistherapie hat der Faktor Lebensqualität (LQ) eine besondere Relevanz. Diese wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) 1993 so definiert: „Lebensqualität ist die subjektive Wahrnehmung einer Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den Wertesystemen, in denen sie lebt und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Standards und Anliegen.“

Eine für Zahnmediziner griffigere Definition bietet der klinische Ökonomiker Franz Porzselt (Ulm). Aus seiner Sicht ist „Lebensqualität die Differenz zwischen dem Soll- und dem Istwert, wobei der Sollwert die Ansprüche des Menschen ausdrückt und der Istwert die Realität. Ist die Differenz sehr groß, ist die Lebensqualität schlecht, ist die Differenz gering, ist die Lebensqualität gut.“ Wenn also die individuell divers geprägten Ansprüche der Menschen ein Kriterium bei der Beurteilung von Lebensqualität sind, dann definiert sich diese mehr subjektiv denn objektiv.

Das gilt auch für die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Diese beleuchtet drei Dimensionen: die somatische, die psychische und die soziale – je nach individuellem Krankheitsbild mit Gewichtungen und Wechselwirkungen.

Zähne sind gefühlte Lebensqualität

Auch die Mundgesundheit ist Gegenstand der LQ-Forschung. Die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität (MLQ) beschreibt schließlich das subjektive Erleben der Mundgesundheit durch den Patienten.

Wesentliche Parameter sind
• Funktionseinschränkungen des Kausystems,
• orofaziale Schmerzen,
• die dentofaziale Ästhetik und
• der psychosoziale Einfluss der Mundgesundheit
als komplementäre Information zu klinischen Indikatoren, etwa Indizes für Karies und Parodontopathien.

Die positive Wirkung von Zähnen und Zahnersatz konnte bereits mit der DMS III von 1997 bewiesen werden (Abbildung Seite 34). In der Studie ist beiden Kohorten die hohe psychologische Verknüpfung von Lebensqualität und Kausystem gemein. Das Wohlbefinden rangiert direkt nach der Primärfunktion des „Kauens und Beißens“ auf Platz zwei. Mit höherem Lebensalter rückt diese positive Wirkung dann noch stärker ins Bewusstsein der Studienteilnehmer.

Erlebte Krankheit – Kein stilles Leiden

Um MLQ zu messen, hat sich in der Wissenschaft ein spezifischer Fragebogen als anerkannter empirischer Königsweg etabliert – das ORAL HEALTH IMPACT PROFILE (OHIP) [Slade/ Spencer, 1994]. Daraus wurden Kurzversionen erarbeitet, die methodisch vergleichbar aufgebaut sind. Hierzulande gilt der OHIP – G  14 als Standard (Abbildung Seite 35). Zahlreiche Arbeitsgruppen nutzen das OHIP. Mariko Naito et al. (Japan) haben im Jahr 2006 für ein systematisches Review 1 726 Artikel aus den Jahren von 1973 bis 2004 identifiziert.

Aus dem Jahr 2010 stammt eine Studie von Bernabe´ und Marcenes (England) an 3 122 Erwachsenen. Die britischen Forscher kommen zu dem Ergebnis: „Parodontalerkrankungen beeinflussen Lebensqualität. Und zwar unabhängig von sozio-demografischen Faktoren oder den anderen klinischen Gegebenheiten im Mund, also Anzahl der Zähne, Art des Zahnersatzes, Karies et cetera.“ Ergo: Jeder an einer Parodontitis erkrankte Mensch hat eine in unterschiedlichem Maße herabgesetzte Lebensqualität. Somit ist die Erkrankung in Wirklichkeit gar nicht, wie so häufig postuliert, ein „stilles Leiden“.

Vor diesem Hintergrund erstaunt die vergleichsweise geringe Zahl an über die GKV abgerechneten PAR-Behandlungen (Abbildung Seite 36). Konkret sind es nur 3,2 Prozent der für zahnärztliche Maßnahmen verwendeten Gelder.

Sein oder nicht sein – ist hier nicht die Frage

Wissenschaftlicher Neugier entspringt die Frage: Braucht der Mensch eigentlich Zähne? Müssen Zähne sein? Was die Bedeutung der Zähne für das ästhetische Erscheinungsbild angeht, ist dies laut Umfragen mit einem klaren Ja zu beantworten, wobei Frontzähne einen höheren Stellenwert besitzen als Seitenzähne. So ist der Erhalt von Zähnen im sichtbaren Bereich für Patienten noch bedeutsamer als im nicht sichtbaren Bereich [vergleiche Behr, 2003]. Dies gilt insbesondere für die westliche Welt, strebt hier ein Großteil der Menschen doch nach einem idealisierten Aussehen, das ein „schönes Lächeln“ mit einer symmetrischen, „orthodontischen“ Zahnstellung einschließt.

Auch aus logopädischer Sicht ist die „Anwesenheit“ von Zähnen für Sprache und Lautbildung essenziell. Zwei Drittel aller Konsonanten und Vokale der deutschen Sprache sind nur unter Nutzung von Lippen, Gaumen und Zähnen sprachkorrekt nutzbar. Zahnverlust beeinträchtigt die Funktionen von Ober- und Unterlippe und verändert die Funktionsräume der Zunge im Front- und im Seitenzahnbereich sowie die Erzeugung von Modulation und Resonanzen.

Und unbestritten gilt: Auch das Kiefergelenk braucht die Zähne mit ihrer Stützfunktion. Bei einem Zahnverlust verändern sich die Ernährungsgewohnheiten. Weiche, leicht zu kauende Nahrung dominiert. Mit zunehmendem Zahnverlust nimmt die Aufnahme von Ballaststoffen, Vitaminen und Mineralstoffen ab. Prothesenträger haben signifikant niedrigere Laborwerte für Vitamin A, C, B 6, Folsäure und Kalzium. Auch das hat Einfluss auf die Lebensqualität. Bei Zahnlosen sind Vitalität, Aktivität und Zufriedenheit mit dem Leben gegenüber Vollbezahnten offensichtlich signifikant reduziert. [Behr, 2003]

Die PAR-Therapie – eine individuelle Behandlung

Steht der behandelnde Zahnarzt im Praxisalltag vor der Entscheidung, einen (oder mehrere) parodontal geschädigte(n) Zahn (Zähne) zu erhalten oder zu extrahieren, gilt es eine Reihe von Aspekten zu berücksichtigen. Dazu zählen:
• die Therapiemöglichkeiten
• endogene/exogene Faktoren
• die Compliance des Patienten
• das Rezidiv-Risiko
• das Risiko für Zahnverlust
• die Bedeutung der UPT
• Parodontitis und Periimplantitis

Schließlich handelt es sich bei einer chronischen Parodontitis um eine multifaktorielle opportunistische Infektion [Socransky/Haffajee, 1992].

Belegt ist die genetische Komponente bei aggressiver Parodontitis. Demnach sind Patienten nicht gleichermaßen empfindlich für die Progression der Krankheit [Michalowicz et al., 2000; Haubek et al., 2008].

Wissenschaftlich anerkannt ist auch, dass eine suffiziente Therapie aus der aktiven Parodontaltherapie (APT) und notwendigerweise einer gleichwertigen individuell unterstützenden Therapie (UPT) besteht, um das Behandlungsergebnis stabil zu halten. Bedeutsam sind in diesem Feld unter anderem die Grundlagenarbeiten von Knowles et al. [1979] und Lindhe/Nyman [1984].

Der Faktor Mensch – Zünglein an der Waage

Hinzu kommt der Faktor Mensch: Die Compliance der Patienten ist neben anderen exogenen Faktoren, eine eminente Einflussgröße für eine verantwortbare Therapie. Unbefriedigend, aber wahr ist: Nur 50 Prozent der Patienten praktizieren nach drei Jahren noch die ihnen vermittelten instrumentellen Techniken [Johannson et al., 1981].

Und: Elf bis 45 Prozent der Patienten waren in der UPT-Phase non-compliant und fielen zum Teil in ihr prätherapeutisches Verhalten zurück. Daher sind unterschiedliche UPT-Intervalle sinnvoll [Novaes et al., 2001]. Dieses Wissen hat zur Entwicklung eines multifaktoriellen Beurteilungsmodells geführt, das relevante Risikofaktoren berücksichtigt und eine Einschätzung der zukünftigen Progression der Parodontitis ermöglicht. Lang und Tonetti stellten 2003 die Parodontale Risikobeurteilung (Periodontal Risk Assessment, PRA) für den klinischen Gebrauch vor. Das Risiko für Zahnverlust hängt ganz wesentlich von der regelmäßigen Teilnahme an einer strukturierten UPT ab. Wichtig hierbei ist die Erkenntnis, dass Hochrisiko-Patienten nach erfolgreicher APT mehr Zähne verlieren als Patienten aus moderater oder niedriger Risikogruppe [Eickholz, 2008].

Für den Zahnerhalt und damit gegen den Einsatz von Implantaten spricht das erhöhte Periimplantitis-Risiko bei Parodontitis-Patienten.

Im Sinne einer Leitlinie haben international führende Parodontologen im Jahr 2008 auf einer Tagung im schweizerischen Ittingen ein „Consensus-Statement“ zum Thema „Implantat versus Zahnerhalt“ erarbeitet. Daraus geht hervor, dass die Überlebensrate von Zähnen mit sorgfältiger parodontaler Nachsorge höher ist als die von Implantaten. Ebenso konsentiert: Zähne zu extrahieren ist keine Option, um Knochen für (eine) spätere Implantation(en) zu erhalten. Die Wissenschaftler weisen in dem Papier darauf hin, dass Patienten mit parodontaler Vorerkrankung ein immerhin 30 Prozent höheres Risiko für weiteren Knochenabbau und eine höhere Implantat-Verlustrate aufweisen [Gotfredsen et al., 2008].

Als Entscheidungshilfe dient auch eine Überlebensstatistik für Zähne in Abhängigkeit von der initialen Prognose. Diese ist für die Frage „Zahnerhalt oder Extraktion“ in fünf Klassen eingeteilt. Bei Zähnen der Prognoseklassen „sehr gut“ bis „mäßig“ erscheint eine Extraktion allein aus parodontologischer Sicht laut den Studienergebnissen nicht gerechtfertigt. Denn „um die parodontalen Verhältnisse langfristig stabilisieren zu können, muss eine Parodontitistherapie mit anschließender Nachsorge erfolgen. Bei Zähnen mit fraglicher Prognose erscheint ein Vorgehen sinnvoll, bei dem die strategische Bedeutung des Zahnes im Vordergrund steht. Hat der Zahn eine hohe prothetische Wertigkeit, und soll er beispielsweise als Pfeilerzahn für eine Restauration dienen, so erscheint es aufgrund der unsicheren parodontalen Prognose des Zahnes und somit der Gesamtkonstruktion nicht gerechtfertigt, diesen zu erhalten. Hier ist eine Extraktion des Zahnes sinnvoller. Hat der Zahn allerdings keine prothetische Wertigkeit, ist der Zahnerhalt als kosteneffektives Vorgehen durchaus in Betracht zu ziehen. Bei Zähnen mit infauster Prognose ist die Extraktion das Mittel der Wahl“ [Beikler/ Flemmig, 2006].

Paternalismus ade – gemeinsam entscheiden

Schließlich muss – in Zeiten von partizipativer Entscheidungsfindung – auch der Patient in die Therapieentscheidung einbezogen werden. In den letzten Jahren hat sich zunehmend die Auffassung durchgesetzt, dass ihm dieses Recht zugestanden werden muss. Neudeutsch spricht man hier von „Shared Decision Making“. Der gerade veröffentliche erste Referentenentwurf zum geplanten Patientenrechtegesetz nimmt dieses Thema unter anderem ganz aktuell auf.

Zusätzlich ist es im Einzelfall erforderlich, nach dem Vorbild der vier Prinzipien der klinischen Ethik (Klinisch-Ethische Fallanalyse Seite 44) im Sinne eines Werteausgleichs die Interessen zu gewichten, um die individuelle Entscheidungsfindung zu erleichtern.

Lohnenswerter Aufwand

Auch die Frage, ob denn nun der finanzielle Aufwand von APT und UPT zum Erhalt parodontal geschädigter Zähne gerade unter den hiesigen GKV-Systembedingungen verantwortbar ist, muss gestellt werden. Eine Antwort gibt der Frankfurter Parodontologe Peter Eickholz. Er beschäftigt sich seit Längerem intensiv mit der Messung von Arbeitsaufwand und Kosten der Parodontitistherapie. In einer Studie, die in Zusammenarbeit mit den Heidelberger Kollegen um Hans-Jörg Staehle entstanden ist, kommen die Wissenschaftler zu einem eindeutigen Ergebnis: Die Kosten für die Therapie und den Erhalt von parodontal geschädigten Zähnen fallen im Vergleich zu den Alternativkosten für die verschiedenen Möglichkeiten des Zahnersatzes vergleichsweise niedrig aus.

So bleibt noch festzuhalten: Durch das Krankenversicherungssystem bedingte Limitationen spielen solange keine wesentliche Rolle bei der Therapieempfehlung und gemeinsamen Entscheidungsfindung, solange die fachlichen Dimensionen stets am Einzelfall anhand der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse beurteilt werden, die Prognose günstig ist, Mitwirkungsrechte, aber auch Mitwirkungspflichten des Patienten berücksichtigt werden und sich der einzelne Kollege fachlich nicht überschätzt.

 

INFO

Der Zehn-Punkte-Check – Erhalt oder Extraktion?

Um die Frage „Parodontal geschädigte Zähne extrahieren oder erhalten?“ zu beantworten, sollten folgende Aspekte geprüft werden:
• Ist die Erhaltungswürdigkeit der Zähne geprüft?
• Ist die Erhaltungsfähigkeit der Zähne bewertet?
• Wurden die Möglichkeiten der Therapie und die Prognose auch hinsichtlich der individuellen Ausgangssituation des Patienten (Compliance, Therapieeinschränkungen) eingeschätzt?
• Wurde die strategische Bedeutung der Zähne (etwa zum Erhalt einer geschlossenen Zahnreihe) und ihre prothetische Wertigkeit als Pfeilerzähne erfasst?
• Wurden die individuellen Bedürfnisse und Ansprüche des Patienten (zum Beispiel die Lebensqualität) berücksichtigt?
• Wurde der Patient über die Kosten informiert?
• Wurden dem Patienten Versorgungsalternativen aufgezeigt?
• Wurde seine eigenverantwortliche Entscheidung eingefordert?
• Wurde das Wirtschaftlichkeitsgebot mit seinen Haftung- und Gewährleistungsrichtlinien, seinen zeitlichen Erfolgserwartungen und seinen möglichen Regressverpflichtungen nicht vergessen?
• Wurden die vier Prinzipien der klinischen Ethik beachtet?



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