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16.07.14 / 00:01
Heft 14/2014 Der besondere Fall mit CME
Der besondere Fall

Zahnlockerung beim Kind durch infizierte follikuläre Zyste






Eine neunjährige Patientin stellte sich mit einer seit vier Tagen bestehenden, progredient wachsenden, dunkelroten Schwellung im Vestibulum regio 11 in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie der Universität Rostock vor. Zahn 11 hatte sich anamnestisch im Verlauf der vergangenen 24 Stunden drittgradig gelockert und mit 3 bis 4 mm deutlich aus der Alveole gehoben. Daher war von einem niedergelassenen Zahnarzt bereits eine Kunststoffverblockung an Zahn 21 durchgeführt und die Patientin mit Bitte um operative Entlastung und postoperative Schienung überwiesen worden (Abbildung 1). Am Sulcus des Zahnes 11 fand sich eine eitrige Sekretion. Die klinische Untersuchung ergab des Weiteren einen erhöhten Lockerungsgrad an den Milchzähnen 52 und 53. Aus dem erweiterten Parodontalspalt von Zahn 11 entleerte sich unter Druck blutig tingiertes Sekret.

Im alio loco angefertigten OPTG zeigte sich neben einem relativen Platzmangel im Oberkiefer ein bis auf die Nichtanlage der bleibenden Zähne 12 und 22 regelrechtes Wechselgebiss, wobei perikoronar um den retinierten Zahn 13 eine Aufhellung im Sinne eines verbreiterten perikoronaren Raumes zu erkennen war (Abbildung 2). Um eine dreidimensionale Abgrenzung des Prozesses vornehmen zu können, wurde ein DVT angefertigt. Hier stellte sich eine breite, um Zahn 13 befindliche Aufhellung mit begleitender Unterbrechung der vestibulären Kortikalis dar (Abbildungen 3a und 3b). Bei klinischem und radiologischem Verdacht auf eine infizierte follikuläre Zyste wurde die junge Patientin am Aufnahmetag in Intubationsnarkose operiert. Nach der Extraktion der Milchzähne 52 und 53 entleerte sich spontan eitriges Sekret aus dem angrenzenden Zystenbalg. Es erfolgten ein Abstrich, eine Spülung und die Excochleation von Zystenbalganteilen, die zur pathologischen Befundung eingesandt wurden.

Die Zystenhöhle wurde tamponiert und offen weiterbehandelt. Im Anschluss erfolgte die Entfernung der vorhandenen Kunststoffverblockung 11 bis 21. Der elongierte und massiv gelockerte, vertikal und horizontal deutlich mobile Zahn 11 wurde durch leichten Druck in die Alveole reponiert und eine Drahtklebeschiene angelegt, die mit lichthärtendem Polymerisat auf den Zähnen 62, 21, 11 und mit Drahtligatur an 55 fixiert wurde (Abbildung 4).

Die histopathologische Begutachtung zeigte ein plattenepitheliales Zystengewebe vom mehrschichtigen Typ mit teilweise schwergradigen, chronisch-eitrigen Entzündungen.

Es bestand kein Anhalt für Malignität oder Spezifität. In der mikrobiologischen Untersuchung wurden vergrünende Streptokokken nachgewiesen. Somit konnte die Verdachtsdiagnose einer infizierten follikulären Zyste ausgehend von Zahn 13 im Ausschlussverfahren bestätigt werden. Die Drahtklebeschiene (Abbildung 5) wurde nach drei Wochen entfernt.

Der Zahn 11 wies zum Zeitpunkt der letzten Untersuchung keinen unphysiologischen Lockerungsgrad auf. Allerdings verblieb eine geringgradige Extrusion im Vergleich zum Nachbarzahn. Die Vitalitätsprobe verlief positiv, allerdings deutlich verzögert. Im Zentrum der Nach- beziehungsweise Weiterbehandlung steht die Durchbruchskontrolle des Zahnes 13 sowie die Über- wachung von Sensibilität und eventueller Wurzelresorption von Zahn 11.

Diskussion

Follikuläre Zysten werden dem Formenkreis der odontogenen Zysten zugeordnet. Sie entstehen im Bereich der Zahnkronen von retinierten Zähnen und entwickeln sich zwischen innerem und äußerem Schmelzepithel beziehungsweise zwischen Zahnschmelz und vereinigtem Schmelzepithel. Es wird von einer Häufung bei Patienten männlichen Geschlechts zwischen der zweiten und der vierten Lebensdekade unter Einbezug impaktierter Weisheitszähne im Unterkiefer oder Schneidezähne im Oberkiefer berichtet [Bernick, 1949]. Bei Kindern kommen folli-kuläre Zysten allerdings nur sehr selten vor, es wird von einer Inzidenz von vier bis neun Prozent aller derartigen Läsionen im ersten Lebensjahrzehnt ausgegangen [Donath, 1985]. Sie entstehen zum einen im Verlauf der Zahnentwicklung durch Flüssigkeitsakkumulation und einer daraus entstehenden Ausweitung des Zahnsäckchens. Zum anderen wird von einer möglichen inflammatorischen Ätiologie ausgegangen, bei der sich die Entzündung durch nicht vitale Milchzähne auf den darunter liegenden permanenten Zahnausbreitet. Gewöhnlicherweise bleibt die follikuläre Zyste im Erwachsenen- wie auch im Kindesalter asymptomatisch, daher handelt es sich zumeist um radiologische Zufallsbefunde [Ikeshima und Tamura, 2002].

Symptome wie Schwellungen, eine erhöhte Zahnmobilität, Zahnverlagerungen und Sensibilitätsstörungen treten bei Infektionen und größeren Zysten – in der Literatur wird eine Größe von mehr als 2 cm angegeben – auf [Bodner et al., 2003]. Im Röntgenbild zeigt sich zumeist eine unilokulär-radioluzente Läsion mit sklerotischer Begrenzung, die mit der Krone eines nicht durchgebrochenen Zahnes assoziiert ist. Wurzelresorptionen benachbarter Zähne sind nicht selten, konnten in dem vorgestellten Fall allerdings radiologisch nicht bestätigt werden. Eine Sonderform der follikulären Zyste ist die Eruptionszyste, die meist bei Patienten unter zehn Jahren im Bereich der ersten Molaren und der oberen Schneidezähne auftritt. Im Unterschied zu der hier beschriebenen follikulären Zyste handelt es sich bei der Eruptionszyste jedoch lediglich um eine reine Weichgewebsläsion ohne knöcherne Beteiligung.

Durch die breite Variabilität an Gewebe im Kieferbereich kann weiterhin eine Vielzahl von zystischen und/oder neoplastischen Läsionen detektiert werden.

Differenzialdiagnostisch kommen daher benigne Läsionen wie die histologisch nicht zu unterscheidende radikuläre Zyste, aber auch Neoplasmen wie keratozystische odontogene Tumoren und unizystische Ameloblastome infrage. Da eine rein radiologische Diagnostik nicht möglich ist, wird eine histopatho-logische Gewebeuntersuchung empfohlen.

Mögliche Komplikationen einer follikulären Zyste schließen pathologische Knochenfrakturen, Verluste permanenter Zähne, knöcherne Deformationen und nicht zuletzt die Entwicklung von Plattenepithelkarzinomen ein. Die Therapie der Wahl einer follikulären Zyste ist daher die chirurgische. Generell ist die Therapiewahl von der Größe und der Lokalisation sowie von der knöchernen Integrität der Zystenbegrenzung und der Nähe zu wichtigen anatomischen Strukturen abhängig [Hegde et al., 2013].

Bei Kindern ist die Marsupialisation – wie auch im beschriebenen Fall – die Therapie der Wahl, da nur so ein Zahnerhalt möglich ist. Allerdings bleibt hier ein nicht unerheblicher Anteil des pathologischen Gewebes in situ und kann nicht histopathologisch aufbereitet werden

Dr. Ingo Buttchereit
Univ.-Prof. Dr. Dr. Bernhard Frerich
Dr. Dr. Peer W. Kämmerer
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universitätsmedizin Rostock
Schillingallee 35
18057 Rostock
peer.kaemmerer@uni-rostock.de

Fazit für die Praxis

• Odontogene Zysten müssen für die Klassifizierung ihres klinischen Verhaltens durch eine histomorphologische Auf-arbeitung des operativ gewonnenen Materials unter Kenntnis der Topografie der Veränderung differenziert und vorrangig gegen die zystisch odontogenen Tumore abgegrenzt werden.

• Die Entwicklung von Karzinomen, die vom Zystenepithel ausgehen, ist extrem selten. Die Diagnose ist mit der systematischen histologischen Aufarbeitung des Zystenpräparats anhand der Epithelstruktur und -anordnung zu stellen.

• Die Tatsache, dass eine solche Entwicklung möglich ist, begründet die Forderung, alle Zystenpräparate einer eingehenden histomorphologischen Beurteilung zuzuführen.



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