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16.02.08 / 00:14
Heft 04/2008 Titel
USA

Zahnmedizin: Trotz Problemen beste Berufsaussichten

Die Einbeziehung der zahnärztlichen Versorgung in eine allgemeine Krankenversicherung im USGesundheitswesen ist unwahrscheinlich. Der Bereich steckt tief in der Krise. In Deutschland weiß man vor allem um die Eliteausbildung für Wissenschaftler und eine Hightech-Zahnmedizin, gepaart mit Schönheits- und Ästhetikaspekten. Hier eine Analyse der Kehrseite – eines Systems mit ganz vielen Problemen. Trotzdem haben Zahnärzte in den USA beste Berufsaussichten.




Bei in etwa gleich bleibender Zahnarztdichte stehen die amerikanischen Zahnärzte in den nächsten Jahren vor der Aufgabe, eine wachsende Bevölkerung zu versorgen, eine ganz andere Situation als in Deutschland. Gründe für diese Entwicklung sind nicht nur demografisch bedingt, und daher macht man sich in den USA schon länger Gedanken darüber, wie man ihr sinnvoll begegnen kann.

Seit etwa der Mitte der 90er-Jahre hat sich die Zahnarztdichte in den USA verringert. 220 561 Zahnärzte, davon 177 538 Allgemeinzahnärzte und 43 023 Spezialisten mit insgesamt 772 000 Beschäftigten erwirtschafteten im Jahre 2005 rund 31 Milliarden Dollar an Löhnen und Gehältern. Von den Universitäten rücken weniger Zahnärzte nach als sich aus dem Berufsleben zurückziehen, nicht zuletzt wegen hoher Studienkosten.

Qualifiziertes Universitätspersonal zu finden, ist schwierig, und fast an jeder Universität bleiben daher offene Stellen unbesetzt. Gravierende Ausbildungsmängel sind die Folge. Das Niveau sinkt ständig und außer bei Cosmetic Dentistry wird später häufig aus forensischen Gründen Defensiv-Zahnmedizin betrieben und werden oft die Patienten zwischen „Spezialisten“ hin und her überwiesen. Mit Teleskopen etwa kann ein US-Zahnarzt normalerweise nichts anfangen, selbst Universitätsdozenten der prothetischen Abteilung nicht. Andersprachige Veröffentlichungen oder jahrzehntelange Erfahrungen, zum Beispiel in Europa werden nicht zur Kenntnis genommen. Nach den neuesten verfügbaren Zahlen der ADA aus 2 000 schieden rund 300 Zahnärzte mehr aus als neu hinzukamen, mit entsprechendem Verlust an Expertise.

Für soziale Problemfälle

Einige Universitäten haben das Konzept eines „New Dentist“ entwickelt, das die Studenten in den höheren klinischen Semestern für drei Monate zu einer Tätigkeit in einer „community based clinic“ für die sozialen Problemfälle ohne Zugang zur zahnärztlichen Versorgung dienstverpflichtet. Dort sollen sich Studierende mit den gesellschaftlichen Problemen vertraut machen, die bestimmten Bevölkerungsgruppen in den USA den Zugang zu Gesundheitsleistungen erschweren oder gar unmöglich machen.

In der Regel 10 000 Patienten werden jährlich allein von den Studenten einer einzigen Universität versorgt, finanziert durch frei willige Zuwendungen aus verschiedensten privaten Quellen. Mithilfe solcher Erfahrungen sollen später auch Strategien und Lösungen zur Behebung oder Linderung dieser Zustände entwickelt werden. Trotz der später zu erwartenden guten Einkommen sollen die Zahnärzte die Bodenhaftung und soziale Verantwortung nicht verlieren. Berufsethik und Moral werden damit aktiv ins Curriculum eingebettet.

Nur das Veterinärmedizinstudium ist in den USA noch teurer als ein Zahnmedizinstudium. Viele Studenten sind daher selbst auf großzügige Förderung, wie Stipendien, angewiesen. Das Verständnis für dieses Konzept ist groß und gerne gibt man der Gesellschaft etwas von dem zurück, das man selbst von ihr erhalten hat. Mehr als 125 000 Dollar Verbindlichkeiten verbleiben oft am Ende des Studiums.

Krise in der Ausbildung

Akuter Personalmangel, überaltetes Ausbildungspersonal – zu mehr als der Hälfte über 50 Jahre alt – unattraktive Gehälter, veraltete Infrastruktur und Ausstattung teils auf dem technischen Stand der 70er-Jahre prägen mit Ausnahmen das Bild an den Universitäten. Weniger Regierungsgelder und die niedrigen Zinsen der letzten Jahre haben die Einkünfte aus eigenen Anlagen und Kapital der Universitäten schrumpfen lassen. Seit 1980 hat sich die Zahl der Zahnmedizinischen Fakultäten (Dental Schools) um zehn Prozent auf nur 56 Universitäten landesweit verringert – in Deutschland gibt es deren 30. Seither werden deutlich weniger Studenten ausgebildet.

Zahnärzte und deren Verbände sponsern zunehmend oder finanzieren Lehrstühle ganz. Die Chicago Dental Society mit 4 100 Mitgliedern hat den beiden einzigen verbliebenen universitären Fakultäten in Illinois insgesamt 1,6 Millionen Dollar gespendet, um drei Professorenstellen zu finanzieren und Abwanderungen von Lehrpersonal zu verhindern beziehungsweise, um neue Lehrkräfte zu gewinnen.

Allerdings findet die zunehmende Abhängigkeit von finanziellen Zuwendungen verschiedener Unternehmen, zum Beispiel Versicherungen, nicht nur Zustimmung. Man sieht die Unabhängigkeit von Forschung und Lehre bedroht und andere Abhängigkeiten, etwa in der Ausbildung und Forschung. Im Herbst 2007 war der Start der „National Campaign for Dental Education“, um nicht nur die unübersehbaren Probleme ins Rampenlicht zu rücken, sondern mit einer eigens aufgestellten Taskforce zu Problemlösungen zu kommen und Gelder in Höhe von 500 Millionen Dollar bis 2014 einzusammeln.

Versicherung problematisch

Der Versichertenstatus ihrer Patienten bereitet den US-Zahnärzten öfter Kopfzerbrechen. In der Regel ist auch eine Versicherung gegen Zahnerkrankungen in den USA an ein Beschäftigungsverhältnis gebunden. 98 Prozent der Großunternehmen mit über 500 Beschäftigten und 70 Prozent der mittleren und kleinen Unternehmen bieten ihren Beschäftigten die sogenannten Dental benefits an, mit großen regionalen Unterschieden. 81 Prozent der Firmen im Westen der USA und nur 63 Prozent im Nordosten bieten solche Lohnzusatzleistungen an.

Bei einem stetigen Rückgang der im produzierenden Gewerbe Tätigen zugunsten von Beschäftigungsverhältnissen im Dienstleistungssektor wirken sich dort auch die Kosten und Kostensteigerungen für diese „benefits“ am stärksten aus. Betriebe mit hohem Kostendruck suchen immer dort zuerst nach Einsparmögichkeiten.

Anders als in Deutschland ist es jedoch in den USA nicht so, dass die Versicherungen bestimmen, was wie versichert ist oder nicht, sondern die Unternehmen. Auch, wenn nur etwa fünf bis sechs Prozent der gesamten Gesundheitsaufwendungen der Unternehmen auf Zähne entfallen, wird dort nach Einsparmöglichkeiten gesucht, besonders, wenn wie zuletzt die Prämien dafür überproportional im Vergleich zu den anderen Gesundheitsaufwendungen ansteigen. Um die eigenen Aufwendungen stabil zu halten, werden dann die im Paket von den Versicherern eingekauften Leistungen entweder gekürzt, aus dem Programm genommen oder einfach neu kombiniert. Versiegelungen beispielsweise sind dann eben zu 75 Prozent abgedeckt, Implantate zu 36 Prozent, Kiefergelenkserkrankungen zu 24 Prozent, wobei diese Zahlen jederzeit variabel sind, je nach Wirtschafts- und Ertragslage.

Gerne werden diese eingekauften sogenannten Gesundheitspläne (health plans) auch dazu benutzt, Anreize für die vorhandene Belegschaft oder bei Neueinstellungen zu bieten, indem bei guter Ertragslage oder durch geschickte Nutzung des Wettbewerbs unter den Versicherern und der Möglichkeit der steuerlichen Absetzung relativ kostenneutral die Leistungen oder deren Anzahl und Umfang verbessert werden.

Wirtschaftlich notwendig

Wegen des doch recht hohen Anteils von Health Maintenance Organisations HMO und Preferred Provider Organizations PPO (siehe Kästen) ergibt sich für die meisten Zahnärzte die wirtschaftliche Notwendigkeit, sich oft zähneknirschend einem oder beiden Systemen anzuschließen. Verbunden ist dies in der Regel mit hohem bürokratischem Aufwand bei der Abwicklung der versicherungstechnischen Modalitäten.

Vielleicht begeistern sich die amerikanischen Zahnärzte auch deshalb für die National Health Information Infrastructure NHII, einem Vorhaben ähnlich der elektronischen Gesundheitskarte eGK hierzulande. Eine elektronische Infrastruktur im Gesundheitswesen wird von ihnen als längst überfällige Notwendigkeit betrachtet, und bereits jetzt ist sichergestellt, dass die Zahnärzte durch Lobbyisten in Washington ihren Einfluss auf die Ausgestaltung und andere Features dieses Mammutprojekts geltend machen können. Die amerikanische Zahnärzteschaft ist davon überzeugt, dass sich dadurch erhebliche Einsparungen und Qualitätssteigerungen ergeben werden, dass das System funktionieren wird und der Datenschutz auch nicht unter den Tisch fällt.

Umsonst behandeln

Trotz des gesetzlichen Anspruchs auf zahnärztliche Grundversorgung ist die Versorgung mancher Patientengruppen – Kinder, alte Menschen, Behinderte, chronisch Erkrankte – zum Beispiel in Minnesota nur dadurch gewährleistet, dass sich dort 200 Zahnärzte bereit erklärt haben, diese Patienten umsonst zu behandeln. 20 000 Kinder wurden so innerhalb der letzten Jahre dort versorgt. Das Risiko, dass ihre Zahnerkrankungen unbehandelt bleiben, ist für Kinder aus Familien mit Niedrigeinkommen oder Minoritäten doppelt so hoch wie normal. Schätzungen der Regierung in Washington zufolge leiden 20 Prozent dieser sozial benachteiligten Kinder an 80 Prozent der behandlungsbedürftigen Zahnerkrankungen. Und das, obwohl sie durch Medicaid einen Anspruch auf kostenlose Behandlung haben und kostenlose Untersuchungen, zum Beispiel bei der Einschulung, zwar vorgeschrieben sind, aber wegen fehlender finanzieller Mittel und Koordinationsproblemen zwischen Washington und den Bundesstaaten häufig unterbleiben. Oft werden weniger als 15 Prozent solcher Patienten überhaupt zahnärztlich grundversorgt.

Präsident Bush will trotzdem das im Kongress unlängst verabschiedete Gesetz Children's Health Insurance Program (CHIP) mit seinem Veto verhindern. Der Staatsbürgerschaftsnachweis – eingeführt, um einen Missbrauch durch illegale Einwanderer zu unterbinden – hindert selbst viele Bedürf tige und sozial schwache US-Bürger wegen der bürokratischen Hürden daran, die ihnen und besonders ihren Kindern per Gesetz zustehenden Leistungen auch wirklich in Anspruch zu nehmen. Kostenlose Behandlungen und Spenden für entsprechende Einrichtungen zur Behandlung Bedürftiger können diesen Missständen nicht dauerhaft begegnen.

In sogenannten „Dental Shortage Areas“, also unterversorgten Gebieten mit weniger als einem Zahnarzt auf 4 000 bis 5 000 Einwohner, leben Angaben der US-Bundesregierung zufolge 31 Millionen Amerikaner. Ganz besonders davon betroffen sind die souveränen Gebiete der Ureinwohner, insbesondere in Alaska, wo zum Teil katastrophale Verhältnisse der (zahn)medizinischen Versorgung, ähnlich wie in der Dritten Welt, herrschen. Viele US-Zahnärzte sind es gewohnt, entweder Geld und/oder kostenlose Behandlungszeit zur Verfügung zu stellen.

Zielgerichtete Kampagnen der Berufsorganisationen wie der ADA oder Charities (Wohltätigkeitsorganisationen) und bekannter Dentalfirmen finden regelmäßig statt. National Children´s Health, Give Back A Smile, Oral Health America oder Global Outreach sind einige dieser Organisationen, die auch auf ihren Webseiten über solche Anliegen berichten, informieren und um Unterstützung für ihre nationalen und zunehmend auch internationalen Projekte bitten.

Gute Berufsaussichten

Paradoxerweise sind die Aussichten auf eine erfolgreiche berufliche Karriere amerikanischer Zahnärzte trotz deren Ausbildungsmängel teils gerade wegen der aufgezeigten Probleme ausgezeichnet. Bestimmen doch voraussichtlich Nachfrage und Angebot die Preise weiterhin auch dann, wenn ein Regierungswechsel in den USA stattfinden sollte.

Carlheinz Swaczyna
Kreuzbergstr. 137
47800 Krefeld

INFO

Health Maintenance Organizations HMO

Versicherer kaufen Leistungen möglichst günstig bei den Leistungserbringern ein oder organisieren HMOs, wobei die Leistungserbringer als geschlossenes Netzwerk bereit sind, als Gegenleistung für ein festes Budget/Kopfpauschale die Behandlung aller Angestellten eines oder mehrerer Betriebe sicherzustellen. Sie verwalten und organisieren unabhängig davon, wie oft und wie intensiv sie in Anspruch genommen werden, die komplette Gesundheit der so Versicherten und konzentrieren sich mit effizienteren Strukturen zunehmend auf Prävention, da der Ertrag mit sinkender Inanspruchnahme natürlich für die Leistungserbringer steigt. Dies ist für die Patienten deutlich günstiger als die rein privaten Versicherungen und deswegen immer beliebter. 2006 waren rund 78 Millionen Amerikaner Mitglied einer solchen HMO, wie etwa der Kaiser Permanente, haben aber immer noch die Wahlfreiheit, auch einen anderen Arzt aufzusuchen, wofür sie dann aber komplett selbst bezahlen. Allerdings bieten vor allem große Firmen eine Auswahl zwischen verschiedenen HMOs. Die Leistungserbringer können genau wie die Versicherer unabhängig von der Inanspruchnahme mit dem festen Budget einer Kopfpauschale kalkulieren.

INFO

Preferred Provider Organizations PPO

Diese unterscheiden sich von den HMOs, wo die Mitglieder keinen oder nur einen geringen Erstattungsanspruch haben, wenn sie ihren Arzt oder das Krankenhaus frei wählen. Sucht ein Mitglied eine andere als eine der empfohlenen PPOPraxen auf, so erhält es trotzdem eine Kostenerstattung, jedoch nicht im vereinbarten Umfang. Es muss einen höheren Eigenanteil tragen oder bekommt prozentual weniger erstattet. Darüber hinaus profitiert das Mitglied auch nicht von den geringeren Honoraren, die seine Versicherung mit dem PPO-Arzt oder der Klinik vereinbart hat. Auch müssen Behandlungen zuvor genehmigt werden, die Angemessenheit der Honorare wird überprüft, ebenso, ob die Qualität der Behandlung gewährleistet ist. Bei HMO wie PPO kann der Patient eine Wahl zwischen verschiedenen Leistungserbringern treffen, die sich dem System angeschlossen haben.



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