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01.09.12 / 12:00
Heft 17/2012 Der klinisch-ethische Fall
Die klinisch-ethische Falldiskussion

Zahnschmerzen eines Kindes am Freitagabend

Dieser Fall thematisiert die Reichweite der zahnärztlichen Hilfeleistungspflicht. Diskutiert wird insbesondere die Frage, ob, beziehungsweise unter welchen Voraussetzungen ein Kind mit akuter Schmerzsymptomatik auch noch nach offiziellem Praxisschluss ein Anrecht auf eine Behandlung hat.




Dominik Groß, Joseph Kastenbauer, Brigitte Utzig und Ralf Vollmuth

Der Fallbericht:

Familie Z. hat sieben Kinder – das älteste im Teenager-, das jüngste im Säuglingsalter. Nach einigen Enttäuschungen bei der zahnärztlichen Behandlung ihrer Kinder entschließt sich Frau TZ, der Empfehlung eines Bekannten zu folgen und mit ihrer Familie einen auf Kinderzahnheilkunde spezialisierten Zahnarzt aufzusuchen, dessen Praxis 70 Autominuten entfernt ist.

Alle ihre Kinder werden dort zu ihrer Zu friedenheit betreut. Das Vertrauen ist auf beiden Seiten sehr hoch, so dass der Zahnarzt der Familie jeweils Termine von ein bis zwei Stunden Dauer einräumt.

Nach einem halben Jahr bekommt der fünfjährige Sohn der Familie an einem Freitagabend außergewöhnlich heftige Schmerzen an einem Zahn, der noch vom Vorbehandler mit einer Füllung versorgt worden war. Die siebenfache Mutter möchte aufgrund erheblicher zeitlicher und organisatorischer Engpässe mit ihrem Sohn einen Zahnarzt vor Ort – nämlich besagten Vorbehandler – aufsuchen, doch der gibt ihr die Auskunft, für die Behandlung am Abend sei der Hauszahnarzt des Kindes zuständig, oder aber sie müsse die Universitätszahnklinik aufsuchen, die allerdings ebenfalls 70 Autominuten entfernt ist und insofern in logistischer Hinsicht keine Alternative darstellt.

TZ ist ratlos. Sie hatte erwartet, dass in einem solchen Notfall eine Art „zahnärztliche Hilfeleistungspflicht“ besteht, insbesondere gegenüber einem kleinen Kind. Da die Schmerzen ihres Sohnes weiter zunehmen, ruft sie nach einigem Zögern gegen 19.30 Uhr den Zahnarzt des Kindes, der eben von der Praxis heimgekommen ist, an und stellt ihm folgende Fragen:

• Muss sie hinnehmen, dass der Vorbehandler ihren Sohn vor Ort nicht mehr am selben Abend behandeln möchte, oder gäbe es irgendein fachliches Argument, das ihr doch noch ein Entrée beim Vorbehandler verschaffen könnte?

• Hat ihr Sohn das Recht, in Anbetracht seiner starken akuten (subjektiv sehr bedrohlichen) Schmerzen im Rahmen einer Notdienstregelung von einem anderen Zahnarzt der Region behandelt zu werden?

• Und – zu guter Letzt – wäre der Hauszahnarzt nötigenfalls selbst bereit, sie im Bedarfsfall zu so später Stunde noch zu empfangen?

Wie sollten die Antworten des Hauszahnarztes ausfallen?

Brigitte Utzig und Dominik Groß

Kommentar 1

Für die Beurteilung einer akuten zahnärztlichen Schmerzsituation und deren Behandlungsbedürftigkeit außerhalb der üblichen Praxiszeiten hat sich der um Hilfe gebetene Zahnarzt an den Aussagen des betroffenen Patienten – in diesem Fall stellvertretend an denen der Mutter des fünfjährigen Sohnes – zu orientieren.

Nach der Musterberufsordnung der Bundeszahnärztekammer (daran orientieren sich die Berufsordnungen der Länderkammern) sind hier der § 2 Allgemeine Berufspflichten, der § 8 Kollegialität, der § 10 Vertretung und der § 14 Notfalldienst maßgeblich [Bundeszahnärztekammer, 2010]. Dazu sind noch bei Verstößen gegen die Berufspflichten beziehungsweise Berufsordnung unter Umständen zivilrechtliche und strafrechtliche Konsequenzen zu beachten.

Ein in der zahnärztlichen Versorgung in Deutschland weitgehend ungelöstes Problem ist die Notfallversorgung von Patienten außerhalb der ortsüblichen Sprechstundenzeiten. Zu Recht verweisen die Standesvertretungen auf die geringe Anzahl von tatsächlichen Notfällen. Vor diesem Hintergrund würde die Einrichtung eines „Rund-um-die-Uhr-Notdienstes“ einen unverhältnismäßigen Aufwand verursachen.

Die Tatsache, dass kein örtlicher oder überörtlicher Notfalldienst – außer am Wochenende – eingerichtet ist, entbindet den niedergelassenen Zahnarzt nicht von der Hilfeleistung bei Notfällen außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten, ja erfordert geradezu von ihm mehr Flexibilität, da eben kein anderer Zahnarzt beauftragt ist, festgelegte Notfalldienst-Präsenz zu gewährleisten.

Im vorliegenden Fall ist zu unterstellen, dass keine verbindende Notdiensteinteilung existiert. Eine Fahrt zum 70 Autominuten entfernten „Kinderzahnarzt“ oder der gleich weit entfernten Universitätszahnklinik ist für Mutter und Sohn unzumutbar.

Die grundsätzliche Frage, die sich ein um Hilfe gebetener (Zahn-)Arzt zu stellen hat, ist: Gibt es einen schwerwiegenden Grund, der ihn daran hindert, Hilfe zu leisten? Kann er durch eine fachlich oder persönlich bedingte Verweigerung seiner Hilfe dem Hilfesuchenden schaden, ja auch sich selbst Schaden zufügen? Ist dem Hilfe verweigernden (Zahn-)Arzt und dem Notfallpatienten Gutes getan, wenn er zu einem anderen (Zahn-)Arzt überwiesen wird? Ist es aus medizinischen und ethischen Gründen gerecht, das schmerzgeplagte Kind abzuweisen, wohl wissend, dass kein geregelter Notfalldienst ortsnah vorgehalten wird?

Diese in Fragen vorgetragenen Kriterien, verbunden mit den Vorgaben der Berufsordnung, sollten die jeweils adäquate Richtschnur für die Entscheidung des Behandlers bilden. Dies gilt in unserem Fall für den vorbehandelnden Zahnarzt wie für den Hauszahnarzt, da beide von der Hilfe suchenden Mutter angetroffen und um Rat und Hilfe gebeten wurden.

Fazit: Vorbehandler wie Hauszahnarzt sind zur Notfallbehandlung verpflichtet, wenn keine gravierenden Gründe zur Ablehnung der Behandlung bestehen.

Die Tatsache, dass beide Zahnärzte am Tage ihre Praxis führten, lässt den Schluss zu, dass auch nach Beendigung der offiziellen Sprechstunde ein Notfalleingriff an einem pulpitischen/gangränösen Milchzahn möglich sein müsste, um dem Kind nicht nur Schmerzen, sondern auch weitergehende Komplikationen zu ersparen.

Joseph Kastenbauer

Kommentar 2

In § 2 Allgemeine Berufspflichten der Musterberufsordnung der Bundeszahnärztekammer (MBO-Z) wird der Zahnarzt insbesondere auch dazu verpflichtet, „seinen Beruf gewissenhaft und nach den Geboten der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit auszuüben“ (Abs. 2a) und „dem ihm im Zusammenhang mit dem Beruf entgegengebrachten Vertrauen zu entsprechen“ (Abs. 2c). Der Zahnarzt hat ferner gemäß Abs. 3 „das Recht seiner Patienten auf freie Arztwahl zu achten“ [Bundeszahnärztekammer, 2010]. Nach Abs. 5 des gleichen § 2 kann der Zahnarzt eine Behandlung dann ablehnen, wenn:

a) eine Behandlung nicht gewissenhaft und sachgerecht durchgeführt oder

b) die Behandlung ihm nach pflichtgemäßer Interessenabwägung nicht zugemutet werden kann oder

c) er der Überzeugung ist, dass das notwendige Vertrauensverhältnis zwischen ihm und dem Patienten nicht besteht.“

Allerdings ist in Abs. 5d explizit festgelegt: „Seine Verpflichtung, in Notfällen zu helfen, bleibt davon unberührt.“

Hilfreich zur Frage, ob es sich bei den im vorliegenden Fall dargelegten starken Schmerzen tatsächlich um einen „Notfall“ handelt oder lediglich um Symptome, die für sich keine Einstufung als Notfall begründen, ist eine Stellungnahme der DGZMK mit dem Titel „Welche therapeutische(n) Maßnahme(n) sind im zahnärztlichen Notdienst indiziert?“ [Hausamen, 1994]. Hier werden neben absoluten Indikationen, „die als Notfälle im engeren Sinn zu betrachten sind und eine unmittelbare zahnärztliche Behandlung erforderlich machen“ (etwa Unfallverletzungen, anhaltende Blutungen, pyogene Infektionen), auch Zahnschmerzen als Symptom unterschiedlicher Erkrankungen als relative Indikation betrachtet. Festgestellt wird unter Bezug auf den zahnärztlichen Notdienst, dass die Sorgfaltspflicht auf jeden Fall eine Untersuchung des Patienten erforderlich macht, um Komplikationen oder Nachteile für den Patienten abzuwenden. Ein Zahnarzt sei nur dann von seiner Verpflichtung zur Hilfeleistung entbunden, wenn ein zahnärztlicher Not- beziehungsweise Bereitschaftsdienst besteht, auf den verwiesen werden könne.

Zur eben angeführten Stellungnahme muss eingeschränkt werden, dass diese aus dem Jahr 1994 stammt, deswegen keine Gültigkeit mehr besitzt und im „Archiv nicht mehr gültiger Stellungnahmen“ (www.dgzmk.de/zahnaerzte/wissenschaft-forschung/archiv.html ) auch nicht mit einem Überarbeitungs- oder Aktualisierungsvermerk versehen ist. Gleichwohl können die Maximen immer noch unterstrichen werden, und es ist anzuregen, auch diese Stellungnahme der DGZMK zu erneuern.

Im geschilderten Fall ist nicht klar erkennbar, ob zur fraglichen Uhrzeit bereits ein Notdienst die Zuständigkeit für die Versorgung derartiger Notfälle übernommen hat, da die sogenannten sprechstundenfreien Zeiten, in denen ein Notdienst zu etablieren ist, von den zuständigen Kammern nicht einheitlich definiert sind [vergleiche etwa Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg, 2010].

Ist kein Notdienst eingerichtet, so ist der Vorbehandler auf jeden Fall zur Hilfeleistung verpflichtet. Zwar ist das Vertrauensverhältnis zwischen Familie Z. gegenüber dem Vorbehandler offensichtlich nach mehreren Enttäuschungen nicht mehr gegeben, er könnte sich bei dem Ansinnen der Familie möglicherweise auf den Standpunkt stellen oder die Überzeugung äußern, dass auch seinerseits, entsprechend § 2 Abs. 5c, „das notwendige Vertrauensverhältnis zwischen ihm und dem Patienten nicht besteht“. Dennoch ist er, wie dargestellt, zur Hilfeleistung verpflichtet, da zum einen die Ablehnung einer Behandlung bei Notfällen ganz klar unzulässig ist und zum anderen auch Schmerzzustände als relative Indikation die Pflicht zur Hilfeleistung begründen. Umso mehr gilt dies meines Erachtens, da es sich bei dem Patienten um ein kleines Kind handelt, das zweifellos diese schmerzhafte Situation besonders traumatisch und hilflos erlebt, weshalb auch seitens des Zahnarztes ein besonders hohes Maß an Fürsorge einzufordern ist (Benefizienz-Prinzip). Nur hierdurch kann er die auferlegten Pflichten, „seinen Beruf gewissenhaft und nach den Geboten der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit auszuüben“ und „dem ihm im Zusammenhang mit dem Beruf entgegengebrachten Vertrauen zu entsprechen“, wirklich erfüllen.

Sofern hingegen ein Notdienst in der Region eingerichtet ist, kann der Vorbehandler auf diesen verweisen. Der Sohn von TZ hat dann angesichts der starken Schmerzen auf jeden Fall das Recht, untersucht und – mit dem Ziel der Schmerzfreiheit – behandelt zu werden.

Auch das Verhalten des Hauszahnarztes sollte sich nach diesen Vorgaben richten, und er wäre gut beraten, TZ die Behandlung des Sohnes am gleichen Abend anzubieten, sofern keine für den kleinen Patienten und die Mutter nahe liegendere Option greift. Eine zusätzliche Möglichkeit besteht für ihn ferner darin, mit dem Kollegen Kontakt aufzunehmen und um die Übernahme der Behandlung seines Patienten zu bitten, gibt doch die Musterberufsordnung in § 8 (Kollegialität) auch vor: „Der Zahnarzt darf den von einem anderen Zahnarzt oder Arzt erbetenen Beistand ohne zwingenden Grund nicht ablehnen.“ – Vielleicht könnte ein Gespräch den möglicherweise durch den Wechsel der Familie verprellten Vorbehandler dazu bringen, deren Recht auf freie Arztwahl zu respektieren und sich in diesem Notfall auf seine Berufspflichten zu besinnen.

Ralf Vollmuth

Korrespondenzadressen

Prof. Dr. med. dent. Ralf Vollmuth
Oberfeldarzt – Leiter Zahnarztgruppe
Fachsanitätszentrum Hammelburg
Rommelstr. 31
D-97762 Hammelburg
dr.ralf.vollmuth@t-online.de

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Joseph Kastenbauer
Bahnhofstr. 14
84503 Altötting
jkastenbauer@t-online.de

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik Groß
Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin
Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Wendlingweg 2
D-52074 Aachen
gte-med-sekr@ukaachen.de

Dr. med. dent. Brigitte Utzig
Saarbrücker Str. 63
66901 Schönenberg-Kübelberg

Info

Bei den Kommentatoren handelt es sich um Zahnärzte, die über ihre fachliche Qualifikation hinaus ein besonderes Interesse für den Bereich Klinische Ethik mitbringen beziehungsweise in diesem Bereich fortgebildet sind. Dementsprechend sind die Kommentare als persönliche Meinungsäußerungen und nicht als rechtsverbindliche Stellungnahmen zu verstehen. Wie immer sind Anregungen und konstruktive Kritik willkommen.

Die Autoren

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Glossar

Das Glossar zu den Ethischen Fällen ist einsehbar unter dem Link „Service“ auf www.zm-online.de .



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