zm-online
01.05.04 / 00:08
Heft 09/2004 Titel
Fortbildungsteil 1/2004

Zahntransplantation




Bei Nichtanlage oder vorzeitigem Verlust bleibender Zähne durch Trauma oder als Folge von Karies oder Parodontitis stehen heute unterschiedliche Behandlungskonzepte zur Verfügung: der kieferorthopädische Lückenschluss, eine prothetische Restauration (Adhäsivbrücke, konventionelle VMK-Brücke, Implantat) oder – alternativ – eine Zahntransplantation. Über die biologischen Abläufe nach Zahnplantation (Revaskularisierung, parodontale Heilung) existieren heute gute wissenschaftliche Informationen. Die jeweiligen Risikofaktoren für den Misserfolg (Pulpanekrose, infektionsbedingte Wurzelresorption, Ankylose) sind bekannt und bedingt beeinflussbar. Zahntransplantationen bieten die Möglichkeit, verlorenengegangene oder fehlende Zähne auf biologische Weise zu ersetzen.

Definition

Die Zahntransplantation ist eine Verpflanzung von Zähnen beziehungsweise Zahnkeimen in ein an anderer Stelle des Alveolarfortsatzes geschaffenes Zahnbett oder in die Alveole eines zuvor entfernten Zahnes [Eskici 2003]. Transplantatlager und Wurzelform des Transplantats sind nicht formkongruent. Basierend auf der Transplantationsimmunologie und in Abhängigkeit vom Transplantationsort (Empfänger) sowie der Entnahmeregion (Spender) wird heute zwischen autogener, isogener, allogener und xenogener Transplantation unterschieden [Schultze-Mosgau & Neukam 2002; Eskici 2003] (Tab. 1). Nur die autogene Zahntransplantation ist heute ein fester Bestandteil der Zahnmedizin. Sie wird entsprechend dem Vitalitätszustand von Desmodont und Pulpa in drei Arten unterteilt [Kirschner et al. 2002] (Tab. 2).

Indikation

Die Indikation zur Transplantation wird aus kieferorthopädischen, endodontischen, traumatologischen, parodontologischen und kariologischen Gründen gestellt [Leffingwell 1980; Henrichvark & Neukam 1987; Kahnberg 1987; Tegsjo et al. 1987; Rahn 1987; Neukam & Girod 1988; Hernandez & Cuestas-Carnero 1988; Schwartz & Andreasen 1988; Joho & Schatz 1990, Oikarinen 1990; Schwartz et al. 1990; Kristerson & Lagerström 1991; Hürzeler & Quinones 1993; Schultze-Mosgau et al. 1993 und 1994; Schatz & Joho 1994; Höltje & Scheuer 1995; Kirschner et al. 2002] (Tab. 3).

Präoperative Diagnostik

Der Patient sollte vor einer Transplantation konservierend und parodontal saniert sein. Fortgeschrittene Parodontitis marginalis (grundsätzlich) und Entzündungen in Spender- und Empfängerregion (temporär) sprechen gegen eine Transplantation. Die präoperative Planung beinhaltet klinische, radiologische und im Einzelfall modellbasierte Analysen von Transplantatlager und Transplantat. Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie sind die Mitarbeit des Patienten, ein geeigneter Zeitpunkt für die Transplantation, Auswahl eines in Größe und Form geeigneten Transplantats, günstige Kieferrelationsverhältnisse, ausreichende Platzverhältnisse des Transplantatlagers in allen Dimensionen sowie ein gutes Weichteilangebot [Northway 1980; Keller & Sitzmann 1987; Rahn 1987; Neukam 1988; Meng et al. 1990; Clokie et al. 2001; Schultze-Mosgau & Neukam 2002; Eskici 2003]. Im Falle mangelnden Platzangebots für das Transplantat kann eine initiale kieferorthopädische Therapie diskutiert werden. Ist dies nicht möglich oder nicht erwünscht, kann auch die proximale Oberfläche des Transplantats beziehungsweise der Nachbarzähne um bis zu 0,5 Millimeter reduziert werden, ohne dass Dentin freigelegt wird [Andreasen 1993]. Die Transplantation kann prinzipiell einzeitig oder zweizeitig erfolgen. Bei einzeitiger Verpflanzung erfolgen die Konditionierung des Transplantatbetts, die Entnahme des Plantats und die Plantation in derselben Operation [Feldmann 1985]. Bei der zweizeitigen Technik wird zunächst das Transplantatbett geschaffen; einige Tage später wird dann transplantiert [Khoury 1984a; Strobl et al. 1995; Nethander 1998; Tsukiboshi 2002]. Der Vorteil dieser Technik wird in der Bildung von Granulationsgewebe durch einsprossende Kapillaren gesehen, welche die Revaskularisierung der Pulpa begünstigen sollen. Nachteilig hingegen ist der erforderliche zweite Eingriff [Schultze-Mosgau & Neukam 2002].

Konditionierung des Transplantatbetts

Ziel dieses Teils der Operation ist es, ein relativ passgenaues Transplantatbett in einem zahnlosen Kieferabschnitt oder nach schonender Zahnentfernung unter Erhalt der Alveole zu schaffen. Muss zuerst ein Zahn entfernt werden, sollte dies durch vorsichtige Dislokations- oder Rotationsbewegungen geschehen, so dass das Saumepithel und die Alveolarwand weitgehend erhalten bleiben. Nach Möglichkeit sollte eine Aufklappung vermieden werden. Vorhandenes apikales infiziertes Granulationsgewebe muss sorgfältig entfernt werden [Northway 1980; Neukam 1988; Cohen et al. 1995]. Das Transplantatbett sollte so beschaffen sein, dass zwischen neu geschaffener Alveolenwand und Wurzeloberfläche etwa 0,5 Millimeter und zwischen Alveolenboden und Wurzelspitze etwa zwei bis drei Millimeter Freiraum entsteht [Feldmann 1985; Eskici 1987 a-d; Schultze-Mosgau & Neukam 2002].

Transplantatentnahme

Ist die Transplantation eines Zahnkeims oder eines retinierten Zahnes vorgesehen, wird der Knochen über der Zahnkrone unter größtmöglicher Schonung des Zahnsäckchens und des Desmodonts bis zur größten Zirkumferenz abgetragen [Neukam 1988]. Auf diese Weise kann der Zahnkeim nach vorsichtiger Mobilisation gewebeschonend entnommen werden [Feldmann 1985; Czochrowska et al. 2002a; Schultze-Mosgau & Neukam 2002; Eskici 2003]. Neuerdings besteht auch die Möglichkeit, durch Osteotomie mit Ultraschall-Technik das Transplantat noch gewebeschonender zu entnehmen, da bei diesem Verfahren das Zahnsäckchen nicht verletzt wird [Lambrecht 2004]. In jedem Fall sollte die Wurzeloberfläche möglichst nicht tangiert werden: Parodontale Defekte verschlechtern die Prognose der Transplantation deutlich [Neukam et al. 1987; Neukam et al. 1988].

Soll hingegen ein durchgebrochener Zahn transplantiert werden, unterscheidet sich die Transplantatentnahme im Wesentlichen dadurch, dass das zervikale Parodont mittels Skalpell durchtrennt wird [Andreasen 1993], um die parodontalen Strukturen und die zirkulären Ligamente weitgehend zu erhalten [Holtje & Scheuer 1995; Nethander 1998; Clokie et al. 2001; Tsukiboshi 2002].

Zeitpunkt der Transplantation

Der Zeitpunkt der Transplantation richtet sich nach dem Zeitpunkt der Erstkonsultation, dem Patientenalter (chronologisch/dental), der Indikation sowie der Kooperationsbereitschaft von Patient und Eltern. Bei der Transplantation von Zahnkeimen hat der Zeitpunkt der Transplantation Einfluss auf die spätere Entwicklung des Zahnes [Eskici 2003]. Bei einer zu frühen Transplantation, bei der noch keine Wurzelbildung stattgefunden hat, ist das Risiko späterer Schmelzdefekte [Slagsvold & Bjercke 1974, 1978a] und einer verminderten Wurzelausbildung groß [Eskici 1987 a-d]. Zahnkeime sollten idealerweise bei einem Wurzelwachstumsstadium eins bis drei nach Moorees transplantiert werden; radiologisch sollte mindestens der Ansatz einer Wurzelbildung nachweisbar sein [Moorees et al. 1963; Henrichvark & Neukam 1987; Schultze-Mosgau & Neukam 2002] (Abb. 1). Bei einem Wurzelwachstumsstadium vier bis sechs nach Moorees wird von einer Zahntransplantation mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum gesprochen. Bei der Wahl des Transplantationszeitpunkts muss zwischen der Überlebensrate des Transplantats sowie der Regeneration von Pulpa und Parodont unterschieden werden. Während die Überlebensrate nicht wesentlich von den unterschiedlichen Stadien der Wurzelbildung abhängt, zeigt die Wundheilung von Pulpa und Parodont eine Abhängigkeit von diesen Stadien [Andreasen 1993]. In Anbetracht dieser Erkenntnisse haben sich prognostisch am günstigsten Transplantationen von Zähnen der Stadien vier bis sechs erwiesen (Abb. 1) [Henrichvark & Neukam 1987], was etwa einer 75-prozentigen bis vollständigen Wurzellänge entspricht [Andreasen 1993].

Parodontale Aspekte

Für eine erfolgreiche Transplantation ist ein zellphysiologisches Lagerungsmedium für die temporäre extraorale Aufbewahrung von entscheidender Bedeutung. Es ist wichtig, dass der Stoffwechsel der Zellen auf der Wurzeloberfläche des Transplantats (Parodontalfibroblasten, Zementoblasten) optimal aufrechterhalten wird, um einer drohenden Ankylose und damit einem Misserfolg vorzubeugen. Hierfür wird entweder Ringerlactatlösung unter Zusatz eines Antibiotikums (100 ml Ringerlösung + 25 000 IE Bacitracin oder Neomycinsulfat) [Eskici 2003] oder die Zahnrettungsbox Dentosafe ® (Medice, Iserlohn, Deutschland) mit ihrem optimierten Zellnährmedium empfohlen [Kirschner et al. 2002]. Durch eine zusätzliche kurze Lagerung über fünf Minuten in einer Tetrazyklinlösung kann die Wahrscheinlichkeit einer Revaskularisierung der Pulpa erhöht werden [Yanpiset & Trope 2000].

Endodontische Aspekte

Das Risiko einer Pulpanekrose ist sehr eng mit dem Stadium der Wurzelbildung verknüpft [Andreasen et al. 1990b]. Daher richtet sich die Indikation zur endodontischen Therapie nach der Wurzelreife zum Zeitpunkt der Transplantation [Kirschner et al. 2002]. Zähne mit weitgehend oder vollständig abgeschlossenem Wurzelwachstum haben nach Transplantation ein hohes Pulpanekroserisiko [Andreasen et al. 1990d]. Eine endodontische Behandlung ist erforderlich [Schwartz et al. 1985; Akiyama et al. 1998], um infektionsbedingte externe Wurzelresorptionen mit drohendem Zahnverlust zu vermeiden [Martin 1983; Schwartz & Andreasen 1988]. Eine Revaskularisation der Pulpa ist nur bei weit offenem Foramen apicale realistisch möglich [Anderson et al. 1968; Skoglund et al. 1978; Skoglund et al. 1981; Kvinnsland & Heyeraas 1990; Andreasen et al. 1990b; Andreasen 1993; Waterhouse et al. 1999]. Daher kann in diesen Fällen (Durchmesser > 1,3 Millimeter) auf eine endodontische Vorbehandlung zunächst verzichtet werden [Khoury 1984a; Andreasen et al. 1990b; Kirschner et al. 2002].

Ist eine endodontische Behandlung erforderlich, kann diese bereits während der Transplantation [Hammer 1950] mittels extraoraler Wurzelspitzenresektion und retrograder Stiftinsertion erfolgen [Kirschner et al. 2002]. Auf diese Weise können endodontische Komplikationen sicher ausgeschlossen werden [Naumann et al. 2003].

In der Literatur gehen die Meinungen über eine endodontische Behandlung des Transplantats auseinander. Während einige Autoren eine routinemäßige Wurzelkanalbehandlung zur Prophylaxe vor infektionsbedingten Wurzelresorptionen nach Pulpanekrose durchführen [Heslop 1967; Hovinga 1967; Moss 1968; Azaz et al. 1978; Sagne et al. 1986; Eliasson et al. 1988; Waterhouse et al. 1999; Kirschner et al. 2002], wird von anderen Autoren eine endodontische Therapie erst dann durchgeführt, wenn klinisch und radiologisch Symptome auftreten [Müller 1964; Khoury 1984a und b; Eskici 2003].

Schienung

Die Schienung hat Einfluss auf die Regeneration von Pulpa und Parodont. Eine zu starre Immobilisierung erhöht das Ankyloserisiko [Andreasen 1975, Andreasen 1981; Morris et al. 1981; Nasjleti et al. 1982; Bauss et al. 2002]. Ebenso hat eine starre Schienung negativen Einfluss auf eine mögliche Revaskularisation der Pulpa [Kristerson & Andreasen 1983]. Es wird davon ausgegangen, dass begrenzte Bewegungen die Revaskularisierung fördern sowie das Risiko einer Ankylose reduzieren [Blomlöf et al. 1983].

Wird nach Transplantation eine weitgehende Primärstabilität erreicht, erfolgt die Fixation durch Gingivahaltenähte oder okklusal überkreuzte Nähte [Hermandez 1988; Hartmann 1989]. Ist hingegen keine ausreichende intraoperative Stabilität zu erreichen, wird das Transplantat wie nach Zahntrauma mobil geschient [Schultze-Mosgau et al. 1993; Kirschner et al. 2002], wodurch eine Reduktion der erhöhten Zahnbeweglichkeit auf physiologische Werte erreicht wird. Die Schienung erfolgt entsprechend der klinischen Situation für zwei bis vier Wochen [Akiyama et al. 1998; Kirschner et al. 2002]. Hierfür etabliert hat sich die TTS®-Schiene (Medartis, Basel): Sie garantiert eine ausreichende Festigkeit und gleichzeitig eine physiologische Beweglichkeit des Zahnes bei minimalen Klebeflächen [von Arx et al. 2001a und b; Kirschner et al. 2002]. Zusätzlich kann eine optimale Mundhygiene – auch des Transplantats – vom ersten postoperativen Tag an durchgeführt werden [Filippi et al. 2002].

Erfolgskriterien

Als Kriterien für den Erfolg einer Transplantation werden klinische und radiologische Parameter herangezogen [Andreasen et al. 1990a, b und d; Schultze-Mosgau et al. 1993; Strobl et al. 1995] (Tab. 4).

Postoperative Empfehlungen

Grundsätzlich entsprechen die postoperativen Empfehlungen denjenigen von oralchirurgischen Eingriffen. Bei Verdacht auf größere Schädigung der Wurzeloberfläche während der Zahnentfernung empfiehlt sich eine systemische Antibiotikagabe (Doxyzyklin/Tetrazyklin aufgrund der antiresorptiven Eigenschaften) sowie die intraoperative Applikation von Emdogain® (Straumann, Basel, Schweiz), um das Risiko einer Ankylose zu reduzieren [Filippi et al. 2000; Kirschner et al. 2002]. Es schließen sich engmaschige Kontrollen vor allem bei Transplantationen wurzelunreifer Zähne an. Dies bedeutet im ersten Jahr monatlich bis vierteljährlich. Ab dem zweiten Jahr finden die Kontrollen dann jährlich statt.

Transplantation von Weisheitszähnen

Die Transplantatentnahme erfolgt entsprechend der Vorgehensweise zur operativen Weisheitszahnentfernung, wobei dies unter größtmöglicher Schonung des Zahnes und des Desmodonts zu geschehen hat [Feldmann 1985]. Zähne mit zwei Drittel bis drei Viertel Wurzellänge sind besonders geeignet. Bei oberen Weisheitszähnen sollte die Okklusalfläche im Bereich des Zahnhalses des zweiten Molaren liegen, damit das Transplantat gewebeschonend entnommen werden kann [Andreasen 1993]. Ein impaktiertes Transplantat mit vollständiger Wurzelausbildung ist wegen eines hohen Ankyloserisikos ungeeignet. Zum Ersatz eines unteren Molaren stehen in der Regel untere dritte Molaren der ipsilateralen oder kontralateralen Seite (nach Rotation um 180°) zur Verfügung. Alternativ können obere dritte Molaren transplantiert werden. Soll hingegen ein oberer Molar ersetzt werden, kommen grundsätzlich nur obere dritte Molaren in Frage (Abb. 2 bis 6).

Prämolarentransplantation

Die Prämolarentransplantation wurde vor etwa 30 Jahren inauguriert [Slagsvold 1970; Slagsvold & Bjercke 1974; Slagsvold & Bjercke 1978a und b]. Sie ist einerseits von Bedeutung, weil bei etwa sechs bis zehn Prozent aller Menschen eine Nichtanlage von Prämolaren zu beobachten ist. Andererseits ist sie bei entsprechender Voraussetzung und richtiger Indikationsstellung eine wichtige Alternative zur prothetischen, kieferorthopädischen oder implantologischen Behandlung im Frontzahnbereich, besonders wenn man die Zunahme von Zahnunfällen und den dadurch bedingten Verlust der Frontzähne im Wachstumsalter betrachtet [Andreasen 1993; Kirschner et al. 2002; Schultze-Mosgau et al. 1996]. Grundsätzlich sollten nur Zähne mit dreiviertel oder vollständig ausgebildeter Wurzellänge aber noch weit offenem Foramen apicale zur Transplantation herangezogen werden, damit es möglichst zur Regeneration von Parodont und Pulpa (hier meist Ersatzgewebsbildung) kommt [Andreasen 1993]. Bei geschlossenem Foramen apicale ist eine Wurzelkanalbehandlung intraoperativ oder kurz danach indiziert (Abb. 7-13). Erste obere Prämolaren sollten aufgrund ihrer Wurzelanatomie in der Regel nicht verwendet werden.

Eckzahntransplantation

Bedingt durch die Durchbruchsreihenfolge der Zähne im Oberkiefer führt ein Platzmangel zur Retention der Eckzähne [Andreasen 1993]. 0,8 bis 2,4 Prozent der Gesamtbevölkerung sind davon betroffen [Tränkmann 1973]. Reicht das Platzangebot für eine Eckzahntransplantation nicht aus, kann eine kieferorthopädische Verbreiterung des Transplantatbettes diskutiert werden [Eskici 2003]. Ist eine Revaskularisation der Pulpa nicht zu erwarten, muss eine endodontische Therapie durchgeführt werden. Ein Transplantat mit vollständiger Wurzelbildung aber noch weitem Foramen apicale ist in der Regel am besten geeignet [Forssel & Oksala 1986]. Der insgesamt sehr geringe therapeutische Dauererfolg nach Eckzahntransplantation ist auf eine fehlende Passgenauigkeit des angelegten Transplantatlagers sowie das Knochendefizit nach Entfernung des verlagerten Zahnes zurückzuführen. Ebenso kommt es nach Transplantation wurzelreifer Zähne häufig zu Wurzelresorptionen und Ankylosen durch die vergleichsweise traumatische Entfernung palatinal verlagerter Eckzähne [Kirschner 1996]. Daher wird heute das Transplantieren retinierter Eckzähne nicht mehr empfohlen, sondern der kieferorthopädischen Einordnung der Vorzug gegeben [Filippi et al. 1993].

Transplantation von Milcheckzähnen

Im Gegensatz zur Transplantation bleibender Eckzähne ist die Milcheckzahntransplantation eine vergleichsweise neue Alternative. Nach unfallbedingtem Zahnverlust bei Kindern können die Zähne auch dann auf biologische Weise ersetzt werden, wenn die bleibenden Prämolaren noch nicht durchgebrochen sind (etwa vor dem neunten Lebensjahr). Voraussetzung ist, dass noch etwa 70 Prozent der Milcheckzahnwurzel erhalten sind [Kirschner et al. 2002]. Bei diesem Verfahren ist immer eine Wurzelkanalbehandlung erforderlich, die aufgrund des Alters der Patienten und der begonnenen physiologischen Wurzelresorption grundsätzlich extraoral mittels retrograder Stiftinsertion erfolgen sollte [Pohl et al. 2001] (Abb. 14 bis 20). Derzeit fehlen noch klinische Langzeitstudien dieser Transplantate. Erste Ergebnisse sind jedoch viel versprechend [Pohl et al. 2001]. Die Milcheckzahntransplantation scheint eine hervorragende Möglichkeit zu sein, einen verlorengegangenen Frontzahn zumindest temporär zu ersetzen, das umgebende Hart- und Weichgewebe zu erhalten und den Fortschritt des Kieferwachstums zu gewährleisten.

Erfolgsraten

Bei den Ergebnissen nach Transplantation muss zwischen Zähnen mit abgeschlossenem und nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum unterschieden werden. Insgesamt scheint für Zähne mit nicht vollständig abgeschlossenem Wurzelwachstum die Überlebensrate deutlich höher zu sein [Henrichvark und Neukam 1987]. In der Literatur findet man Überlebensraten in Abhängigkeit vom Beobachtungszeitraum und vom transplantierten Zahn zwischen 78 Prozent und 96 Prozent [Schultze-Mosgau & Neukam 2002]. Ebenso muss bei der Erfolgsbeurteilung zwischen der Heilung von Pulpa und Parodont unterschieden werden [Andreasen 1993], die in Abhängigkeit vom Operationsverfahren stark variieren können. Daher ist ein Vergleich der Erfolgsraten in der Literatur nur bedingt möglich. In den Tabellen fünf bis sieben sind die Ergebnisse der wichtigsten Studien nach Transplantation von dritten Molaren, Prämolaren und Eckzähnen zusammengefasst.

Schlussfolgerung

Die Transplantation von Zähnen hat heute in der Zahnmedizin ihren festen Stellenwert als Alternative zu prothetischen, kieferorthopädischen oder implantologischen Versorgungen bei einem großen Indikationsspektrum. Die Ergebnisse der Zahntransplantation konnten mit zunehmender operativer Erfahrung und vor allem einer konsequenten Indikationsstellung für eine endodontische Therapie deutlich verbessert werden. Während sich die Prämolaren- und Molarentransplantationen gut bewährt haben, muss die Transplantation bleibender Eckzähne heute sehr zurückhaltend betrachtet werden. Bei Kindern scheint die Milcheckzahntransplantation als Frontzahnersatz nach Trauma eine viel versprechende Möglichkeit darzustellen [Pohl et al. 2001].

Der Erfolg einer Transplantation ist abhängig von einer kritischen Indikationsstellung, einer gewebeschonenden Operationstechnik (Schonung von Zementoblasten und Zement) sowie einer physiologischen Belastung des Plantats während der Einheilphase [Eskici 2003]. Unter Betrachtung der Erfolgsraten können Zahntransplantationen das zahnärztliche Behandlungsspektrum deutlich erweitern.

Aus: SSO Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin 113, 1179-1199 (2003). Dieser Beitrag und die Abbildungen erscheinen mit freundlicher Genehmigung des Verlags

Priv.-Doz. Dr. Andreas Filippi, Dr. Björn Lang
Klinik für zahnärztliche Chirurgie, -Radiologie,
Mund- und Kieferheilkunde
Zentrum für Zahnmedizin der Universität Basel
Hebelstraße 3, CH – 4056 Basel

Dr. Yango Pohl
Poliklinik für Chirurgische Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde, Zentrum für Zahn-, Mundund
Kieferheilkunde der Universität Bonn
Welschnonnenstr. 17, 53111 Bonn

Korrespondenzadresse:
Priv.-Doz. Dr. Andreas Filippi
Klinik für zahnärztliche Chirurgie, -Radiologie,
Mund- und Kieferheilkunde
Zentrum für Zahnmedizin der Universität Basel
Hebelstraße 3
CH – 4056 Basel
andreas.filippi@unibas.ch

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