zm-online
16.03.02 / 00:15
Heft 06/2002 Zahnmedizin
Differentialdiagnostisch relevant

Zur Häufigkeit von Zahn- und Kieferschmerzen beim Fibromyalgie-Syndrom

In den zm 13/2001 veröffentlichten wir ein Repetitorium zum Thema Fibromyalgie. Diese Symptomatik ist für Zahnärzte häufiger relevant als angenommen. Wir haben daher Spezialisten beauftragt, das Thema bezogen auf die zahnärztliche Behandlung erneut zu beleuchten.




Bei der Fibromyalgie handelt es sich um eine chronische Schmerzerkrankung, die durch generalisierte Schmerzen im muskuloskelettalen System gekennzeichnet ist, verbunden mit einer erhöhten Druckempfindlichkeit der vor allem im Bereich der Sehneninsertionen gelegenen tender points (Abbildung 1). Sehr häufig finden sich bei dieser Erkrankung auch funktionelle Symptome und vegetative Störungen sowie psychopathologische Veränderungen (siehe Kasten 1). Für die Erkrankung und ihren Verlauf dürften neben somatischen Faktoren (zentrale und periphere Schmerzverarbeitung) die Persönlichkeitsstruktur (Typ der Stressbewältigung), die psychische Reaktion auf Schmerz (Schmerzverarbeitung) und psychopathologische Alterationen durch die meist lang andauernde Anamnese (im Durchschnitt etwa 7,5 Jahre bis zur Diagnosestellung) mit frustrierenden diagnostischen und therapeutischen Eingriffen verantwortlich sein.

In der Behandlung des Krankheitsbildes haben sich in der Rheumatologie interdisziplinäre Behandlungsansätze bewährt [Strobel et al. 1998, Wild et al. 2000].

Symptome und Differentialdiagnostik

Zur Symptomatik der Fibromyalgie gehören, wie in Abbildung 2 dargestellt, auch Schmerzen im Gesichtsbereich [Müller et al. 1990, 1998], die erstmals von Graber et al. [1980] untersucht wurden. Inzwischen erfolgt die rheumatologische Diagnosestellung weltweit nach den ACR-Kriterien des American College of Rheumatology [Wolfe et al. 1990], wobei elf von 18 definierten „tender points“ druckschmerzempfindlich sein müssen (siehe Kasten 2). Diese Festlegung bezieht sich auf einen charakteristischen Ausschnitt aus der Symptomatik, wobei die Schmerzen am Kiefergelenk nicht mehr der Diagnosestellung dienen. Dies mag dafür verantwortlich sein, dass sie häufig in Vergessenheit geraten, zumal sie in der Rheumatologie, wo die meisten Fibromyalgie-Patienten anzutreffen sind, eine eher untergeordnete Rolle spielen.

Es handelt sich aber um sehr häufige Symptome, die auch für die zahnärztliche Praxis bedeutsam sein dürften. Der Zahnarzt findet beim Fibromyalgie-Syndrom meist unklare Zahnschmerzen, unspezifische Schmerzen im Kiefergelenk, Anspannung der Gesichtsmuskulatur sowie durch Bruxismus bedingte Abrasionen an den Zähnen. Der symptombezogene subjektive Leidensdruck der Patienten ist meist sehr hoch. Gelegentlich wird der Zahnarzt von den Patienten zur Zahnextraktion gedrängt. Aus diesem Grunde haben wir uns entschlossen, die Häufigkeit von Zahn- und Kieferschmerzen beim Fibromyalgie-Syndrom zu untersuchen.

Patientengut und Methodik

Um die Häufigkeit von Zahn- und Kieferschmerzen beim Fibromyalgie-Syndrom zu untersuchen, entwickelten wir einen patientennahen Fragebogen, der sprachlich auf die Symptome bezogen war. Erfragt wurde die Häufigkeit von Schmerzen im Zahn-, Kiefer- und Gesichtsbereich sowie die symptombezogene Zahnextraktion und das Tragen von Aufbissschienen. Den Patienten wurden drei Antwortkategorien (häufig, selten, nie) vorgegeben. Im Falle von Zahnextraktionen wurde gefragt, ob aus der Sicht der Patienten gesunde Zähne gezogen wurden und falls dies zutraf, die Anzahl dieser Zähne erfasst. Zusätzlich waren vom Patienten das Alter in Jahren, das Geschlecht, die Dauer der Fibromyalgie-Erkrankung sowie die Dauer der Beschwerden im Kieferund Gesichtsbereich anzugeben. Die Erhebung erfolgte anonym. In die Studie wurden konsekutiv 104 Patienten einbezogen. Als Messzeitpunkt wurde der Tag nach der Anreise in unsere Spezialklinik gewählt. Der Bogen sollte am gleichen Tag anonym an einer Sammelstelle abgegeben werden.

Der Rücklauf betrug 99 Prozent. Von den 103 erfassten Patienten waren 93,2 Prozent Frauen und 6,8 Prozent Männer. Das Durchschnittsalter lag bei 52,45 ± 8,7 Jahren, die Dauer der Fibromyalgieerkrankung betrug im Durchschnitt 13,42 ± 10,59 Jahre. Die Dauer der Kieferschmerzen betrug 10,61 ± 7,89 Jahre.

Befragungsergebnisse

Die Befragungsergebnisse sind in Tabelle 1 dargestellt. Wir haben hinter den Originalfragen die entsprechenden Prozentzahlen für die Antwortkategorien eingetragen und die Kategorien „häufig” und „selten” anschließend nochmals zusammengefasst, um das Auftreten der Symptome insgesamt aufzuzeigen.

Zusammenfassend zeigt sich, dass Zahn-, Kiefer- und Gesichtsschmerzen beim Fibromyalgie-Syndrom eine sehr häufige Symptomatik darstellen. Bei den Gesamtwerten nehmen die diffusen Gesichtsschmerzen einen Spitzenwert ein (89,3 Prozent), gefolgt von Zahnschmerzen (87,4 Prozent) und Schmerzen im Kiefergelenk (79,6 Prozent). Häufig sind auch Symptome, die auf Muskelverspannungen hinweisen, wie das Aufwachen mit zusammengebissenen Zähnen (64 Prozent), sowie der Bruxismus (48,5 Prozent).

Bei 20,4 Prozent wurden auf Grund der Schmerzsymptomatik häufig sogar mehrere vermutlich gesunde Zähne gezogen. Die Häufigkeitsverteilung ist aus der Tabelle 2 zu ersehen. Nur 17,5 Prozent der Patienten benutzen eine Aufbissschiene.

Diskussion der Ergebnisse

Unsere Befragungsergebnisse weisen darauf hin, dass Schmerzen im Kiefer- und Gesichtsbereich sowie Zahnschmerzen beim Fibromyalgie-Syndrom außerordentlich häufig anzutreffen sind. Ursächlich sind wahrscheinlich, wie bei den anderen Fibromyalgiesymptomen auch, neuromuskuläre Dysfunktionen, die im Kiefer- und Gesichtsbereich zu unwillkürlichen muskulären Verspannungen und Empfindlichkeitssteigerungen führen. Vergleichbar hohe Anteile von Kieferschmerzen beim Fibromyalgie- Syndrom fanden auch Graber (1980) mit 80,9 Prozent (n=47) und Hedenberg-Magnusson (1999) mit 94 Prozent (n=191). Die Zahnbeschwerden beginnen durchschnittlich drei Jahre nach der Fibromyalgiesymptomatik. Es gibt jedoch Einzelfälle, wo Zahn- und Gesichtsschmerzen erste Hinweise auf eine sich entwickelnde Fibromyalgie sind.

Die Erfassung aus der Sicht der Patienten „gesunder” gezogener Zähne ist methodisch problematisch, da sich diese Angaben nur schwer objektivieren lassen. Da jedoch ein Fünftel der Patienten angeben, dass ihnen in Zusammenhang mit den fibromyalgischen Beschwerden ein oder mehrere Zähne gezogen wurden, verdient diese Problematik besondere Aufmerksamkeit. Aus Einzelanamnesen wissen wir, dass Zahnextraktionen häufig auf Drängen der Patienten zu Stande kommen. Hier wäre zur kritischen Prüfung der Indikation und ergänzenden Patientenaufklärung zu raten.

Auffällig ist bei unseren Ergebnissen, dass nur wenige Fibromyalgie-Patienten Aufbissschienen benutzen. Es wäre überlegenswert, ob hier noch Behandlungsreserven liegen, die den Patienten Erleichterung und Schutz vor Abrasionen an den Zähnen bieten. Patienten, die Aufbissschienen verwenden, erleben diese meist als hilfreich.

Bewährt haben sich beim Fibromyalgie-Syndrom neben der rheumatologischen Behandlung Patientenaufklärung und die ergänzende Vermittlung von Entspannungstechniken [Wild 2000, Wild 2001]. Fibromyalgie-Patienten sollten wissen, dass Zahn- und Gesichtsschmerzen Teil des Fibromyalgie- Syndroms sind und häufig auf muskulären Verspannungen beruhen.

Praktische Empfehlungen für den Zahnarzt sind im Kasten 3 zusammengefasst.

Unsere Arbeit will als neuerlicher Hinweis auf eine altbekannte und häufig vergessene Symptomatik verstanden werden, wobei es noch genauerer Untersuchungen bedarf.

Zusammenfassung

Schmerzen im Kiefer- und Gesichtsbereich, Zahnschmerzen und Bruxismus sind sehr häufige Symptome beim Fibromyalgie-Syndrom. Um die Häufigkeit dieser Symptome zu untersuchen, entwickelten wir einen Fragebogen, den wir konsekutiv 104 Patienten während der stationären rheumatologischen Behandlung vorlegten. Es zeigte sich, dass die aufgeführten Schmerzen beim Fibromyalgie-Syndrom so häufig sind, dass sie besondere Beachtung verdienen. 20,4 Prozent der Befragten wurden vermutlich gesunde Zähne gezogen. Empfehlenswert ist deswegen eine kritische Diagnostik. Bewährt haben sich Patientenaufklärung sowie die Empfehlung, Entspannungstechniken zu erlernen. Behandlungsreserven liegen möglicherweise noch in der vermehrten Verordnung von Aufbissschienen.

Dr. Jürgen Wild
Rheumaklinik Bad Säckingen GmbH
und Hochrhein-Institut für Rehabilitationsforschung e.V.,
Bergseestraße 61
79713 Bad Säckingen
E-Mail: juergen.wild@rheumaklinik.com

Dr. Argentina Stauber

Hochrhein-Institut für Rehabilitationsforschung e.V.
Bergseestraße 61
79713 Bad Säckingen

Diagnostische Kriterien der Fibromyalgie

– nach Müller und Lautenschläger –

• Spontane Schmerzen in der Muskulatur, im Verlauf von Sehnen und Sehnenansätzen mit typischer stammnaher Lokalisation, die über mindestens drei Monate in drei verschiedenen Regionen vorhanden sind.

• Druckschmerzhaftigkeit an mindestens der Hälfte der typischen Schmerzpunkte (Druckdolometrie oder digitale Palpation mit zirka 4kp/cm2 „sichtbare Schmerzreaktion“)

• Begleitende vegetative und funktionelle Symptome inkl. Schlafstörungen

• Psychopathologische Befunde (seelische und Verhaltensauffälligkeiten)

• Normale Befunde der gängigen Laboruntersuchungen

Bewertung

Für die Diagnose der FM sollen mindestens je drei der nachfolgenden vegetativen Symptome und funktionellen Störungen nachweisbar sein.

Vegetative Symptome

• Kalte Akren (Hände)

• Trockener Mund

• Hyperhidrosis (Hände)

• Dermographismus

• Orthostatische Beschwerden (lageund lagewechselanhängiger Schwindel)

• Respiratorische Arrhythmie

• Tremor (Hände)

Funktionelle Störungen

• Schlafstörungen

• Gastrointestinale Beschwerden (Obstipation, Diarrhoe)

• Globusgefühl

• Funktionelle Atembeschwerden

• Par- (Dys-)ästhesien

• Funktionelle kardiale Beschwerden

• Dysurie und/oder Dysmenorrhoe

Klassifikationskriterien der Fibromyalgie

American College of Rheumatology (ACR-Kriterien)

Anamnese:

Generalisierte Schmerzen

Definition:

Schmerzen mit der Lokalisation in der linken und rechten Körperhälfte, im Ober- und Unterkörper und im Bereich des Achsenskelettes (Halswirbelsäule, Brustwirbelsäule oder tiefsitzender Kreuzschmerz) werden als generalisiert bezeichnet.

Bei dieser Definition wird der Schulter-  und Beckengürtelschmerz als Schmerz der jeweiligen Körperhälfte betrachtet.

Schmerzen an elf von 18 definierten „tender points“ auf Fingerdruck:

Definition: Bei digitaler Palpation muss Schmerz in mindestens elf von 18 der folgenden tender points (neun auf jeder Körperhälfte) vorhanden sein:

1. Ansätze der subokzipitalen Muskeln

2. Querfortsätze der Halswirbelsäule C5 bis C7

3. M. trapezius (Mittelpunkt der Achse)

4. M. supraspinatus

5. Knochen-Knorpel-Grenze der zweiten Rippe

6. Epicondylus radialis (zwei cm distal)

7. Regio glutaea lateralis (oberer äußerer Quadrant)

8. Trochanter major

9. Fettpolster des Kniegelenks medial proximal der Gelenklinie

Bewertung

Für die Klassifikation einer Fibromyalgie müssen beide Kriterien erfüllt sein.

Der Nachweis einer weiteren klinischen Erkrankung darf die Diagnose einer Fibromyalgie nicht ausschließen.

Empfehlungen für den Zahnarzt

1. Bei unklaren Zahn- und Kieferschmerzen sollte differentialdiagnostisch an das Fibromyalgie-Syndrom gedacht werden.

2. Orientierende Fragen sollten sich auf folgende Symptome richten:

• Generalisierende Schmerzen am Bewegungsapparat

• Bruxismus

• Vegetative Symptome

• Konzentrations- und Schlafstörungen

3. Die Patienten sollten gegebenenfalls auf die Befundfreiheit hingewiesen werden, benötigen aber ein Erklärungsmodell für ihre dennoch vorhandenen Schmerzen (etwa erhöhte Muskelanspannung im Gesichts- und Kieferbereich, nächtlicher Kaudruck und mehr)

4. Obsolet sind primäre Verweise auf die Psychosomatik, da die Patienten sich hier häufig in ihren Schmerzen nicht ernst genommen fühlen und meist sehr empfindlich reagieren. Bei psychosomatischem Interesse könnte der Zahnarzt ausgehend von den Symptomen fragen, ob die muskuläre Anspannung mit einer allgemeinen Anspannungs- oder Belastungssituation korrespondiert.

5. Kritisch geprüft werden sollte die Frage der Zahnextraktion, zu der die Patienten gelegentlich drängen.

6. Empfehlenswert ist die Verordnung von Aufbissschienen.


Tabelle 1: Zahn- und Kieferbeschwerden beim Fibromyalgie-Syndrom (n = 103)


Tabelle 2: Häufigkeit der Extraktion „gesunder“ Zähne beim Fibromyalgie-Syndrom
Anzahl der gezogenen Zähne Häufigkeit Prozent
,00 82 81,2
1,00 2 2,0
2,00 2 2,0
3,00 1 1,0
4,00 4 4,0
5,00 2 2,0
6,00 4 4,0
7,00 1 1,0
12,00 1 1,0
16,00 1 1,0
32,00 1 1,0
Gesamt 101 100,0
Fehlend 2



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