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01.12.12 / 12:00
Heft 23/2012 Der klinisch-ethische Fall
Die klinisch-ethische Falldiskussion

Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Dentallabor

Der vorliegende Fallbericht behandelt die Situation und die Gewissensnöte eines Zahnarztes, der sich freiwillig auf einen zahnärztlichen Ehrenkodex verpflichtet hat, in der Folgezeit durch die Beauftragung ausländischer Dentallabors aber gegen ebendiesen Kodex verstößt.




Dominik Groß, Paul Schmitt und Uwe Bittighofer

Der Fallbericht:

Dr. TT, niedergelassener Zahnarzt in einer ländlichen Region, hat den „Zahnärzte- Ehrenkodex“ unterschrieben. Dies bedeutet für ihn unter anderem die Selbstverpflichtung, mit regionalen Dentallabors zusammenzuarbeiten. Besagter Schritt ist ihm recht leicht gefallen, denn er benötigt die räumliche Nähe zum Labor für die zeitnahen Reparaturen defekter Prothesen.

TT ist allerdings immer wieder unzufrieden mit der Qualität der Arbeiten, die ihm das Fremdlabor anfertigt, und hat deshalb auch schon wiederholt kritische Rückmeldungen gegeben beziehungsweise das Labor gewechselt. Prothetisch tätig zu sein, macht ihm keine rechte Freude mehr, da er zum Teil erhebliche Zeit in das Nacharbeiten suboptimaler Werkstücke der Labore investieren muss.

Während eines Curriculums freundet sich TT mit dem Kollegen LS an. Dieser erzählt ihm von seinen durchgängig positiven Erfahrungen mit seinem Auslandslabor. TT hatte bis dahin von Auslandslaboren überwiegend Schlechtes gehört und ist zudem nicht glücklich bei dem Gedanken an die Niedriglöhne, die die dortigen Zahntechniker dem Vernehmen nach erhalten. Auch erinnert er sich mit Unbehagen an die erfolgte Unterzeichnung des „Ehrenkodex“.

Andererseits möchte TT die vom Kollegen gelobte Qualität kennenlernen. Daher entschließt er sich, dort versuchsweise Arbeiten in Auftrag zu geben. TT ist überrascht von der wirklich präzisen Ausführung, die er bei den Labors vor Ort vielfach vermisst hat. Die „Nulltarif-Versorgung“, die er durch das Auslandslabor anbieten kann, spricht sich in der einkommensschwachen Gegend, in der TT praktiziert, schnell herum, so dass sich die Prothetik in seinem Behandlungsspektrum wieder stärker etabliert und er selbst wieder Freude an der prothetischen Arbeit gewinnt. Gleichzeitig wächst das schlechte Gewissen.

• Ist es, so fragt er sich, ethisch vertretbar, dass er jetzt trotz seines unterschriebenen „Ehrenkodex“ das Auslandslabor präferiert – zumal er hiervon nicht nur fachlich, sondern auch in erheblichem Maß wirtschaftlich profitiert?

• Müsste er nicht aus Gründen der Aufrichtigkeit vom „Ehrenkodex“ zurücktreten? Ist es ethisch verantwortbar, das einheimische Labor mit unattraktiven „tagesaktuellen“ Reparaturen „abzuspeisen“? Und trägt er nicht eine Mitverantwortung dafür, dass sich die wirtschaftliche Situation der einheimischen Labore durch derartige „Auslandsaufträge“ verschlechtert?

Dominik Groß

Kommentar 1

Bevor auf die Perspektive des Patienten einzugehen ist, scheint es sinnvoll, auf die Handlung des Zahnarztes Bezug zu nehmen: Es lag in der Eigenverantwortung des Zahnarztes, den erwähnten Ehrenkodex zu unterschreiben, mit dem er sich verpflichtete, mit regionalen Dentallabors zu arbeiten. TT hätte nach Lage der Dinge längst von dieser Verpflichtung zurücktreten müssen, da er nachfolgend nicht mehr nach besagter Regel gehandelt hat.

Es ist aber grundsätzlich das gute Recht des Zahnarztes, mit dem kostengünstigen, vom Kollegen empfohlenen Auslandslabor zusammenzuarbeiten und das örtliche Labor nur noch mit Reparaturen zu beauftragen.

Kommen wir nun zur Perspektive der Patienten von TT. Einmal mehr scheint es sinnvoll, hierbei die vier ethischen Prinzipien – den Respekt vor der Patientenautonomie, das Nichtschadensgebot (Non-Malefizienz), das Gebot des Wohltuns (Benefizienz) und das Gebot der Gerechtigkeit – zugrundezulegen [Beauchamp/Childress, 2009].

Respekt vor der Patientenautonomie: TT sollte seine Patienten in die Entscheidung für das deutsche oder für das ausländische Labor einbinden, da diese für den Patienten unmittelbare Folgen haben kann – so zum Beispiel bei notwendigen Nachbesserungen oder bei Fragen der Kulanz und Garantie.

Ebenso sollte der Patient über die vergleichsweise niedrigen Arbeitslöhne im Ausland informiert werden, denn auch dieser Aspekt kann dessen Entscheidung beeinflussen. Bezieht LS seine Patienten in diesen Fragen nicht mit ein, unterläuft er das selbstbestimmte Handeln des betreffenden Patienten und damit – in der Konsequenz – dessen Autonomie.

Nichtschadensgebot und Gebot des Wohltuns: Sofern die Qualität der im Ausland beauftragten Laborarbeiten trotz des nied- rigeren Preises stimmt, werden die beiden weiteren medizinethischen, patientenbezogenen Prinzipien – das Nichtschadensgebot und das Gebot des Wohltuns – hiervon nicht berührt.

Gebot der Gerechtigkeit (Fairness): Anders sieht dies im Hinblick auf ökonomische Kosten-Nutzen-Erwägungen aus: Die Entscheidung für das ausländische Labor benachteiligt das deutsche Dentallabor, während es dem Patienten wie auch dem Zahnarzt einen klaren wirtschaftlichen Nutzen verschafft. Auch die Lage des auslän- dischen Zahntechnikers verdient ein Augenmerk: Sie ist – verglichen mit den Arbeits-bedingungen in Deutschland – vermutlich von schlechterer Bezahlung und höherer Arbeitsbelastung geprägt und kann sogar – in Abhängigkeit vom betreffenden Land – durch eine Ausbeutung des ausländischen Zahntechnikers charakterisiert sein. Dem steht allerdings das Argument der Sicherung des Arbeitsplatzes durch regelmäßige Aufträge aus Deutschland gegenüber.

Somit sind mehrere Gerechtigkeitsaspekte zu berücksichtigen und in einen Wertungsausgleich zu bringen: Für die deutschen Zahntechniker ist die Entscheidung für ein Auslandslabor wirtschaftlich nachteilig, mit Blick auf das Auslandslabor und die dortigen Arbeitnehmer sind positive wie negative Aspekte auszumachen, während aus der Sicht des Patienten und des Zahnarztes – bei zumindest gleicher Qualität der angefertigten Laborarbeiten – in besagtem Fall die positiven Aspekte überwiegen.

Insgesamt stehen in der vorliegenden Kasuistik Fragen der Gerechtigkeit im Vordergrund. Umso wichtiger ist eine partizipative, transparente und glaubwürdige Verhaltensweise: Dazu gehört es, die Patienten über die oben beschriebenen Aspekte und Sachverhalte aufzuklären und ihre Meinung bei der endgültigen Wahl des Labors zu berücksichtigen (Partizipation). Ebenso wichtig ist es aus Gründen der Transparenz und der Glaubwürdigkeit, von der freiwilligen Verpflichtung auf den Zahnärzte-Ehrenkodex zurückzutreten.

Paul Schmitt

Kommentar 2

Wir wissen nicht, zu welchem Zweck TT den sogenannten Ehrenkodex unterschrieben hat und ob er sich hiervon für seine Praxis einen Nutzen verspricht. Auf jeden Fall ist er mit der Unterzeichnung eine Verpflichtung eingegangen, die sich langfristig als nachteilig erweist.

Ist die Autonomie des Patienten gegeben? Die eigentliche und direkte Autonomie des Patienten findet ihren Ausdruck in einer möglichst symmetrischen Arzt-Patient-Beziehung. Muss der Zahnarzt (wie hier im Fall der Beauftragung einer zahntechnischen Werkstatt) zum Wohl seines Patienten Entscheidungen treffen in einer fachlichen Frage, die der Patient naturgemäß nicht beurteilen kann, tritt an die Stelle der Patientenautonomie gewissermaßen die

„Autonomie“ des Arztes, der diese nutzen sollte, um die für seinen Patienten beste Lösung zu erreichen. Die Bindung durch den Ehrenkodex widerspricht der ärztlichen Autonomie, indem sie den Zahnarzt auf regionale Labors verpflichtet, und schränkt somit – mittelbar – auch die Patienten- autonomie ein.

Werden die beiden Prinzipien der Non- Malefizienz und der Benefizienz beachtet? TT weiß aus eigener Anschauung, dass er vom ausländischen Labor eine deutlich bessere Qualität der prothetischen Werkstücke erhält. Mit der Eingliederung des „ausländischen“ Zahnersatzes wird er den vorgenannten Prinzipen somit besser gerecht als mit der Beauftragung des örtlichen Labors. Letzteres wäre demnach eher ein Verstoß gegen die ärztliche Fürsorgepflicht und gegen das Gebot des „primum non nocere“. Die günstigeren Preise im Ausland sollten allerdings nicht handlungsleitend sein, sondern allenfalls als eine angenehme Begleiterscheinung betrachtet werden.

Wird der Gerechtigkeit (Fairness) Genüge getan? Die Protektion minderer Qualität – so Besseres realisierbar ist – widerspricht dem Grundsatz der (Leistungs)Gerechtigkeit und Fairness. Der Zahnarzt sollte das bessere Labor beauftragen, wenn er seinen Patienten optimal versorgen will – unabhängig davon, wo sich dieses befindet. Es ist in keiner Weise unethisch, eine Werkstatt „nur“ mit Reparaturen und ähnlichem zu bedienen, solange diese nicht in der Lage ist, anspruchsvollere Arbeiten zufriedenstellend auszuführen.

Letztendlich bleibt TT nur ein Weg: Die umgehende Aufkündigung des Ehrenkodex, der auch aus berufsrechtlichen Gründen umstritten ist. Hinsichtlich der Frage, wer für die Praxis die zeitlich dringlichen technischen Arbeiten durchführt, ist er gehalten, eine Lösung zu finden, die ohne derartige Selbstverpflichtungen mit „Zwangscharakter“ auskommt. Die Rücksichtnahme auf die wirtschaftliche Situation des heimatlichen Betriebs hilft auf die Dauer niemandem.

Die niedrigeren Löhne im Ausland sind auch vor dem Hintergrund des dortigen Lohn- niveaus zu sehen. In jedem Fall sind sie für den zahnärztlichen Auftraggeber kein Faktor von übergeordneter ethischer Relevanz, denn der Zahnarzt ist in erster Linie dem Wohl seines Patienten verpflichtet.

Es ist nicht gerechtfertigt, dem Auslandslaborzahnersatz a priori eine mindere Qualität zu unterstellen. Zudem ist es ausdrücklich in das Ermessen des Zahnarztes gestellt, ob er zahntechnische Leistungen im In- oder im Ausland erbringen lässt. So führen Plagemann/Niggehoff [2000] aus: „Aus den Regelungen über die vertagszahnärztliche Versorgung lässt sich kein Anhaltspunkt dafür finden, dass es dem Vertragszahnarzt verwehrt wäre, die von ihm in Auftrag gegebenen zahntechnischen Leistungen aus dem Ausland zu beziehen.“

Uwe Bittighofer

Info

Glossar

Prinzipienethik
Ethik-Konzeption auf der Grundlage vier ethischer Prinzipien, die den normativen Rahmen für den Umgang mit ethischen Problemen bilden sollen:
(1) Respekt vor Patientenautonomie
(2) Non-Malefizienz
(3) Benefizienz
(4) Gerechtigkeit

Benefizienz
ethisches Prinzip des Wohltuns, das heißt die ärztliche Verpflichtung auf das Wohl des Patienten (auch als „Gebot des Wohltuns“ bezeichnet)

Gerechtigkeit
Zustand des sozialen Miteinanders, in dem es einen angemessenen, unparteilichen Ausgleich der Interessen und der Verteilung von Gütern und Chancen zwischen Personen beziehungsweise Gruppen gibt

Non-Malefizienz
ethisches Prinzip, dem Patienten keinen ungerechtfertigten Schaden zuzufügen und im Zweifelsfall Schaden zu vermeiden (auch „Nichtschadensgebot“)

Patientenautonomie
Fähigkeit und Recht eines Patienten zur Selbstbestimmung, variiert mit dem Grad der gesundheitlichen Beeinträchtigung und den vorhandenen Selbstbestimmungspotenzialen („Wahrung der Patientenautonomie“)

Zahnärzte-Ehrenkodex
Verhaltensregeln, auf die sich Angehörige der zahnärztlichen Berufsgruppe aus eigenem Antrieb verpflichten – sie betreffen spezielle Werte und Vorschriften, die von der organisierten Zahnärzteschaft für „handlungsleitend“ gehalten werden; diese Regeln sind teilweise Ausdruck des Berufs-ethos

•Korrespondenzadressen:

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik Groß
Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin
Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Wendlingweg 2
52074 Aachen
gte-med-sekr@ukaachen.de

Dr. med. dent. Paul Schmitt
Liederbacher Str. 17
65929 Frankfurt
dr.paul_schmitt@web.de

Dr. med. dent. Uwe Bittighofer
Bergstr. 29
76337 Waldbronn
uwebittig@web.de



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