sg
06.06.17 / 11:47
Urteile

Honorarkürzungen: KZV hat weites Schätzungsermessen

Weist eine KZV nach, dass ein Zahnarzt abgerechnete Leistungen nicht nachweisen kann, darf sie auch eine pauschale Kürzung in Höhe des Fachgruppendurchschnitts vornehmen, entschied das Sozialgericht Schwerin.



Im vorliegenden Fall hatte sich ein Zahnarzt gegen die Kürzung der KZV von konservierend-chirurgischen Leistungen um insgesamt 51.454,06 Euro gewandt.

Die KZV ging von grob fahrlässigen Falschabrechnungen aus, da der Vertragszahnarzt nicht erbrachte Leistungen abrechnet hatte, indem die Patienten entweder nicht in der Praxis gewesen  oder Leistungen in der Patientenkartei nicht dokumentiert seien. Die Garantiefunktion der Bestätigung der ordnungsgemäßen Abrechnung durch den Zahnarzt sei bereits dann insgesamt nicht mehr erfüllt, wenn nur ein mit ihr erfasster Abrechnungsschein eine unrichtige Angabe über erbrachte Leistungen enthalte, argumentierte die KZV. Damit entfalle aus ihrer Sicht ihre Verpflichtung, mehr als eine unrichtige Abrechnung pro Quartal nachzuweisen.

Die KZV verwies darauf, dass die Prüfung Falschabrechnungen in einem Ausmaß ergeben habe, dem mit einer Einzelfallprüfung und Korrektur der einzelnen Gebührenpositionen nicht Rechenschaft getragen werden könne. Es sei ihr nicht zuzumuten, die gesamte Abrechnung zu prüfen und auf Abrechnungsfehler zu durchforsten. Vielmehr sei gerade für solche Fälle eine Aufhebung des Honorarbescheids möglich. Statistische Prüfungen hätten ergeben, dass Leistungen abgerechnet worden seien, die nicht oder nicht in der vorgeschriebenen Form erbracht worden seien. Die Durchsicht der eingereichten Behandlungskarteien habe diesen Eindruck bestätigt, somit entspreche auch die Abrechnungssammelerklärung nicht der Wahrheit.

Der klagende Zahnarzt wandte sich unter anderem dagegen, dass eine durchgehende Einzelfallprüfung „unzumutbar" gewesen sein soll, dass die KZV ohne jede weitere Begründung annehme, er habe grob fahrlässig gehandelt und die Neufestsetzung des Honorars im Wege der Schätzung die einzig „praktikable" Möglichkeit sein solle. Die Voraussetzungen für die Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage seien schon allein deshalb gegeben, weil die angefochtenen Bescheide wegen Verkennung der einschlägigen Rechtsgrundlagen durch die KZV rechtswidrig seien.

Der Zahnarzt ist nachweispflichtig

Das Gericht stellte sich auf die Seite der KZV. Mit der Abrechnungssammelerklärung werde vom Vertragszahnarzt bestätigt, dass alle abgerechneten Leistungen persönlich erbracht worden sind, bilanzierten die Richter. Eine KZV dürfe im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung vom Vertragszahnarzt in Ansatz gebrachte Leistungen in vollem Umfang streichen, wenn deren Voraussetzungen erweislich nicht vorliegen oder ihr Vorliegen sich im Einzelfall nicht nachweisen lässt. Grundsätzlich sei für die Erbringung einer zahnärztlichen Leistung der Vertragszahnarzt als Leistungserbringer nachweispflichtig.

Hinsichtlich der Kürzungsbeträge komme der KZV ein weites Schätzungsermessen zu, wobei es nicht zu beanstanden ist, wenn Abschläge auf Basis des Fachgruppendurchschnitts erfolgen.

Sozialgericht Schwerin
Urteil vom 7.3.2017
Az.: S3KA57/15 ER

 
 
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