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05.01.17 / 13:01
Zahnmedizin

Die Koronektomie als Alternativtherapie

Eine Behandlungsoption für Weisheitszähne im Unterkiefer bei sehr naher Lagebeziehung zum N. alveolaris inferior ist die Koronektomie. Hier wird anhand eines Patientenfalls die alternative Technik beschrieben.




Zusammenfassung

Die Weisheitszahnentfernung stellt den häufigsten chirurgischen Eingriff in der zahnärztlichen Praxis dar. Besteht auf dem OPT eine sehr nahe Lage­beziehung zwischen der Wurzel und dem Mandibularkanal, muss bei der Extraktion mit einer er­höhten Inzidenz der Schädigung des N. alveolaris inferior gerechnet werden.

Eine Nervläsion und die damit einhergehenden Sensibilitätsstörungen sind meistens vorüber­gehend, können jedoch selten auch permanent sein. Dies kann schwerwiegende Folgen für das Patientenwohlbefinden haben. Nicht nur bei alltäglichen Tätigkeiten wie beim Rasieren oder beim Sprechen können Patienten eingeschränkt sein, es können auch psychische Probleme bis hin zu neuropathischen Schmerzen im Innervationsgebiet auftreten.

Die Koronektomie von Weisheitszähnen im Unter­kiefer wurde erstmals vor mehr als 25 Jahren beschrieben. Dabei handelt es sich um eine chirurgi­sche Technik zur Minimierung von Nervschädigun­gen bei sehr naher Lagebeziehung von Zahnwurzel und dem N. alveolaris inferior bei Weisheitszähnen und Molaren im Unterkiefer, wenn die komplette Entfernung des Zahns nur unter einer wahrscheinlichen Schädigung des N. alveolaris inferior möglich wäre. Diese Technik wurde ausführlich durch randomisierte, kontrollierte Studien dokumentiert. Die Koronektomie wird mit einem Fallbeispiel dargestellt, und die aktuelle Literatur dazu wird diskutiert.

Einführung

Zahnextraktionen gehören zu den häufigsten chirurgischen Eingriffen in der zahnärztlichen Praxis (Celikoglu et al. 2010). Bei der Weisheitszahnextraktion können intraoperative Komplikationen auftreten wie z. B. eine mechanische Traumatisierung des N. lingualis oder N. alveolaris inferior (Vögelin et al. 2008). Um das Risiko von intraoperativen Komplikationen möglichst zu vermeiden, sollte zur Operationsplanung unterer Weisheitszähne immer eine Orthopantomografie (OPT) durchgeführt werden. Das Risiko einer Nervschädigung ist bei folgenden radiologischen Befunden im OPT erhöht (Howe & Poyton 1960; Rood & Shehab 1990; Alantar et al. 1995):

  1. Abweichung des Canalis mandibulae im Wurzelbereich
  2. Aufhellung der Wurzel bei Überlagerung des C. mandibulae
  3. unterbrochene Lamina dura des C. mandibulae bei Überlagerung des C. mandibulae

Eine kürzlich veröffentlichte Studie mit 1.200 Patienten, 51,77 Prozent Männern und 48,3 Prozent Frauen im Alter von 20 bis 40 Jahren (Mittelwert 26,3 Jahre), zeigte bei 50 Prozent der Weisheitszähne im Unterkiefer einen nahen Nervverlauf. Bei Männern war dieser Befund häufiger sichtbar (58,3 Prozent) (Padhye et al. 2013). In diesen Fällen wird eine digitale Volumentomografie (DVT) zur genaueren Abklärung der anatomischen Strukturen empfohlen (Lübbers et al. 2011). Falls im DVT eine ausgesprochen nahe Lagebeziehung zwischen der Weisheitszahnwurzel und dem C. mandibulae sichtbar ist, kann die Operationsplanung entsprechend angepasst werden im Sinne einer Koronektomie (Renton 2013). Das DVT kann bei "high-risk"-Zähnen nachweislich die Inzidenz von Nervschädigungen reduzieren (Umar et al. 2013).

In früheren Studien trat bei der Weisheitszahnextraktion eine Schädigung des N. alveolaris inferior in 8 Prozent der Fälle temporär und in 3,6 Prozent bleibend auf (Howe & Poyton 1960; Rood & Shehab 1990). Das Risiko für eine Nervschädigung nimmt dabei mit der Nähe von Wurzel und dem C. mandibulae zu (Eyrich et al. 2011). In einer neueren Untersuchung wurde eine höhere Inzidenz beschrieben. Falls radiologisch ein sehr naher Nervverlauf sichtbar ist, muss mit 20 Prozent temporärer und 1 bis 4 Prozent permanenter Nervschädigung gerechnet werden (Renton et al. 2005).

Nervschädigungen sind schwierig zu therapieren. Eine permanente Schädigung kann den betroffenen Patienten stark beeinträchtigen z. B. durch eine resultierende Dysästhesie der geschädigten Seite (Schmerzen schon bei leichter Berührung) (Smith et al. 2013). Bei schwierigen anatomischen Verhältnissen und sehr naher Lagebeziehung zwischen der Weisheitszahnwurzel und dem Mandibularkanal ist die Koronektomie eine Therapievariante, welche mit dem Patienten diskutiert werden sollte. Diese Technik wurde zuerst im Jahr 1989 vorgestellt (Knutsson et al. 1989).

Der Weisheitszahn wird dabei dekoroniert, und der Wurzelblock wird ohne Wurzelbehandlung in situ belassen. In einer kürzlich publizierten systematischen Übersicht wurde eine zehnfach geringere Inzidenz einer Nervschädigung beschrieben (Long et al. 2012). Bei der Indikationsstellung zur Koronektomie ist es wichtig, dass Patienten in gutem Allgemeinzustand sind und insbesondere keine Erkrankungen vorliegen, die das Wundheilungspotenzial beeinflussen können (Tab. I). Patienten sollten kooperativ sein und die Risiken der Koronektomie verstehen können.

Weiterhin muss beachtet werden, dass die Koronektomie nur bei sehr komplexen und sehr nahen Lagebeziehungen zwischen der Weisheitszahnwurzel und Mandibularkanal indiziert ist und nicht die komplette operative Entfernung ersetzen darf. Eine Kontraindikation liegt vor, wenn Patienten in abgelegene Regionen verreisen, wo keine genügende zahnärztliche Versorgung garantiert werden kann.

Vor dem Eingriff wird immer eine Einverständniserklärung des Patienten eingeholt, und der Patient wird über die Diagnose, das Vorgehen sowie mögliche Risiken und Alternativen informiert.

Mögliche Komplikationen sind:

  • Intraoperatives Anluxieren des Wurzelblocks. Die Wurzel muss dann vollständig extrahiert werden, was mit einer erhöhten Inzidenz der Nervschädigung einhergehen kann.
  • Frühe postoperative Infektion. Die Symptome sind ähnlich wie bei einer Alveolitis sicca und können rezidivierend auftreten. Häufig kann eine falsche chirurgische Technik verantwortlich gemacht werden bei unvollständiger Entfernung von Zahnschmelz (Patel et al. 2014). Eine vollständige Wurzelextraktion ist dann indiziert (Tab. II).

Die Migration bzw. ein weiteres Durchbrechen des Wurzelblocks erfordert einen Zweiteingriff, sobald die Mundschleimhaut durchbrochen wird (Lueng & Cheung 2009; Renton et al 2005). Systemische Antibiotika werden nicht routinemäßig verordnet. Nur bei vorbestehender Infektion, z. B. bei Symptomen einer Perikoronitis, sollten solche abgegeben werden.

Nach der Koronektomie wird der Patient über das postoperative Verhalten instruiert. Chlorhexidin-Mundspülungen 0,2 Prozent sollten während einer Woche durchgeführt werden. Der postoperative Verlauf soll radiologisch dokumentiert werden, um eine mögliche Migration zu erkennen. Im Fall von postoperativen Komplikationen müssen jedoch eine sorgfältige Untersuchung und Diagnose sowie eine zielgerichtete Therapie erfolgen. Sollte im seltenen Fall einer Infektion eine komplette Wurzelextraktion nötig werden, so ist zur erneuten Abklärung der Lagebeziehung zum N. alveolaris inferior eine DVT-Aufnahme des Wurzelblocks indiziert.

Im vorliegenden Bericht wird anhand eines Patientenfalls die Koronektomie als alternative Technik zur Behandlung von Weisheitszähnen im Unterkiefer bei naher anatomischer Lagebeziehung zum N. alveolaris inferior beschrieben. Indikation, die Vor- und Nachteile und die Behandlungsplanung werden aufgezeigt, und die aktuelle Literatur wird diskutiert.


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