Philipp Kley, Berthold Hell, Ulrike Jenne, Martin Jenne
26.06.17 / 10:01
Zahnmedizin

Fall: Massiv verlagerter Zahn 34

Die Einordnung eines massiv verlagerten Zahnes 34 bei einer 15-jährigen Patientin stellte MKG-Chirurgen und Kieferorthopäden vor eine komplexe Herausforderung. Wir stellen den Fall vor.




Die 15-jährige Patientin stellte sich mit einer Überweisung des Hauszahnarztes zur Entfernung des retiniert und verlagert liegenden Zahnes 34 sowie der zystischen Veränderung regio 33 bis 35 in der MKG-Ambulanz vor. Die Patientin gab keine Beschwerden an, die allgemeinmedizinische- und Medikamenten-Anamnese waren leer.

Klinischer Befund

Klinisch zeigten sich extraoral eine seitengleiche Sensibilität und Motorik, die Nervenaustrittspunkte waren frei, die Mundöffnung war uneingeschränkt. Intraoral fand sich bei unauffälliger Mundschleimhaut ein vollständiges Erwachsenengebiss in Angle Klasse I ohne Mittellinienverschiebung.

Zahn 25 befand sich im Durchbruch, Zahn 34 fehlte klinisch bei persistierendem Milchzahn 74. Zahn 23 stand in einer Kreuzbisssituation (Abbildungen 1 bis 3).

Im Orthopantomogramm imponierte eine Aufhellung, die sich regio 33 bis 35 nahezu über die gesamte vertikale Dimension des Unterkiefers erstreckte und die Krone des Zahnes 34 einschloss. Dieser lag horizontal verlagert, die Krone nach distal orientiert über die Wurzeln der Zähne 41 bis 74 projiziert. Zudem konnten die Anlagen der vier Weisheitszähne mit drohendem Engstand sowie ein nach mesial angulierter Zahn 24 befundet werden (Abbildung  4).

Zur weiteren Therapieplanung wurde  ein DVT erstellt, das den persistierenden Zahn 74 zeigte sowie eine große, mutmaßlich follikuläre Zyste, die  am Zahn 34 horizontal verlagert lag und nach schräg distal ausgerichtet war. Der N. alveolaris inferior wurde nach kaudal durch die Raumforderung verdrängt.

Die Wurzel lag nach mesial und in der lingualen Kortikalis, die Krone nach vestibulär und distal in das Zystenlumen reichend (Abbildungen 5 a bis c).

Therapieplanung und Therapie

Anhand der Befunde wurde in Kooperation mit der Kieferorthopädie und nach ausführlicher Beratung der Patientin ein Behandlungsplan aufgestellt. Dieser sah vor, Zahn 74 zu entfernen, sowie in regio 33 bis 35 eine Zystektomie mit histopathologischer Untersuchung durchzuführen. Dabei sollte Zahn 34 freigelegt und an die Krone des Zahnes ein Bracket mit Kettchen geklebt werden.

Kieferorthopädisch konnte in einer ersten Phase der Kreuzbiss über einen Transpalatinalbogen, ein Eyelet an 23, eine Aufbissschiene als Bisssperre für den Unterkiefer und über einen Powerarm an 36 behoben werden.

Phase 2 begann durch die Freilegung des Zahnes 34 und die Zystektomie. Der Eingriff und postoperative Verlauf waren komplikationslos, das histologische Ergebnis erbrachte den benignen Befund einer follikulären Zyste, so dass die Einordnung  der Zähne fortgeführt werden konnte.

In den regelmäßigen klinischen Kontrollen zeigte sich eine stadiengerechte, reizfreie Wundheilung. Der Zahn 34 konnte mit Hilfe einer Multibandapparatur sukzessive aus der horizontalen Lage in die Lücke zwischen 33 bis 35 eingeordnet werden und „nahm“ dabei den ihn umgebenden Knochen mit.

In dem Zusammenhang fiel im radiologischen Verlauf vor allem die regrediente Zystenhöhle regio 33 bis 35 auf, die sich im Verlauf von zwei Jahren, sicherlich auch durch die Zahnbewegung durch das Zystenlumen, vollständig konsolidierte.

Die zwischenzeitliche Entfernung Weisheitszähne war ein Element der Okklusionsstabilisierung und Prophylaxe eines Engstandes (Abbildungen  6 bis 11). Technisch wurde ein Lingualbogen, ein Powerarm zur Elongation und im Verlauf der Behandlung eine feste Apparatur verwendet. An 34 wurde ein Bracket angebracht, ein Supercabble Bogen als Huckepack Bogen sowie ein SS 16x22 Trägerbogen eingesetzt.

Nach 30 Monaten konnten Brackets und Bänder entfernt werden, im Unterkiefer wurde ein Kleberetainer von 33 bis 43 angebracht und  im Oberkiefer eine Retentionsplatte verwendet.

Im abschließenden OPG war der Zahn 34 regelgerecht eingeordnet, die nach distal deviante
Wurzelspitze ist aller Wahrscheinlichkeit der Verlagerung geschuldet (Abbildung 8).

Diskussion

Die Einordnung verlagerter Zähne ist eine viel diskutierte Herausforderung und fordert häufig ein interdisziplinäres Vorgehen zwischen Kieferorthopäden und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen. Am Anfang der Behandlungsplanung steht oftmals die richtungsweisende Frage nach einer Einordnung des verlagerten Zahnes in die Zahnreihe oder die Entfernung mit kieferorthopädischem beziehungsweise implantologisch/prothetischem Lückenschluss.

Diese Entscheidung hängt maßgeblich von der Expertise und Verständnis des Erstbehandlers ab, die Relation von Aufwand, Wertigkeit des verlagerten Zahnes, Alter des Patienten und die Behandlungsalternativen müssen in die Entscheidung über die Indikationsstellung einfließen.

Erfahrungsgemäß werden in der kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Vorgehensweise sehr gute Ergebnisse erzielt [Diedrich, 1986; Mc Kay, 1978].

Der Begriff der Retention erfuhr im 20. Jahrhundert unterschiedliche Definitionen, denen jedoch ein verspäteter oder ausbleibender Durchbruch gemeinsam ist [Luniatschek, 1906; Scheff, 1909]. Varianten ergeben sich in den Definitionen, da einige Autoren ein abgeschlossenes Wurzelwachstum [Hotz, 1970] oder ein Durchbrechen des korrespondierenden Zahnes der Gegenseite [Klein, 1915] voraussetzen.

Weiterhin sei eine Retention von einer Dentitio tarda zu unterscheiden, wenn sich der Zahn später an regelgerechter Position einstelle [Adloff, 1910]. Abzugrenzen sind jedoch die Verlagerung und die Impaktation. Erstere beschreibt eine abweichende Position der Zahnanlage im Kiefer, zweitere zusätzlich ein mechanisches Durchbruchhindernis.

Ein Belassen retinierter Zähne kann folgenlos bleiben, die Risiken sind jedoch nicht unerheblich. Von Verkürzungen des Zahnbogens über Mittellinienverschiebungen, ektope Zahndurchbrüche, Wurzelresorptionen benachbarter Zähne bis hin zu entzündlichen Zuständen oder zystischen Veränderungen mit dem möglichen Risiko pathologischer Frakturen.

Autoren geben unterschiedliche Häufigkeiten bezüglich retinierter Zähne in der Gesamtpopulation an, während Tränkmann von 1,59 Prozent berichtet, sehen Gabka und Kaspa die Zahl der nicht regelgerecht durchbrechenden Zähne eher bei 20 Prozent [Gabka, 1975; Kaspa, 1975; Tränkmann, 1973]. Hierbei ist der Oberkiefer häufiger betroffen.

Ohne Berücksichtigung der Weisheitszähne weisen die oberen Canini mit 44,8 Prozent bis 57,8 Prozent die größte Retentionshäufigkeit auf, gefolgt von den zweiten unteren Prämolaren mit 11,21 Prozent und den mittleren oberen Schneidezähnen mit 9,02 Prozent [Bishara, 1998; Gabka und Kaspar 1975; Stahl et al. 2003; Tränkmann, 1973].

Die Ätiologie der Zahnretention kann in lokale, anatomische und genetische Ursachen eingeteilt werden. Zu lokalen Ursachen zählen neben Zysten oder Odontomen beispielsweise mechanische Behinderungen des Zahndurchbruchs wie überzählige Zahnanlagen, die in 28 bis 60 Prozent zu Durchbruchtörungen führen [Tay et. al., 1984].

Traumen sind ein weiterer wichtiger lokaler Auslöser für das Ausbleiben der regelgerechten Einstellung bleibender Zähne. So führt die Intrusion eines Milchzahnes in Folge der Affektion der resorbierenden Milchzahnwurzel auf die sich entwickelnde Zahnkrone des bleibenden Zahnes nicht selten zu einer Dilazeration des betreffenden Zahnes [Komposch und Anhalt, 1987].

Weiterhin ist sie bedingt nach frühzeitigem Verlust eines Milchzahnes, sei es durch eine Extraktion, die Wundheilung, eine Veränderung der Weichgewebe sowie einen potenziellen Engstand, die ebenfalls zu einer Durchbruchsstörung führen können [Becker, 1999].

Auschlaggebend für den Erfolg der Behandlung ist in der Diagnostik die exakte Lokalisation des Zahnes, an deren Anfang neben der visuellen und palpatorischen Untersuchung sicherlich das Orthopantomogramm steht.

Ergänzend können neben orthograden auch exzentrische Zahnfilmaufnahmen angefertigt werden [Dietrich, 1986].

Das DVT als überlagerungsfreie, dreidimensionale Aufnahme stellt gerade in schwierigen Situationen eine entscheidende Ergänzung in der Diagnostik dar [Chaushu, 2004; Kim, 2003; Shinoda, 2004].

Nach Diagnosestellung der Retention und/oder Verlagerung während des Zahnwechsels sollte zeitnah die Milchzahnextraktion stattfinden, um einer weiteren ungünstigen Entwicklung entgegen zu wirken [Ericson und Kurol, 1988]. Falls die Verlagerung erst nach Abschluss des Zahnwechsels auffällt und die entsprechenden Platzverhältnisse zur Einstellung nicht gegeben sind, sollte die Extraktion erfolgen [Watted et al. 1999].

Abschließend ist sicherlich noch der lange Behandlungszeitraum zu erwähnen. Hier ist eine umfangreiche Aufklärung der Eltern (und des Kindes) notwendig, um einen „informed consent“ zu erreichen.

Fazit

Dieser Fall zeigt, dass diese massive Verlagerung eines bleibenden Zahnes keine Indikation zur operativen Entfernung desselben sein muss. Im Einzelfall müssen die Risiken und Möglichkeiten mit dem Patienten und interdisziplinär abgewogen werden.

Begünstigend und Voraussetzung in diesem Fall war beispielsweise, dass die umgebenden Wurzeln keinHindernis darstellten und dass der osmotische Druck aus der Zystenhöhle genommen wurde.

Hierdurch konnte durch die vorsichtige Bewegung des Zahnes durch das Zystenlumen eine
Reossifikation desselben und eine Restitutio ad integrum erreicht werden.

Dr. Dr. Philipp Kley

Prof. Dr. Dr. Berthold Hell
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
Diakonieklinikum Jung-Stilling
Wichernstraße 40, 57074 Siegen

Dr. Martin und Dr. Ulrike Jenne
KFO-Gemeinschaftspraxis
Spandauer Str. 5, 57072 Siegen

philkley@web.de

Literaturverzeichnis:

  • Adloff P. Über Zahnretention. Dtsch Zahnärztl Wschr. 13, 289 (1910)
  • Becker A. Einordnung verlagerter Zähne: kieferorthopädisches Problemmanagement mit festsitzenden Behandlungsmechaniken. DÄV / Hanser (1999)
  • Bishara SE. Clinical management of impacted maxillary cani­nes. Semin Orthod 1998;4:87-98.
  • Chaushu S, Chaushu G, Becker A. The role of digital volume tomography in the
  • imaging of impacted teeth. World J Orthod 2004 Summer; 5 (2): 120. 32
  • Diedrich P. Die kieferorthopädische Einordnung retinierter Zähne. Dt. Zahnärzte Kalender S. 85 (1986)
  • Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines. Eur J Orthod 1988;10:283-295.
  • Gabka J., Kaspar E. Statistische Übersicht über retinierte Zähne. Fortschr Kieferorthop. 36: 331-339 (1975)
  • Hotz R. Orthodontie in der täglichen Praxis. Hans Huber, Bern, S.383 (1970)
  • Kim KD, Ruprecht A, Jeon KJ. Personal computer based three dimensional computed tomographic images of the teeth for evaluating supernumerary or ectopically impacted teeth. Angle Orthod 2003 Oct ; 73 (5) : 614 -62
  • Klein B. Über Retention der Zähne. Österr.-Ung. Vjschr Zahnheilk. 31: 272 (1915
  • Komposch G., Anhalt H. Die kieferorthopädische Einordnung verlagerter Zähne Indikation, Technik und Ergebnisse. Dtsch Zahnärztl Z. 42: 162-166 (1987)
  • Luniatschek F. Ursachen und Formen der Zahnretention. Dtsch Mschr Zahnheilk. 24: 265 (1906)
  • McKay Ch. The unerupted maxillary canine. Brit dent J. 145: 207 (1978)
  • Power SM, Short MB. An investigation into the response of palatally displaced canines to the removal of deciduous cani­nes and an assessment of factors contributing to favourable eruption. Br J Orthod 1993;20:215-223.
  • Rimes RJ, Mitchell CN, Willmot DR. Maxillary incisor root resorption in relation to the ectopic 
  • canine: a review of 26 patients. Eur J Orthod 1997;19:79-84.
  • Scheff J. Retention; Rudimentärzähne, Verwachsung des Zahnbeines mit dem Knochen. Handbuch der Zahnheilkunde, Alfred Hölder, Wien und Leipzig, S. 688 (1909)
  • Shinoda K, Honda K, Matsumoto K, et al. Anual report of limited cone beam computed tomography (3D accu-I-Tomo) from 3000 cases at Nihon University dental hospital in 2003. International Congress Series, Volume 1268, June 2004, Pages: 1187 . 1191
  • Stahl F., Grabowski R., Wigger K. Epidemiologischer Stellenwert der „genetisch determinierten Störanfälligkeit der Gebissentwicklung“ nach Hoffmeister. Fortschr Kieferorthop. 64: 243-55 (2003)

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