Simone Bojer, Susanne Schnabel, Herbert Rodemer
21.11.14 / 11:00

Versorgung einer Schussverletzung

Dieser besondere Fall zeigt eine ausgedehnte Schussverletzung im Unter- und Mittelgesicht. Sie wurde chirurgisch versorgt, es kam jedoch zu Komplikationen und leider letalem Ausgang.




Ein 83-jähriger Patient wurde im August 2013 intensivpflichtig (intubiert und beatmet) mit dem Rettungshubschrauber aus einer auswärtigen Klinik im benachbarten Ausland in unsere Klinik verlegt. Anamnestisch wurde berichtet, dass der Patient sich in suizidaler Absicht eine Schussverletzung im Untergesicht zugezogen habe. Er wurde daraufhin in der auswärtigen Klinik primär versorgt.

Hierbei wurde die perforierende Weichteilverletzung im Bereich des Kinns und der Unterlippe von extraoral mittels provisorischen Adaptationsnähten versorgt. Aufgrund der ausgedehnten Verletzungen auf mund-, kiefer- und gesichtschirurgischem Gebiet erfolgte eine Verlegung in die nächstgelegene Klinik mit einer solchen Fachabteilung.

Klinische und radiologische Diagnosestellung

Die klinische Untersuchung zeigte eine primär mit Adaptationsnähten versorgte ausgedehnte perforierende Weichteilverletzung im Bereich des Kinns und der Unterlippe. Des Weiteren konnten klinisch eine Weichteilverletzung mit knöcherner Beteiligung im Bereich des Oberkiefers/-Oberlippe und eine Weichteilverletzung am rechten Nasenflügel diagnostiziert werden.

In der aus der auswärtigen Klinik durchgeführten Computertomografie des Gesichtsschädels zeigte sich eine ausgedehnte Trümmerfraktur des anterioren Unterkiefers und zusätzlich eine Alveolarfortsatzfraktur im rechten Oberkieferregio 13 bis 15 bis in den rechten Sinus maxillaris reichend. Hinsichtlich der ausgedehnten knöchernen Verletzung des Ober- und Unterkiefers mit den klinisch sichtbaren Weichteilverletzungen erfolgte eine sofortige Indikation zur operativen Versorgung in Vollnarkose.

Versorgung der Schussverletzung

Es erfolgte zunächst eine Tracheotomie aufgrund der massiv zu erwartenden postoperativen Schwellung und der Zugänglichkeit für die operative Versorgung. Nach Entfernung der provisorisch eingebrachten Adaptationsnähte zeigte sich das volle Ausmaß der Weichteilverletzung in Form einer regelrechten Zerfetzung der Weichteile im Bereich des Kinns und der Unterlippe.

Die Versorgung begann zunächst mit der Extraktion des Zahnes 14 im Bereich des frakturierten Alveolarfortsatzes des rechten Oberkiefers. Hier tastete man eine ausgedehnte Trümmerfraktur die einer Osteosynthese nicht zugänglich ist. Die Fragmente des Alveolarfortsatzes wurden manuell reponiert, und anschließend wurde die Gingiva über dem zertrümmerten Alveolarfortsatz vernäht. Danach erfolgte eine Schienung der Restbezahnung im Ober- und Unterkiefermittels Kieferbruchschienen, die manuelle Reposition des Unterkiefers, das Einstellen der Okklusion - soweit es die Restbezahnung zuließ - und die temporäre Fixation durch eine starre intermaxilläre Fixation mittels Ivyloops.

Im Bereich des anterioren Unterkiefers lag ein knöcherner nicht rekonstruierbarer Defekt vor, so dass zunächst eine Stabilisierung der Unterkieferfragmente durch Anbiegen sowie Fixieren einer 14-Loch-Osteosyntheseplatte (Rekonstruktionsplatte) erfolgte.

Danach wurden die zum Teil erheblich dislozierten Knochenfragmente aus den Weichteilen heraus präpariert und die größeren Fragmente mittels Osteosyntheseplatten (Miniplatten und Mikroplatten) fixiert. Die kleineren Fragmente werden nach Lösen aus den Weichteilen in einer Knochenmühle zerkleinert und in den Spalträumen verteilt.

Nach Entfernung der starren intermaxillären Fixation wurde der gelockerte Zahn 46 noch entfernt. Anschließend erfolgt die komplexe  Wundversorgung der Weichteilverletzungen Schritt für Schritt von innen nach außen im Untergesicht sowie die Versorgung der Weichteilverletzung am rechten Nasenflügel. Der Patient wurde postoperativ auf die Intensivstation verlegt.


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