Schmerzhafte Myoarthropathien des Kausystems

Priv.-Doz. Dr. med. dent. Alfons Hugger
Geboren 1966. 1985-1990 Studium in Düsseldorf, 1990 Approbation, 1991 Promotion. Seit 1990 wiss. Mitarbeiter, später wissenschaftlicher Assistent in der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik (Direktor: Univ.-Prof. Dr. Ulrich Stüttgen) der Westdeutschen Kieferklinik, Uni Düsseldorf; seit 1991 Betreuung der Myoarthropathie-Ambulanz. 1992 Hochschulforschungspreises der Bundeszahnärztekammer, 1993 Kemptener Förderpreises der Arbeitsgemeinschaft für Funktionslehre in der DGZMK (jeweils gemeinsam mit Prof. Dr. Bernd Kordaß). Seit 1999 Oberarzt in der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik. 1999 Habilitation

Während die Diagnostik und Therapie akuter Schmerzen in der täglichen Praxis kaum Schwierigkeiten bereitet [29, 67], sind bei dem Thema "chronische Schmerzen" sowohl in der Medizin als auch in der Zahnmedizin noch erhebliche Wissensdefizite vorhanden [68]. Der Großteil der Personen, der wegen chronisch-rezidivierender oder persistierender Schmerzen eine Zahnärztin oder einen Zahnarzt aufsucht, klagt über Schmerzen im Bereich der Kaumuskulatur und/oder der Kiefergelenke. Die Diagnostik und Behandlung dieser Patienten ist durch eine auffällige Praxisvariabilität gekennzeichnet [1, 20, 21, 40, 73], was als ein Beleg für die zum Teil erheblichen Unsicherheiten, die im Umgang mit diesen Beschwerden bestehen, gedeutet wird [43]. Ziel dieses Beitrags ist es, eine aktuelle Übersicht zum Thema "schmerzhafte Myoarthropathien" zu geben [vgl. 32, 67].


Terminologie
Schmerzen im Bereich der Kaumuskulatur und Kiefergelenke werden gewöhnlich zusammen mit anderen, nicht-schmerzhaften Symptomen und Befunden unter dem Oberbegriff "Funktionsstörungen des Kausystems" beziehungsweise "kraniomandibuläre Dysfunktionen" eingeordnet. Darüber hinaus bestehen eine Vielzahl weiterer Ausdrücke, die auf Grund unscharfer Begriffsdefinition sowie fehlender oder unklarer Angaben zu Einschluss- und Ausschlusskriterien oft nicht synonym zu verwenden sind und die Schmerzsymptomatik nicht in jedem Falle berücksichtigen. Die Sammelbegriffe "Funktionsstörung" und "kraniomandibuläre Dysfunktion" sind nicht unumstritten, da sich eine Vielzahl von pathologischen Zuständen im Kausystem (beispielsweise Tumoren, Traumata, Pulpitiden) ebenfalls auf die Funktion auswirken. Aus diesem Grunde ziehen einige Kliniker, darunter Palla (Zürich) [54] und Marxkors (Münster) [44], die von Schulte (Tübingen) [59] in die Zahnmedizin eingeführte Bezeichnung "Myoarthropathie" vor. Durch diesen Begriff kommt zum einen zum Ausdruck, dass Beschwerden (griechisch pathos: Leiden) im Bereich der Muskulatur bzw. der Gelenke bestehen; zum anderen ist die Wortendung "-pathie" in der Rheumatologie für die Kennzeichnung solcher rheumatischer Erkrankungen üblich, die primär weder entzündlich noch degenerativ sind, sondern höchstens im weiteren Krankheitsverlauf entzündliche oder degenerative Begleit- oder Folgeerscheinungen aufweisen können. Da Myoarthropathien als lokalisierte rheumatische Erkrankungsformen angesehen werden [10, 53], erscheint dieser Begriff sinnvoll.


Klassifikationssysteme für Myoarthropathien
Trotz vieler Vorschläge zur Einteilung und diagnostischen Klassifizierung von Myoarthropathien bzw. orofazialen Schmerzen [2-4, 6, 8, 16, 17, 18, 19, 42, 45, 51, 52, 64, 65, 80] existiert bis heute weder im deutsch- noch im englischsprachigen Schrifttum ein allgemein angewandtes Diagnostik- und Klassifikationssystem. Neben Problemen hinsichtlich der Festlegung eindeutiger Einschluss- und Ausschlusskriterien und ihrer Überprüfung auf Reliabilität und Validität [vgl. 50] ist die Ätiologie und Pathogenese der unter dem Begriff "Myoarthropathien" zusammengefassten Schmerzbilder noch weitgehend unklar. Auch wenn in der Medizin eine Krankheitsdefinition möglichst nach pathogenetischen, das heißt kausalen Gesichtspunkten angestrebt wird, so ist dies bei vielen Erkrankungen, einschließlich chronischen Schmerzen, häufig nicht möglich. Daher erfolgt in diesen Fällen eine Bezeichnung der Krankheits- beziehungsweise Schmerzbilder nach den vorhandenen Störungen der (Organ-)Funktion, nach der klinischen Erscheinung, nach einzelnen Symptomen oder nach pathogenetisch mehrdeutigen Symptomenkomplexen (Syndromen).

Die Vielfältigkeit der möglichen Vorgehensweisen schlägt sich in den Bezeichnungsweisen nieder, beispielsweise in Form von Autorennamen (wie "Costen-Syndrom" [ein inzwischen obsoleter Begriff]), Leitsymptomen (wie "myofaszialer Schmerz"), anatomischen Lokalisationen (wie "chronische Kiefergelenkschmerzen"), pathologisch-anatomischen Hauptbefunden (wie "Capsulitis") oder Annahmen über die vermeintliche Ursache (wie "bruxismusbedingte Myoarthropathie") [37].

Um dem Mangel an standardisierten diag-nostischen Kriterien zur Klassifizierung bestimmter Formen der Myoarthropathie zu begegnen, wurde im Jahre 1992 ein Diagnostik- und Klassifikationsschema (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders, RDC/TMD) vorgestellt, das sich in zwei Bereiche (Achsen) unterteilt (Tab. 1 und 2).


Tab. 1: Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD): Diagnosen der Achse I [15].


Tab. 2: Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD): Bereiche der Achse II und ihre Erfassung mit deutschsprachigen Instrumenten [15].

Achse I erfasst die somatischen, Achse II die schmerzbezogenen psychosozialen Parameter [77]. Die Diagnostik der somatischen Beschwerden (Achse I) beruht auf den Angaben der Patienten und auf klinischen Parametern. Sie erlaubt eine Differenzierung in drei Kategorien (Kiefermuskelstörungen; Verlagerungen des Discus articularis; Kiefergelenkarthralgie/-arthrose). Obwohl dieses Diagnostik- und Klassifikationsschema primär zu Forschungszwecken entwickelt wurde, ist es auch im klinischen Alltag anwendbar. Es erlaubt eine Standardisierung in einem Bereich, der bislang oft nur mit vagen Angaben belegt wurde. Innerhalb der drei Kategorien sind vier von acht Diagnosen direkt mit schmerzhaften Befunden verbunden (die per definitionem zu Diagnosen erklärt wurden: myofaszialer Schmerz; myofaszialer Schmerz mit eingeschränkter Kieferöffnung; Arthralgie; aktivierte Arthrose).


Epidemiologie
Myoarthropathien weisen in der deutschen Bevölkerung eine beachtliche Prävalenz auf (Tab. 3). Frauen sind in etwa doppelt so häufig von schmerzhaften Myoarthropathien betroffen wie Männer [14]. Der Behandlungsbedarf in der Bevölkerung liegt immerhin bei rund drei Prozent [11, 34, 35]. Unter denjenigen, die zur Behandlung ihrer Schmerzen einen Zahnarzt aufsuchen, ist ein deutliches Übergewicht weiblicher Patienten festzustellen [12, 30, 58].


Tab. 3: Geschätzte Prävalenz von Schmerzen im Bereich der Kaumuskulatur und/oder Kiefergelenke sowie von Einschränkungen der Unterkieferbeweglichkeit. Grundlage waren die Angaben und die klinischen Befundung von 2022 bevölkerungsrepräsentativen Erwachsenen. Die Untersuchungen wurden im Jahre 1997 im Rahmen der Dritten Deutschen Mundgesundheitsstudie durchgeführt [34, 35].


Schmerzsymptomatik und Folgen für die Betroffenen
Myoarthropathien erscheinen nach heutigem Stand der Forschung nicht als eine einzelne Krankheit, sondern umfassen Erkrankungen mit einer Reihe verschiedener Symptome (die nicht immer gemeinsam auftreten müssen):

• Schmerzen im Bereich der Kaumuskulatur (inklusive Sehnenanteile) und/oder der Kiefergelenke, die sich insbesondere bei Unterkieferfunktion verstärken;
• Störungen beziehungsweise Einschränkungen der Unterkieferbeweglichkeit (oftmals als Folge der vorhandenen Schmerzen) [49]);
• Kiefergelenkgeräusche, wobei die von erfahrenen Klinikern gemachte Aussage, dass ein schmerzloses Kiefergelenkknacken keiner Behandlung bedarf [26], durch neuere Studien Unterstützung findet [38]. Generell wird das Gelenkknacken bezüglich seiner therapeutischen Bedeutung zunehmend kritisch beurteilt [66, 75].

Da die genannten Symptome nicht pathognomonisch für Myoarthropathien beziehungsweise deren Untergruppierungen sind, muss eine genaue Differenzialdiagnostik erfolgen [vgl. 22]. Der Großteil der betroffenen Patienten ist durch die Schmerzen hinsichtlich der Verrichtung ihrer Alltagsaktivitäten nicht oder nur kaum eingeschränkt. Bei einer nicht unbedeutenden Anzahl von Patienten wirken sich die anhaltenden Schmerzen demgegenüber in deutlich negativer Weise auf das soziale, private und berufliche Leben aus [63, 77].

Diese Patienten weisen viele Gemeinsamkeiten mit Patienten auf, die an chronischen Schmerzen in anderen Körperbereichen leiden (wie Rückenschmerzen; Kopfschmerzen) [57]. Die psychosozialen und verhaltensbezogenen Auswirkungen der Schmerzen müssen - insbesondere unter dem Blickwinkel der Schmerzchronifizierung, das heißt der Entwicklung akuter zu chronisch-rezidivierenden oder persistierenden Schmerzen [27] - im Rahmen der Diagnostik erfasst und bei der Therapie berücksichtigt werden.


Ätiologie und Pathogenese
Hinsichtlich des Verständnisses der Ätiologie (im Sinne einer Hintergrundursache) und der Pathogenese (als Auslöser oder Entstehungsmechanismus verstanden) [24] der Myoarthropathien haben sich in den letzten beiden Jahrzehnten dramatische Veränderungen vollzogen. So hat man erkannt, dass die früher postulierten mono-kausalen Erklärungsmodelle als alleinige ursächliche Pathomechanismen zu verwerfen sind [10, 47]. Nach heutigem Verständnis liegt den Myoarthropathien eine multifaktorielle Genese zugrunde; gleichwohl sollte man sich bewusst sein, dass durch Verwendung des Begriffs "multifaktoriell" verschleiert wird, dass die genaue Ätiologie in der Regel unbekannt ist.

Die Bedeutung der Okklusion hinsichtlich der Genese der verschiedenen Formen der Myoarthropathien ist Gegenstand kontroverser Diskussion. Von einer uneingeschränkten Bejahung im Sinne eines entscheidenden ätiologischen Faktors [9, 36] bis zur beinahe völligen Verneinung [23, 79] reicht das Spektrum der Auffassungen. Heute geht man davon aus, dass im Hinblick auf die Ätiologie der Myoarthropathien die Okklusion nicht die entscheidende Rolle spielt; gleichwohl kann sie als ein Faktor an der Prädisposition, Auslösung und Aufrechterhaltung von Myoarthropathien beteiligt sein [33, 56, 60]. Lange Zeit wurde davon ausgegangen, dass Kaumuskelschmerzen zu muskulärer Hyperaktivität und erhöhtem Muskeltonus ("reflektorische Muskelverspannung") führen, die ihrerseits im Sinne eines Circulus vitiosus wieder Muskelschmerzen hervorrufen (Schmerz-Spasmus-Schmerz-Hypothese). Auch diese Annahme wurde in letzter Zeit in Frage gestellt [41, 46]. Schmerzen führen zu einer Veränderung der motorischen Funktion in einem adaptativ-protektiven Sinne: Neben Veränderungen der Unterkieferlage kommt es zu einer Verringerung der maximalen Kontraktionskraft beim Kieferschluss sowie zu einer Verminderung der Bewegungsamplitude und einer Verlangsamung des zeitlichen Bewegungsablaufs bei der Kieferöffnung [62].


Diagnostik
Auf Grund der starken Variationsbreite (und der damit einhergehenden Qualitätsschwankungen) bei der Diagnostik von schmerzhaften Myoarthropathien und der gleichzeitig relativ hohen Behandlungsbedürftigkeit (rund drei Prozent der deutschen Bevölkerung [34, 35]) erarbeitete der Interdisziplinäre Arbeitskreis für Mund- und Gesichtsschmerzen in der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (sie ist mit knapp 2 500 Mitgliedern die größte deutsche Schmerzorganisation) vor kurzem Empfehlungen, die auf dem Prinzip einer Stufendiagnostik basieren (Mindest-, Standard-, erweiterte Diagnostik) [71] - eine Vorgehensweise, die auch für andere medizinische Bereiche für sinnvoll und zweckmäßig angesehen wird [25]. Im Folgenden sollen die Empfehlungen als Hilfestellung und Anregung für diejenigen, die dem Problem schmerzhafter Myoarthropathien in der täglichen Praxis gegenüberstehen, näher dargestellt werden (vgl. Abb. 1).


Abb. 1: Stufenschema der Diagnostik von Patienten mit schmerzhaften Myoarthropathien [71].

Bei Verdacht auf eine schmerzhafte Myoarthropathie sollte zunächst eine Mindestdiagnostik erfolgen (1. Stufe). Sie beinhaltet

• eine gezielte, schmerzbezogene Anamnese (u.a. Schmerzbeginn, Schmerzlokalisation, Schmerzdauer, Schmerzhäufig- keit, Schmerzbeeinträchtigung beinhaltend) [5, 7];
• Bestimmung aller Schmerzlokalisationen anhand von Ganzkörperschemata [72];
• physische Befundung des Kausystems, wie sie der Achse I der RDC/TMD entspricht (Messung der vertikalen Unterkieferbeweglichkeit, Palpation der Kaumuskeln und Kiefergelenke),
• Erfassung der schmerzbezogenen psychosozialen Dysfunktion anhand einer Graduierung chronischer Schmerzen (deutsche Version der Graded Chronic Pain Scale, GCPS) [74, 76]. Dieses Instrument besteht aus sieben Fragen, die der Patient auf einer elfstufigen numerischen Schätzskala mit den Extremwerten "null" (kein Schmerz) und "zehn" (stärkster vorstellbarer Schmerz) beantwortet.

• anamnestische Hinweise auf psychosoziale Belastung vorliegen; oder
• Schmerzen zum Zeitpunkt der Patientenvorstellung länger als sechs Monate (häufig als Zeitschwelle für Chronifizierung definiert) bestehen; oder
• eine starke schmerzbezogene Beeinträchtigung vorhanden ist; oder
• nach einer Initialtherapie von vier Wochen es nicht zu einer wesentlichen Besserung gekommen ist.

Bei besonderen Fragestellungen können im Rahmen der erweiterten Diagnostik (3. Stufe) weitere diagnostische Methoden und Verfahren zur Anwendung kommen. Dazu zählen unter anderem spezielle bildgebende Verfahren wie Computertomographie und Kernspintomographie [39] (vgl. Abb. 2 bis 4), Untersuchungstechniken wie die manuelle [8] und die instrumentelle Funktionsanalyse [31], die klinische und instrumentelle Okklusionsanalyse sowie die Erfassung schmerzassoziierter Parameter, wie des Schmerzerlebens, der Lebensqualität, des Schmerzverhaltens, der kognitiven Schmerzverarbeitung, der Schmerzbewältigung, und mehr.


Abb. 2: Darstellung der Kiefergelenke in Panoramaschichtaufnahme- technik in habitueller statischer Okklusion (mittlere Bilder) und bei weiter Kieferöffnung (äußere Bilder) ("Funktions-OPG" beziehungsweise "Funktions-PSA") bei einer Patienten mit Druckdolenzen (bei lateraler Palpation) im Bereich beider Kiefergelenke. Röntgenologisch unauffällige Situation.


Abb. 3: Darstellung der Kiefergelenke in Panoramaschichtaufnahmetechnik in habitueller statischer Okklusion (mittlere Bilder) und bei weiter Kieferöffnung (äußere Bilder) bei einer Patienten mit Druckdolenzen (bei lateraler Palpation) im Bereich beider Kiefergelenke. Röntgenologisch auffällig sind degenerativ-arthrotische Veränderungen. Der Vergleich der Abb. 2 und 3 macht beispielhaft für den Bereich der Kiefergelenke deutlich, dass Schmerzen nicht zwangsläufig mit röntgenologisch korrelierbaren Befunden einhergehen müssen.


Abb. 4: Sagittales Kernspintomogramm eines Kiefergelenkes bei Anwendung einer STIR-Sequenztechnik. Deutlich erkennbar ist eine signalreiche (das heißt helle) Zone im vorderen Bereich des oberen Gelenkraums bei einem im Verhältnis zum Kondylus anterior positionierten Discus articularis. Im vorliegenden Fall korrelierte die Schmerzsymptomatik im Kiefergelenkbereich mit dem Befund "Gelenkerguss/Effusion", jedoch ist diese Beziehung nicht gesetzmäßig verallgemeinerungsfähig.

Hinsichtlich der Entscheidung und des Zeitpunktes für den Einsatz bestimmter Elemente der erweiterten Diagnostik sollte neben der diagnostischen Validität und Reliabilität der in Erwägung gezogenen Verfahren ihr Nutzen (gegenüber den mit ihrer Anwendung verbundenen Risiken und Kosten) für die Diagnostik und folglich auch für die Therapie Berücksichtigung finden. Grundsätzlich gilt: eine Überdiagnostik ist zu vermeiden [61].


Therapie
Die Tatsache, dass allgemein anerkannte, auf wissenschaftlichen Grundlagen beruhende Leitlinien für die Therapie von Myoarthropathien nicht vorhanden sind und als Folge eine Vielzahl verschiedenster Behandlungsmaßnahmen angeboten werden, deren therapeutischer Wert auf Grund des Fehlens kontrollierter klinischer Studien in vielen Fällen unklar ist, bewog die amerikanische Gesundheitsbehörde (National Institutes of Health) im Jahre 1996, eine internationale Konsensuskonferenz zur Behandlung von Patienten mit Myoarthropathien (NIH Technology Assessment Conference on the Management of Temporomandibular Disorders) abzuhalten. Ein aus 15 Klinikern und Forschern bestehendes Sachverständigengremium war aufgefordert, auf der Basis der in der Literatur publizierten und in öffentlicher Diskussion präsentierten Belege vorformulierte Fragen zu beantworten. Erstaunlicherweise blieben die Ergebnisse dieser Konferenz [48] im deutschen Sprachraum weitgehend unbekannt. Da sie auch heute, vier Jahre später, nicht an Gültigkeit eingebüßt haben und dem Praktiker daher als Leitfaden dienen können, werden die wichtigsten Empfehlungen im Folgenden zusammengefasst.

Bei der Initialtherapie und bei chronischen, episodenartig auftretenden Schmerzen sollten nichtinvasive, reversible Maßnahmen zum Einsatz kommen. Dazu zählen:

• Patientenaufklärung;
• Krankengymnastik/Physiotherapie;
• Entspannungstraining;
• pharmakologische Therapie (nichtsteroidale Antiphlogistika/Nichtopioid-Analgetika; Opioid-Analgetika; niedrig dosierte Antidepressiva; Muskelrelaxanzien; und andere);
• Therapie mit Okklusionsschienen (Stabilisierungsschienen; Abb. 5a, 5b).

Abb. 5a: Oberkiefer- Stabilisierungsschiene (Michigan-Schiene).


Abb. 5b: Schiene in situ

Mit invasiven und anderen irreversiblen Behandlungsmaßnahmen ist grundsätzlich Zurückhaltung zu üben; eine systematische okklusale Einschleiftherapie wird nicht empfohlen. Bei Patienten, deren schmerzhafte Kaumuskel- und/oder Kiefergelenkbeschwerden in Zusammenhang mit einer systemischen Erkrankung stehen (wie Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises), muss die Behandlung primär auf die Grunderkrankung ausgerichtet sein.

Für Patienten mit persistierenden Schmerzen wird ein abgestuftes Vorgehen empfohlen. Grundsätzlich sollten dieselben Prinzipien zur Anwendung kommen, die auch bei Patienten mit in anderen Körperbereichen lokalisierten chronischen Schmerzen gelten. Das Expertengremium stellte fest, dass bestimme Behandlungsformen zu unkritisch, andere (wie Medikamente) zu selten oder nicht adäquat eingesetzt werden. Chirurgische Eingriffe an den Kiefergelenken sind nur bei einem sehr geringen Prozentsatz der Patienten indiziert; Risiken und Nutzen sind genau gegeneinander abzuwägen. Der Einsatz psychologischer Therapiemaßnahmen wird als sinnvoll erachtet.

Das Expertengremium bemerkte abschließend, dass einige weitverbreitete, mit Myoarthropathien in Zusammenhang stehende Annahmen wissenschaftlich nicht begründet sind und die Wirksamkeit der meisten Behandlungsstrategien auf Grund des Mangels an randomisierten, kontrollierter Studien nicht bekannt ist [48].


Schlussbemerkung
Im anbrechenden Zeitalter der evidenzbasierten (Zahn-)Medizin wird immer häufiger gefordert, dass klinische Entscheidungen, egal ob diagnostischer oder therapeutischer Art, durch wissenschaftlich abgesicherte Nachweise begründet sein müssen [55, 69]. Für viele Fragen auf dem Gebiet des chronischen Schmerzes beziehungsweise der Myoarthropathien des Kausystems stehen zum jetzigen Zeitpunkt aber noch keine wissenschaftlich untermauerten Antworten zur Verfügung. In diesen Fällen sollte man besonders vorsichtig vorgehen und immer das Wohl des Kranken - "solus aegroti salus"- im Auge haben. Unnötiges Generieren von diagnostischen Daten muss ebenso vermieden werden wie die Durchführung von Therapiemaßnahmen, die mit unkalkulierbaren Risiken verbunden sind. Die Tatsache, dass wir Zahnärzte täglich mit Zähnen zu tun haben, sollte uns nicht den Blick dafür verstellen, dass es sich bei schmerzhaften Myoarthropathien in den meisten Fällen nicht um eine okklusale, sondern um eine muskuloskelettale Schmerzproblematik handelt, die mehr Gemeinsamkeiten mit in anderen Körperbereichen lokalisierten Muskel-Gelenk-Schmerzen als mit dentalen Problemen aufweist.

Kontaktadresse:
Priv.-Doz. Dr. Jens Christoph Türp
Abteilung Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Zahn-, Mund- und Kieferklinik
Universitätsklinikum Freiburg.
Hugstetter Straße 55
79106 Freiburg
E-Post: tuerp@zmk2.ukl.uni-freiburg.de

zm 10/2000, Seite 42