Fortbildungsteil 1/2006

Alles noninvasiv - Zahnformveränderung, Lückenschluss, Reduktion schwarzer Dreiecke

16. Mai 2006

Prof. Dr. Bernd Klaiber

Jahrgang 1948, 1967 bis 1972 Studium der Zahnheilkunde in Freiburg, 1972 Staatsexamen, 1973 Promotion, 1980 Habilitation, 1980 Jahresbestpreis der DGZMK, 1981 Ernennung zum Professor, 1986 Walther Engel Preis der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe, 1987 Ruf auf den Lehrstuhl für Zahnerhaltung und Parodontologie an der Universität Würzburg, Direktor der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie. Hauptinteressensgebiete: Restaurative Zahnheilkunde, minimalinvasive Restaurationstechniken, minimalinvasive und noninvasive Maßnahmen zur Verbesserung der Ästhetik


Abstract

Lückenbildungen im Frontzahnbereich verursachen Dunkelräume zwischen den Zähnen (Abbildungen 1und 2). Während diese bei einem kleinen Diastema mediale oder bei gleichmäßiger Lückenbildung zwischen den Frontzähnen meist weniger auffallen, werden sie bei einem größeren Diastema mediale oder ungleichmäßiger Lückenbildung häufig als störend empfunden (Abbildung 3). Auch bei intakten Approximalkontakten können die Dunkelräume, die als schwarzen Dreiecke zwischen den Zähnen nach Gingivaretraktion entstandenen sind, das Aussehen negativ beeinflussen (Abbildungen 2, 3,10 und 11). Die Ästhetik und Funktion kann durch Beseitigung dieser Dunkelräume erheblich verbessert werden. Im Folgenden wird beschrieben, wie mit noninvasiven oder minimalinvasiven Maßnahmen diese Dunkelräume beseitigt werden können.

Abbildung 1: Gleichmäßige Lückenbildung von 43 bis 32 nach unfallbedingtem Verlust eines Schneidezahnes und nachfolgender kieferorthopädischer Behandlung (oben). Mit noninvasiver Behandlung konnten die Lücken geschlossen und ein unauffälliges, natürliches Erscheinungsbild wiederhergestellt werden (unten).
   
Abbildung 2: 42-jährige Patientin mit Lücken und schwarzen interdentalen Dreiecken. Deutliche Verbesserung des Erscheinungsbildes nach der noninvasiven Behandlung.
   
Abbildung 3: Neben dem Diastema mediale fällt insbesondere die einseitige Lückenbildung zwischen 11 und 21auf, weil diese das optische Gleichgewicht stört. Nach Lückenschluss und Verkleinerung der schwarzen interdentalen Dreiecke stellt sich ein insgesamt harmonischeres Erscheinungsbild ein.


Planung
Die Grundregeln der Ästhetik sind bei Zahnformveränderungen zu beachten. Die Bedeutung der bindenden und trennenden Kräfte, die Symmetrie, die Proportionen, die Dunkelräume und Dominanz sind unter anderem bei Rufenacht [1990] und Fradeani [2005] beschrieben.

Sowohl der Zahnarzt wie auch der Patient sollten vor der Behandlung klare Vorstellungen haben, wie die Formveränderungen durchzuführen sind und wie sich diese auf das Erscheinungsbild der dentofazialen Kompositionen auswirken. Ein so genanntes "Mock-up" - das ist eine Skizze mit Komposit, zum Beispiel mit abgelaufenem Haltbarkeitsdatum, - ist schnell gemacht und sehr aufschlussreich (Abbildung 9b). Hier lässt sich klären, ob für einen Lückenschluss nur eine oder ob beide Approximalflächen verbreitert werden müssen. Darüber hinaus wird sich zeigen, ob bei einer gedrehten Stellung eine Kompositapplikation auf der Labialfläche erforderlich ist.

Abbildung 4 a - h: a: Das auf zirka drei Zentimeter gekürzte transparente Matrizenband (zur besseren Darstellung hier blau angefärbt) wird zunächst versteift, indem es zwischen den Fingern in eine Halbkreisform gebracht wird. Jetzt lässt es mit leichtem Druck zwischen Gingiva beziehungsweise Kofferdam und Zahnoberfläche nach zervikal vorschieben, wobei sich das Matrizenband der Umrissform des Zahns im Zervikalbereich anschmiegt. Wichtig ist, dass das senkrecht eingeführte Matrizenband nicht auf dem Gingivarand aufsitzt. Das Matrizenband ist in dieser Situation in horizontaler Richtung jedoch stark konturiert, was eine Ausformung in vertikaler Richtung von inzisal nach zervikal unmöglich macht. b: Weil das Matrizenband noch zu breit ist und zu weit nach palatinal und labial reicht, ist die Matrize in horizontaler Richtung konturiert. c, d: Nach Verschmälerung des Matrizenbandes um etwa zwei Milllimeter ist die horizontale Konturierung verschwunden. Das senkrecht zur Labialfläche orientierte Band ist jetzt bereit für die vertikale Konturierung, e, f: Dazu wird zwischen Matrize und Nachbarzahn ein lichthärtendes Provisoriumskomposit in das mittlere und zervikale Drittel des Approximalraums eingespritzt, wobei der auf der Lingualfläche des Zahnes aufliegende Finger als Widerlager dient. Das Matrizenband ist jetzt zervikal gut adaptiert. g, h: Die Matrize wird nun in vertikaler Richtung in U-Form konturiert. Dazu wird mit einem kleinen Heidemannspatel, dessen Blatt senkrecht zur Labialfläche orientiert ist, das Matrizenband gegen das Provisoriumskomposit gedrückt. Der Spatel wird von inzisal nach zervikal geführt, wobei zu beachten ist, dass kein Material in den Bereich der Kontaktfläche gelangt. Mit der Lichtpolymerisation des Provisoriumskomposit wird die approximale Verschalung fertiggestellt.
 
Abbildung 5 a bis h: a bis e: Nach Polymerisation des Adhäsivs wird das Flowable-Komposit auf der Palatinalseite appliziert. Dazu wird die Kanüle von zervikal (a) nach inzisal (b) geführt und das Komposit dabei ausgedrückt. Die dünn aufgetragene Schicht reicht bis zum inzisalen Drittel der Approximalfläche. Ein kleiner Heidemann-Spatel wird in das inzisale Drittel der Approximalfläche (c) eingeführt und leicht gedreht oder gekippt (d). Dadurch werden die Zähne auseinander gedrückt, wobei das Flowable- Komposit nicht von der Zahn- und Matrizenfläche abreißt, sondern nach zervikal absinkt und /oder oberflächlich konkav wird. Diese gespreizte Situation wird durch Lichtpolymerisation des Flowable-Komposits "eingefroren" (e). Durch diese Maßnahme entsteht ein guter Approximalkontakt. f, g, h: Mit der Applikation (f) und Adaptation (g) von Schmelzkomposit auf der Palatinalfläche wird die Rückwand bis zur Schneidekante hochgezogen. Nach der Polymerisation ist die Palatinalfäche fertigestellt (h).
 
Abbildung 6 a bis h: Nach Applikation und Adaptation eines dunkleren (a, b) und eines etwas helleren (c, d) Dentinkomposits wird oberflächlich noch ein Schmelzkomposit aufgetragen (e). Alle drei Massen werden zusammen konturiert und polymerisiert (f, g, h).


Matrizen- und Verschalungstechnik
Die adäquate Matrizentechnik ist die wichtigste Voraussetzung für das Gelingen dieser Formveränderung. Während bei der Wiederherstellung der ursprünglichen Zahnform in der Regel eine transparente Matrize und ein Keil zur Anwendung kommen, sollte bei Formveränderungen die Matrize mit einem lichthärtenden Provisoriumskomposit individualisiert und zervikal abgedichtet werden [Hugo, 2001]. Bei dieser Verschalungstechnik muss auf einen Keil, der bei einer normalen Füllung das Matrizenband zervikal adaptiert und die Zähne um die Matrizenbandstärke separiert, verzichtet werden. Die Verbreiterung würde sonst zu eher stufigen Übergängen und damit zu unnatürlichen approximalen Umrissformen führen. Auch ohne Keil lässt sich ein straffer, flächenförmiger Approximalkontakt erzielen, wenn nach Applikation eines fließfähigen Komposits die Zähne mit einem Spatel auseinandergedrückt und in dieser gespreizten Situation das Material polymerisiert wird. Die Matrizentechnik und die Kompositapplikation beim Schließen eines Diastemas werden in den Abbildungen 4 bis 6 schrittweise gezeigt.

Abbildung 7 a bis f: Lückenschluss nach Kfo-Behandlung
a) Übersicht vor Lückenschluss		 b) Übersicht nach Lückenschluss
   
c) In der Seitenansicht wird die Lücke zwischen 22 und 23 deutlich d) Verschalung zur Verbreiterung der distalen Flächen von 21 und 22 e) In der Seitenansicht erscheint Zahn 22 nach Verbreiterung kürzer f) In der Frontalansicht (siehe b) erscheint dieser Zahn jedoch nicht breiter, weil die Verbreiterung (schwarze Pfeile) vornehmlich in den Bereich der Approximalflächen (weiße Pfeile) gelegt worden ist.


Adhäsivtechnik
Eine saubere Zahnoberfläche, ein trockenes Arbeitsfeld und ein gutes Adhäsiv sind unabdingbare Voraussetzungen für einen guten Verbund zwischen Zahn und Komposit. Für die Herstellung einer belagsfreien Oberfläche stehen verschiedene Möglichkeiten, wie Scaler, Pulverstrahl, Finishing-Strips und / oder Silikonpolierer, zur Verfügung. Unserer Erfahrung nach kann auf ein Anschleifen oder "Anfrischen" der Zahnoberfäche mit diamantierten Instrumenten verzichtet werden, da im Gegensatz zur Füllung einer Klasse-III- oder -IV-Kavität hier das Schmelzangebot deutlich größer und der C-Faktor (= Verhältnis gebundener zur freien Kompositfläche) weitaus günstiger ist. Bei der Auswahl des Adhäsivs ist zu berücksichtigen, dass wegen des Verlaufs der Schmelz-Zementgrenze zervikal meist auch Zement beziehungsweise Dentin in den Verbund miteinbezogen wird.

Abbildung 8: Trotz Verbreiterung des Zahns 22 erscheint dieser bei frontaler Ansicht nicht breiter, weil das distale inzisale Dreieck vergrößert worden ist (schwarze punktierte Linie).
   
Abbildung 9 a bis h: Lückenschluss durch mesiale und distale Verbreiterung von 22 a) Ausgangssituation b) "Mok-up" zeigt, dass 21 und 23 nicht verbreitert werden müssen c) Approximale Verschalung d) Applikation des Flowable- Komposits
   
e) Spreizen zur Herstellung des Approximalkontakts f) Fertig gestellte Palatinalwand g) Zustand nach Kompositapplikation h) Natürliches Erscheinungsbild des verbreiterten 22, gesunde Gingivaverhältnisse


Ästhetische Komposite werden heute von vielen Herstellern angeboten. In der Regel reichen für Zahnverbreiterungen und zum Schließen schwarzer Dreiecke zwei Dentinmassen und eine Schmelzmasse aus. Die Anwendung von Effektmassen ist in diesen Bereichen meist nicht erforderlich. Ein Flowable-Komposit in dünner Schicht von palatinal beziehungsweise lingual aufgetragen hat eine wichtige Hilfsfunktion bei der Herstellung des Approximalkontaktes und bei der Adaptation der Kompositmassen (Abbildungen 5 und 9).

Abbildung 10 a bis h: Vorgehen bei der Reduktion schwarzer Dreiecke a) Relativ große schwarze interdentale Dreiecke bei einem 67-jährigen Patienten b) 42 Matrizenapplikation c) 42 fertige Verschalung d) 42 und 41 Aufbau der Lingualfläche mit von lingual appliziertem Flowable-Komposit. Nach dessen Aushärtung werden zwei Dentinkomposite und ein Schmelzkomposit aufgetragen, konturiert und polymerisiert. e) Mesiale Approximalkonturen bei 42 und 41 nach Matrizenentfernung f) Optimale Kompositobertfläche direkt unter der Matrize g) 42 distal und 31 mesial werden in gleicher Weise aufgebaut h) Verkleinerte schwarze Dreiecke als Ergebnis der noninvasiven Maßnahme
 


Möglichkeiten der optischen Täuschung
Zahnverbreiterungen verändern die Umrissform. Ein zwecks Lückenschluss verbreiterter Zahn wirkt kürzer als zuvor (Abbildung 7 e). Für die Breitenwirkung eines Zahns spielen aber nicht die absoluten Maße, sondern das Verhältnis der Länge zur Breite die entscheidende Rolle. Als angenehm gilt ein Längen-Breiten-Verhältnis von 1 : 0,75-0,8. Während ein langer Zahn nach der Verbreiterung eher besser aussehen wird, muss bei einem normal proportionierten Zahn versucht werden, diese verbreiternde Wirkung abzuschwächen. Als Möglichkeiten stehen dafür zur Verfügung:

Verlegung der lateralen Kantenlinie nach medial (Abbildungen 7 b bis f) (die Kontaktfläche wird dadurch mehr nach lingual verlegt)

Vergrößerung des interinzisalen Dreiecks (Abbildung 8)

Verwendung dunklerer beziehungsweise farbintensiverer Kompositmassen als sie auf der Labialfläche des Zahnes indiziert wären


Materialien und Instrumente
Für die vorgestellte Technik verwenden wir folgende Materialien und Instrumente:

Komposit in unterschiedlichen Farben und Transluzenzen
Flowable-Komposit in Drehspritze mit dünner Kanüle
in Schmelz und Dentin wirksames Adhäsiv
transparente Matrize
lichthärtendes Provisoriumskomposit zur Konturierung der Matrize, wie Systemp.onlay (Fa. Vivadent) oder Clip (Fa. Voco)
kleiner Heidemann-Spatel zur Kompositapplikation und zum Spreizen der Zähne
Pinsel zu Kompsitapplikation
Skalpell Nr. 15 zur approximalen Eintrennung des noch weichen Komposits sowie zur Entfernung des abgebundenen Komposits auf der Labialfläche
Skalpell Nr. 12 zur Entfernung eventueller Überschüsse im approximalen Zervikalbereich
Oszillierende Feilen: Proxoshape Feilen (Fa. Intensiv) im Kavo-Prepcontrolkopf 61 LRG (Fa. KaVo)
kleine dünne Al2O3-Scheiben: Soflex XT Pop On (Fa. 3M ESPE) zur approximalen Eintrennung und Gestaltung der interinzisalen Dreiecke
feinstkörnig belegte Hohlkehlflamme
Silikonpolierer
Okklubrush-Bürsten (Fa. Kerr)
Ziegenhaarbürstchen zur Hochglanzpolitur mit Diamant- und Al2O3-Pasten


Durchführung
An je einem klinischen Beispiel werden ein Lückenschluss (Abbildung 9) und eine Reduktion schwarzer Dreiecke (Abbildung 10) exemplarisch demonstriert.

Abbildung 11: 62-jährige Patientin mit schwarzen interdentalen Dreiecken. Diese wurden mit der in diesem Artikel beschriebenen Methode verkleinert. Darüber hinaus wurde bei 11 durch Applikation eines Schmelzkomposits die Verlegung der Schmelz-Zement-Grenze nach zervikal simuliert und somit ein "Schmelzlifting" erreicht. Bei 21 wurden labial zusätzlich Dentin- und Schmelz- Kompositmassen aufgetragen. Mit dem im Mund direkt hergestellten Veneer ließ sich dieser Zahn "protrudieren" und so in dieselbe Position wie 11 bringen. Bei 22 konnte durch Kompositapplikation auf die distale Hälfte der Labialfläche eine "Derotation" vorgetäuscht werden.
   
Abbildung 12 a und b: Lückenschluss nach Kfo- Behandlung. Stabilisierung des Behandlungsergebnisses durch interproximale Abstützung im Zahnbogen
 


Wertung
Mit der vorgestellten Behandlungstechnik lassen sich Zahnverbreiterungen zum Lückenschluss und zur Verkleinerung schwarzer Dreiecke noninvasiv oder minimal invasiv durchführen. Immer, wenn intakte, schöne Labialflächen vorhanden sind, sollte dieses Verfahren dem der Behandlung mit Veneers vorgezogen werden.

Als Vorteile können aufgeführt werden:

kein Präparationstrauma
kein oder nur sehr wenig Schmelzverlust
Endresultat in einer Sitzung erzielbar, kein Provisorium erforderlich
Korrekturen und Ergänzungen jederzeit möglich
sehr geringer Materialaufwand
Zahnarzt entwickelt mit der Zeit ein Formgefühl ("esthetic learning by doing")
Möglichkeit der Entfernung und damit Wiederherstellung des ursprünglichen Zustands
für Patienten finanziell günstig

Als Nachteile sind zu nennen:

anspruchsvolle Behandlungsmaßnahme
mehr Plaqueanlagerung als auf Keramik (ähnliche Plaqueanlagerung wie auf Schmelz)
gelegentlich Blasen im Komposit
Alterung der Oberfläche
Abrechnungsmodalität

Die beschriebenen Formveränderungen entsprechen nicht einer Füllung, bei der ja die ursprüngliche Form wiederhergestellt wird. Sie gehören demnach auch nicht in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen. Auch wenn der Hochglanz der Kompositoberfläche meist nicht von Dauer ist, so bleibt dies klinisch ohne sichtbare Auswirkung, da der Speichelüberzug und die eher approximale Lokalisation diesen im Vergleich zur Keramik aufzuführenden Nachteil kaschieren. Der Hochglanz könnte bei jedem Recall mit einer kurzen Politur wieder erreicht werden.

Für diese Formveränderungen besteht ein großer klinischer Bedarf. Zum einen sind es die gestiegenen Ansprüche der Patienten an die Ästhetik. So fühlen sich viele Patienten nach dem Schließen der Diastemata oder der Reduktion schwarzer interdentaler Dreiecke wesentlich sicherer und optisch verjüngt (Abbildung 11). Wenn sich die Patienten wohler fühlen, dann haben diese Maßnahmen zur Verbesserung der Ästhetik auch ihre medizinische Berechtigung.

Ein großer Bedarf für einen Lückenschluss besteht auch nach kieferorthopädischer Behandlung. Gerade nach der Extraktion der Prämolaren bleiben im Frontzahnbogen häufig Lücken, die mit Kfo-Maßnahmen nicht weiter zu schließen sind (Abbildung 12). In einer solchen Situation stabilisiert der Lückenschluss das Behandlungsergebnis, weil der Zahnbogen in sich abgestützt ist. Darüber hinaus muss in vielen Fällen noch ein Retainer angebracht werden, der bei lückig stehenden Frontzähnen auch mit Problemen behaftet ist.

Insgesamt gesehen stößt die beschriebene Behandlungstechnik bei den Patienten auf großen Zuspruch und kann somit auch zum positiven Image einer Praxis beitragen. In Zeiten finanziell enger werdender Ressourcen ist sie für den Patienten eher finanzierbar als eine aufwändigere laborgefertigte Restauration. Der eigentliche Vorteil dieser direkten Behandlungstechnik liegt aber nicht in der Finanzierbarkeit, sondern in der möglichen Einhaltung der hehren Prinzipen der Medizin, nämlich "primum nihil nocere", Berücksichtigung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses einer Maßnahme und der Beachtung des Prinzips von der Verhältnismäßigkeit der eingesetzten Mittel. Bevor wegen eines Lückenschlusses oder der Beseitigung eines schwarzen interdentalen Dreiecks eine gesunde intakte Labialfläche abgeschliffen wird, sollte sorgfältig abgewogen und mit dem Patienten besprochen werden, ob dieses Behandlungsziel nicht auch mit einer noninvasiven Maßnahme zu erreichen ist.

Prof. Dr. Bernd Klaiber
Direktor der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie der Universität Würzburg
Pleicherwall 2
97070 Würzburg
klaiber@mail.uni-wuerzburg.de

Literaturverzeichnis

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zm 96, Nr. 10, 16.05.2006, Seite 52-59