Qualitätsmanagement muss systematisch erfolgen

Ob primäre, sekundäre oder tertiäre Prävention - Qualitätsmanagement sollte systematisch erfolgen.

Aktivitäten zum Qualitätsmanagement sind wesentlicher Bestandteil der kurativen Zahnheilkunde. Die Forderung nach einem Qualitätsmanagement ergibt sich allein schon aus dem ärztlich-ethischen Bemühen um eine Gesundheitsversorgung, die den Patienten eine am jeweiligen Stand der ärztlichen Kunst orientierte Behandlung garantieren soll. Nachdem sich in den letzten Jahren ein Paradigmenwechsel in der Zahnheilkunde von der kurativ-restaurativen hin zu einer präventiv orientierten Zahnheilkunde vollzogen hat, drängt sich die Frage auf, wie es um das Qualitätsmanagement der Prävention steht. Denn wie in der kurativen Zahnheilkunde muss auch für die Prävention gelten, dass die erbrachten Leistungen ausreichend, zweckmäßig und notwendig sind sowie wirtschaftlich erbracht werden. Diese aus Paragraph 70 des fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V) stammenden Forderungen wurden aktuell im Gesundheitsreformgesetz 2000 noch ergänzt, indem die Leistungen "in der fachlich gebotenen Qualität" erbracht werden müssen [BMG 2000].

Um diese Anforderung auch für die zahnheilkundliche Prävention sicherzustellen, ist ein systematisches Qualitätsmanagement notwendig. Doch im Vergleich zum Qualitätsmanagement definierter diagnostischer oder kurativer Leistungen, wie der Anfertigung eines Röntgenbildes oder einer Füllung, sind bei präventiven Leistungen einige Fallstricke zu beachten, die das Qualitätsmanagement weitaus schwieriger gestalten.


Prävention - primär, sekundär und tertiär
Zunächst gilt es, die unterschiedlichen Formen präventiver zahnheilkundlicher Leis-tungen voneinander abzugrenzen, für die qualitätssichernde und -verbessernde Maßnahmen durchzuführen sind.

Primärpräventive Maßnahmen zielen da-rauf ab, das erste Auftreten von Gesundheitsstörungen zu verhindern [WHO 1998]. Indem ursächliche Faktoren für Gesundheitsschäden beseitigt werden, soll die Gesundheit von einzelnen Personen oder von Bevölkerungsgruppen gefördert werden, bevor überhaupt Erkrankungen aufgetreten sind. In der Zahnheilkunde sind hier vor allem die kollektivprophylaktischen Maßnahmen der Speisesalz- oder Trinkwasserfluoridierung anzuführen sowie die Erziehung zur zahnschonenden Ernährung als Paradebeispiel für gruppenprophylaktische Maßnahmen in Kindergärten und Schulen. Die primäre Individualprophylaxe - die Umsetzung der erlernten Aktivitäten zur Mundgesundheit - liegt dabei überwiegend im Verantwortungsbereich jedes Einzelnen.

Als Sekundärprävention werden Leistungen zur Früherkennung und Behandlung von Krankheiten in einem Frühstadium bezeichnet, wobei in diesem Stadium noch Aussicht auf Heilung bestehen sollte; zumindest aber müssen Verlauf und Prognose einer Krankheit durch die Früherkennung und die Frühtherapie erwiesenermaßen günstig beeinflussbar sein. Hier wären also beispielsweise die schulzahnärztlichen Screeninguntersuchungen einzuordnen. Auch die Fissurenversiegelung gilt als sekundärpräventive, individualprophylaktische Maßnahme. Bei den tertiärpräventiven Leistungen handelt es sich um rehabilitative Maßnahmen der individuellen Intensivprophylaxe, die zumeist von Zahnärzten durchgeführt werden, um das Auftreten von Rückfällen und Chronifizierungen zu verhindern.


Verantwortlich handeln
Diese Übersicht verdeutlicht, dass bei der zahnmedizinischen Prävention nicht ein einziger so genannter Prozesseigentümer verantwortlich für die Qualität der Versorgung und die Durchführung entsprechender qualitätssichernder und -verbessernder Maßnahmen ist. Statt dessen steht hier ein Team medizinischer Leistungserbringer, aber auch gesundheitspolitischer Entscheidungsträger in den verschiedenen Versorgungsphasen in der Verantwortung. Alle gemeinsam sind zudem auf die Kooperation ihrer Klienten beziehungsweise Patienten angewiesen, ohne deren Mitarbeit jede präventive Bemühung erfolglos bliebe (Abb. 1).



Je nach Ansatzpunkt der präventiven Maßnahmen - also etwa bei der Trinkwasserfluoridierung durch gesundheitspolitische Entscheidungsträger, der Gruppenprophylaxe durch Lehrer in Schulen und der Intensivprophylaxe beim niedergelassenen Zahnarzt - haben jeweils andere Prozesseigentümer die Haupt- oder aber nur Mitverantwortung am Erfolg oder Misserfolg präventiver Maßnahmen. Hinzu kommt, dass in den unterschiedlichen Altersstufen ebenfalls unterschiedliche Beteiligte abzugrenzen sind, wie dies eindrücklich im Konzept "Prophylaxe ein Leben lang" der Deutschen Zahnärzteschaft dargestellt ist [IDZ 1998]: Während Zahnärzte und eventuell Frauenärzte bei der Prävention von Zahnerkrankungen Schwangerer zu beteiligen sind, spielen bei Kindern deren Eltern, Erzieher, Lehrer und Kinderärzte sowie Zahnärzte im Rahmen der Patenschaftsmodelle mit Kindergärten und Schulen eine wesentliche Rolle. Bei Erwachsenen sind es dann vor allem Zahnärzte, Prophylaxehelfer und Hausärzte.


Zielkriterien gemeinsam angehen
Die Vielzahl von Prozesseigentümern bei präventiven Leistungen in der Zahnheilkunde bedingt, dass für ein erfolgreiches Qualitätsmanagement deren jeweiliges Verständnis von Qualität geklärt werden muss. Was für den Zahnarzt eine qualitativ hochwertige und absolut notwendige Leistung im Bereich der Intensivprophylaxe ist, halten Krankenversicherungen unter Umständen für überflüssig. Nur wenn ein gemeinsames Verständnis von der Qualität in der Prävention vorliegt, lassen sich auch gemeinsame Zielkriterien für das Qualitätsmanagement definieren.

Dabei unterliegt die allgemeine Definition von Qualität im Bereich der Gesundheitsversorgung in den letzten Jahren einem ähnlichen Paradigmenwechsel wie die bereits erwähnte neue präventive Ausrichtung der Zahnheilkunde. Nachdem lange Zeit bei der Beurteilung der medizinischen Versorgungsqualität vor allem die klinisch-technische Qualität der Versorgungsprozesse im Vordergrund stand, rückt heute die Ergebnisqualität - also Veränderungen des Gesundheitszustands, der Lebensqualität und der Zufriedenheit der Patienten, die auf eine medizinische Intervention zurückzuführen sind - unter Berücksichtigung von Wirtschaftlichkeitsaspekten mehr und mehr in das Zentrum der Betrachtungen. Beispielhaft für eine inzwischen überholte Definition von Versorgungsqualität ist diejenige von Avedis Donabedian zu nennen, der als Gründer der modernen Qualitätsforschung im Gesundheitswesen gilt. Demnach ist das Maß für die aktuelle Qualität der Grad der Konformität mit festgelegten Kriterien für gute Qualität [Donabedian 1966]. Die Definition, die den aktuellen Diskussionsstand am besten wiedergibt, stammt von Charles Cangialose und Mitarbeitern, die insbesondere den Fokus auf Verbraucherpräferenzen in Verbindung mit dem Hinweis auf das Opportunitätskostenprinzip in die Diskussion eingebracht haben [Cangialose et al. 1997]: Qualität der Versorgung ist das Ausmaß, in dem Gesundheitsversorgungsleistungen für Personen oder Bevölkerungsgruppen erstens mit den vorhandenen professionellen Erkenntnissen übereinstimmen und zweitens die Präferenzen gut informierter "Nutzer" berücksichtigen. Diese gute Information beinhaltet, dass die "Nutzer" des Gesundheitswesens darüber informiert sein sollten, dass für die Steigerung gewünschter Gesundheitsergebnisse Ressourcen verbraucht werden, die dann nicht mehr für andere Zwecke zur Verfügung stehen.

Auch präventive zahnärztliche Maßnahmen verbrauchen Ressourcen des Gesundheitssektors, die dann nicht mehr für kurativ-restaurative Leistungen in hoher Qualität zur Verfügung stehen. Um so wichtiger ist es, dass auch die präventiven Maßnahmen in ein effektives Qualitätsmanagement einschließlich einer Überprüfung ihrer Qualität eingebettet werden. Letztlich könnte es ja sogar für die Gesundheit abträglich sein, wenn für unwirksame präventive Leistungen Geld verbraucht wird und dadurch wirksame, die Gesundheit erwiesenermaßen steigernde kurative Leistungen nicht mehr bezahlt werden können. Ein systematisches Qualitätsmanagement kann helfen, solche Qualitätslücken aufzudecken und zu beseitigen.


Wichtig: Effektive Maßnahmen
Voraussetzung für ein systematisches Qualitätsmanagement der Prävention in der Zahnheilkunde ist aber, dass wissenschaftlich als effektiv belegte präventive Maßnahmen existieren. Oftmals liegen solche Maßnahmen in Form von Richt- oder Leitlinien vor, deren Basis wiederum eine Sammlung von Studien unterschiedlicher wissenschaftlicher Evidenz bildet. Für den Bereich primär- und sekundärpräventiver zahnheilkundlicher Maßnahmen haben John Greene und Mitarbeiter bereits 1990 das verfügbare Wissen zusammen gestellt und die einzelnen Empfehlungen jeweils mit Härtegraden für die wissenschaftliche Evidenz versehen [Greene et al. 1990]. Hier finden sich zum Beispiel die verschiedenen Fluoridierungsmaßnahmen als ausreichend durch randomisierte Studien (Evidenz- grad I), die periodische präventive zahnheilkundliche Untersuchung aber nur als durch Expertenmeinung in ihrer Wirksamkeit belegt (Evidenzgrad III) wieder.

Es existieren weltweit einige wenige Leitlinien, die präventive zahnheilkundliche Leistungen zum Inhalt haben. Zu nennen sind unter anderem die Stellungnahme zur Fissurenversiegelung der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde sowie deren Empfehlungen zur Kariesprophylaxe mit Fluoriden oder die amerikanischen Leitlinien für die Patientenberatung zur Vermeidung dentaler Erkrankungen und zur Durchführung von Screeninguntersuchungen [BZÄK 1999, U.S. Preventive Services Task Force 1996, AAP 1996].

Diese wenigen positiven Ausnahmen kontrastieren die Gesamtsituation im Bereich von Leitlinien zur zahnheilkundlichen Prävention: Eine differenzierte Betrachtung und Auflistung von Leitlinien, die die unterschiedlichen Ansatzpunkte der primären, sekundären und tertiären zahnheilkundlichen Prävention einschließt, liegt unseres Wissens bislang nicht vor. Ein Grund dafür könnte der Mangel an wissenschaftlicher Belegung der Wirksamkeit präventiver Leistungen aus dem Bereich der gesundheitserzieherischen Maßnahmen unter Feldbedingungen sein. Einzelne Arbeiten belegen zwar die Wirksamkeit, teilweise sogar die Kosteneffektivität von Programmen zur primären und sekundären Prävention unter Experimentalbedingungen [zum Beispiel Fishwick et al. 1998]. Dem einzigen in der Cochrane Library aufgeführten systematischen Review zur Effektivität der Erziehung zur Zahngesundheit ist jedoch zu entnehmen, dass zwar das Wissen und die Einstellung der Betroffenen zur Mundgesundheit mit ihnen verbessert werden kann, gemessen an harten Ergebnismaßen wie der Reduktion von Plaque und Parodontopathien aber zumeist nur geringe Effekte erzielt werden können [Locker 1996].

Damit wird also das grundlegende Konzept der Gesundheitserziehung hinterfragt, ob nämlich wirklich ein Mehr an Gesundheitswissen zu einer veränderten Gesundheitseinstellung und damit zu einem gesundheitsadäquateren Verhalten führt, das wiederum an objektiv messbaren Ergebnisparametern ablesbar ist.


Eine Lücke zwischen Wissen und Verhalten
Gerade in der Prävention haben wir es oft mit dem bekannten Phänomen der Übertragungslücke zwischen Wissen, Einstellung und aktuellem Verhalten zu tun, das griffig als KAP-GAP - Knowledge-Attitude-Performance-Gap - bezeichnet wird. Aus der Forschung zur Effektivität von Patientenschulungsprogrammen für Asthmatiker ist bekannt, dass solche Programme insbesondere dann eine Wirkung zeigen, wenn sie durch ein kontinuierliches ärztliches Monitoring von Symptomen und Wiederauffrischen der Schulungsinhalte unterstützt werden [Gibson et al. 1998]. Übertragen auf die Zahnheilkunde entspricht dies genau dem Weg, der dem bereits angesprochenen Konzept "Prophylaxe ein Leben lang" zu Grunde liegt: Basisprophylaxe in Form von gruppenprophylaktischen Maßnahmen im öffentlichen Sektor und unterstützende Individual- gegebenenfalls Intensivprophylaxe durch die niedergelassene Zahnärzteschaft.


Qualitätsmanagement in der Prävention
Nach der internationalen Norm DIN EN ISO 8402 versteht man unter Qualitätsmanagement "jene Tätigkeiten des Gesamtmanagements, mit denen die Qualitätspolitik, die Ziele und Verantwortungen festgelegt sowie diese durch Qualitätsplanung, Qualitätskontrolle, Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung verwirklicht werden" [DIN 1992].

Bei der Qualitätsplanung in der Prävention kommt es darauf an, dass von den oben identifizierten Prozesseigentümern in den verschiedenen Versorgungsphasen nur solche präventiven Leistungen als "Problemlösungen" für erkannte Versorgungsdefizite eingeführt werden, die in einer Technologiebewertung ihre Effektivität und Effizienz unter Beweis stellen konnten. Die anschließende Evaluation im Rahmen der Qualitätskontrolle muss dann aufzeigen, ob die Einführung der "Problemlösungen" wirklich die Qualität verbessert hat. Dabei kann eine Qualitätsverbesserung an allen drei Hauptergebnissen des Qualitätsmanagement zugleich gemessen werden: außer der Effektivität einer Lösung (funktioneller und medizinischer Nutzen) sollte auch deren Effizienz (Verhältnis von Effektivität zu Aufwand) und die Auswirkung auf die Zufriedenheit der Klienten beziehungsweise Patienten beurteilt werden.

Die allgemein empfohlene Technik des Qualitätsmanagements entspricht dabei einem Regelkreis aus Zielformulierung und Planung einer Maßnahme, Durchführung der geplanten Maßnahme, Ist-Soll-Vergleich, eventuell Verbesserung der Maßnahme und erneutem Ist-Soll-Vergleich (Abbildung 2). Diesem Regelkreis liegt der aus der Qualitätsmanagement-Literatur bekannte PDCA-Zyklus (Plan-Do-Check-Act) von Edwards Deming zu Grunde [Deming 1986].


Abb. 2: Der Qualitätsmanagement- und der Qualitätsverbesserungs-Zyklus


Einzelne Prozessschritte
Die einzelnen Prozessschritte dieses Qualitätsmanagement-Zyklus sollen im Folgenden erläutert werden.

1. Versorgungsaspekt auswählen
Übertragen auf die zahnheilkundliche Prävention wird es bei deren Qualitätsmanagement zunächst darum gehen, jene präventiven Leistungen zu identifizieren, die den größten Nutzen von einem Qualitätsmanagement haben. Hilfreich bei der Prioritätensetzung ist die Kriterienauswahlliste von Iain Crombie und Mitarbeitern [Crombie et al. 1993]. Die Autoren unterscheiden als Auswahlkriterien

a) klinische Gründe - wie etwa eine bekannt hohe Versorgungsvariabilität,
b) die finanzielle Bedeutung eines Problems,
c) praktische Erwägungen - wie die Mess-barkeit sowie den notwendigen Stichprobenumfang zur Bewertung und
d) die Unterstützung der Beteiligten für die Umsetzung der Problemlösungen.

Ein aktuelles deutsches Beispiel für den ers-ten Aspekt, die Versorgungsvariabilität, stellt die Durchführung individualprophylaktischer Maßnahmen im Vergleich zwischen den alten und neuen Bundesländern dar: Die Daten des Gesundheitsberichtes für Deutschland zeigen, dass im ersten Halbjahr 1995 in den neuen Bundesländern individualprophylaktische Maßnahmen in 41 von 100 Fällen abgerechnet wurden, während dies in den alten nur bei 24 von 100 Fällen geschah [StBA 1998]. Ob hier nur ein besonderer Nachholbedarf im Osten vorliegt oder ein echtes Qualitätsproblem, müssten weitere Analysen zeigen. Zumindest können solche Daten zur Leistungsinanspruchnahme erste Hinweise zur Versorgungsvariabilität und damit zur Auswahl von prioritär einem Qualitätsmanagement zuzuführenden Versorgungsaspekten im Bereich der Prävention geben.

2. Qualitätsindikatoren formulieren
An die Auswahl von Versorgungsaspekten schließt sich die Formulierung von Qualitätsindikatoren als Messgrößen für Teilaspekte der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität an. Für die Struktur- und Prozessqualität lassen sich Qualitätsindikatoren und dazugehörige Referenzbereiche, die für gute, beziehungsweise unauffällige Qualität bei präventiven Maßnahmen stehen, aus eventuell vorhandenen Richtlinien oder Leitlinien ableiten (siehe oben). Vorarbeiten finden sich hierzu zum Beispiel im Jahresgutachten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen von 1991 [SVRKAiG 1991]. Beispiele für Indikatoren könnten danach sein:

• Anteil von Schulen, bei denen jährlich Veranstaltungen zur Gruppenprophylaxe durchgeführt werden (Strukturindikator, primäre Prävention, Gruppenprophylaxe)
• Verhältnis von therapierten Zähnen zu den als behandlungsbedürftig befundeten Zähnen (Prozessindikator, sekundäre Prävention, Individualprophylaxe)
• Extraktion von Zähnen, die in einem festgelegten Zeitraum eine Wurzelbehandlung erhielten (Prozessindikator, tertiäre Prävention, Individualprophylaxe).

• Evidenzbasierte und kosteneffektive Leitlinien zur Sicherung und Verbesserung der Qualität, die die Präferenzen der Klienten/ Patienten berücksichtigen, um deren Mitarbeit zu fördern,
• Qualitätsindikatoren und darauf aufbauend regionale sowie leistungserbringerbezogene Qualitätsberichte, um die Qualität transparent zu machen und eine größere Betroffenheit der Gesundheitspolitik und der Klienten/Patienten zu erzeugen (Qualitätsberichte zur Inanspruchnahme präventiver Maßnahmen und zur Zahngesundheit, Erinnerungssysteme für Patienten),
• eine Problemanalyse, um den Ansatzpunkt für Problemlösungen - liegt es am System, an den Leistungserbringern oder an den Klienten/Patienten? - zu finden und
• Techniken, um die gewonnenen Erkenntnisse nicht nur in die Köpfe, sondern auch in das Handeln zu bringen.