| Medizinisches Wissen ist für jeden Zahnarzt wichtig. Da sich aber in allen medizinischen Fachbereichen ständig sehr viel tut, sollen mit dieser Serie unsere Leser auf den neuesten Stand gebracht werden. Das zm-Repetitorium Medizin erscheint in der zm-Ausgabe zum Ersten eines Monats. |
Hodenkrebs
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| Das ist die beste Situation zur regelmäßigen Selbstuntersuchung. | |
Bösartige Tumore des Hodens gehen zu 90 Prozent von den Keimzellen aus, weshalb der Hodenkrebs oft auch als Keimzelltumor bezeichnet wird. Es erkranken vor allem jüngere Männer, meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Nicht-Keimzell-Tumore sind beim Hodenkrebs selten und treten eher bei älteren Patienten sowie bei Kindern auf. Prinzipiell können sich bösartige Tumore aus allen Zellarten des Hodens entwickeln, etwa aus Bindegewebe, den Leydig- oder den Sertolizellen, aus dem Hodennetz, dem Nebenhoden und auch aus Zellen des Samenstrangs.
Innerhalb der Keimzelltumore ist zwischen Seminomen, Tumoren, die sich aus speziellen Zellen der Spermienreifung, den Spermatogonien ableiten, und Nicht-Seminomen zu unterscheiden. Der Unterschied ist therapeutisch relevant, da die Seminome, im Gegensatz zu den Nicht-Seminomen, gut strahlensensibel sind. Sie machen etwa 65 Prozent der Keimzelltumore beim Mann aus.
Zu beachten ist, dass sich bei etwa fünf Prozent der betroffenen Männer später im gegenüberliegenden Hoden ebenfalls ein Tumor entwickelt. Besonders hoch ist dieses Risiko bei erkrankten Männern unter 30 Jahren sowie bei Männern mit vergleichsweise kleinen Hoden.
Ein Tumor des jüngeren Mannes
Generell handelt es sich beim Hodenkrebs um einen seltenen Tumor. Er macht nur etwa ein Prozent der Krebserkrankungen des Mannes aus. Anders sieht das aus, wenn man nur die Gruppe der jüngeren Männer betrachtet: Bei ihnen gehört der Hodenkrebs mit rund 30 Prozent zu den häufigsten bösartigen Neuerkrankungen. Nach Angaben des Robert Koch-Institutes erkranken in Deutschland jährlich etwas mehr als 4 100 Männer an dieser Krebsform.
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| Quelle: Krebsgesellschaft-nrw (pdf-Datei, 37 kb) |
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Während die Diagnose bis Ende der 70er-Jahre quasi einem Todesurteil gleichkam, sind die Heilungschancen mittlerweile ausgesprochen gut. Mehr als 90 Prozent der erkrankten Männer können vollständig geheilt werden, und auch wenn der Tumor erst im fortgeschrittenen Stadium erkannt wird, ist die Prognose noch gut. Hodenkrebs ist deshalb eine vergleichsweise seltene Todesursache.
Risikofaktoren
Generell ist von einer genetischen Präsdisposition auszugehen. Wenn in Familien mit mehreren Söhnen einer an Hodenkrebs erkrankt, weisen die übrigen Söhne ein statistisch achtfach höheres Erkrankungsrisiko gegenüber der Normalbevölkerung auf.
Eine deutlich erhöhte Erkrankungsgefahr besteht unabhängig davon auch bei Männern mit Hodenfehllagen, wie einem Bauchhoden, einem Pendelhoden oder einem Leistenhoden, und mit Hodenschrumpfung nach Verletzungen oder Entzündungen. Kinder mit Hodenhochstand sollten, wenn sie heranwachsen, deshalb gut über das erhöhte Risiko aufgeklärt werden, damit sie besonderen Wert auf die Früherkennung legen. Denn selbst, wenn der Maldescensus testis im Kindesalter korrigierend operiert wurde, bleibt das etwa um 30 Prozent erhöhte Krebsrisiko bestehen. Als weitere Ursachen für den Hodenkrebs werden Störungen der Entwicklung im Mutterleib - möglicherweise induziert durch Hormonschwankungen während der Schwangerschaft - diskutiert, wobei offensichtlich falsch programmierte Keimzellen im Hoden des Ungeborenen entstehen können, die zunächst im Ruhezustand bleiben und sich erst unter dem Einfluss von Hormonveränderungen, wie sie unter der Pubertät auftreten, weiter entwickeln und zu Krebszellen werden. Entsprechende Vorläuferzellen, die testikulären intraepithelialen Neoplasien (TIN-Zellen), lassen sich in Gewebeproben erkrankter Männer mikroskopisch nachweisen.
Warnsignale und Symptome
Trotz der allgemein guten Heilungsaussichten ist die Früherkennung beim Hodenkrebs von entscheidender Bedeutung für die Prognose. Es gibt eine ganze Reihe Alarmsymptome zu beachten, die beim Urologen abgeklärt werden sollten. Dazu gehören:
eine tastbare,
schmerzlose Verhärtung des Hodens das Tasten
eines Knotens in einem der beiden Hoden eine Schwellung
im Hodenbereich mit/ohne Schmerzen eine
veränderte Berührungsempfindlichkeit des Hodens ein
Schweregefühl oder Ziehen im Hoden, im Hodensack oder in der Leiste eine Ansammlung
vom Flüssigkeit im Hodensack das Anschwellen
oder eine Schmerzhaftigkeit einer oder beider BrüsteIm fortgeschrittenen Stadium können außerdem infolge vergrößerter Lymphknoten im Bauchraum auch Rückenschmerzen auftreten.
Selbstuntersuchung
Ähnlich wie für Frauen die regelmäßige Selbstuntersuchung der Brust selbstverständlich sein sollte, so sollten auch Männer regelmäßig ihre Hoden untersuchen, um mögliche krankhafte Veränderungen frühzeitig zu entdecken. Die regelmäßige Palpation ist wichtig, um Verdickungen und Verhärtungen als Leitsymptom des Hodenkarzinoms zu erspüren. Die Untersuchung erfolgt am besten nach einem warmen Bad oder unter der Dusche, da dann die Haut entspannt und weich ist. Geachtet werden sollte auf Veränderungen der Größe des Hodens, auf Schwellungen, Verdickungen und Verhärtungen, insbesondere auf solche, die nicht schmerzhaft sind. Außerdem sollte der Hoden auf sichtbare Veränderungen, wie Vergrößerungen oder sichtbare knotige Bereiche, inspiziert werden.
Diagnosesicherung
Zeigen sich Auffälligkeiten, so müssen diese beim Urologen abgeklärt werden.
Neben Anamnese und körperlicher Untersuchung sind zunächst eine Ultraschalluntersuchung indiziert sowie Labortests mit Bestimmung der Tumormarker.
Wichtigste Tumormarker beim Hodenkrebs sind ß-HCG (humanes Choriongonadotropin), ein Hormon, das während der Schwangerschaft in der Plazenta gebildet wird, sowie AFP (Alpha-Fetoprotein), ein Hormon, das sonst nur beim noch ungeborenen Kind vorkommt. Werden die Tumormarker beim Mann nachgewiesen, gilt das als Hinweis auf einen Hodentumor und zugleich einen Anhaltspunkt dafür, ob es sich um ein Seminom oder um ein Nicht-Seminom handelt. Ein dritter Tumormarker ist die LDH (Laktatdehydrogenase). Sie ist beim fortgeschrittenen Tumor erhöht, stellt aber keinen spezifischen Marker für ein Hodenkarzinom dar.
Allerdings sind die Tumormarker nicht immer positiv, ein negativer Befund darf Arzt und Patient nicht in falscher Sicherheit wiegen. Andererseits erlauben die Tumormarker nicht nur eine Erhärtung der Verdachtsdiagnose. Sie können auch zur
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Aus Sicht der Zahnmedizin |
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Hodenkrebs Da die Therapie dieser Tumoren sehr häufig ausschließlich lokal operativ erfolgt und die Prognose für eine vollständige Heilung sehr hoch ist, wird der Zahnarzt selten mit diesem Krankheitsbild konfrontiert werden, zumal es sehr selten auftritt. Ist aber bei der Behandlung eines metastasierenden Tumors eine Chemotherapie notwendig, so sollte dies auch bei der zahnärztlichen Behandlung berücksichtigt werden. Idealerweise findet eine zahnärztliche Untersuchung und Instruktion des Patienten vor Beginn der Chemotherapie statt, sowie ein regelmäßiges Recall während der Therapie. Ziel ist nicht die radikale Fokussanierung, sondern die Behandlung der sanierungsbedürftigen Befunde, die im Rahmen der Chemotherapie akut exazerbieren können. Des Weiteren muss großer Wert auf die Mundhygieneinstruktion und -motivation gelegt werden, da Erbrechen, Xerostomie und Mukositis zu den häufigen Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie zählen, ebenso wie Geschmacksstörungen. Je nach Ausmaß von Befund und Beschwerden sind dann desinfizierende, antimykotische oder oberflächenanästhetische lokale Maßnahmen indiziert. Die adäquate Betreuung dieser Patienten setzt somit eine enge Kooperation der behandelnden Ärzte voraus. Dies ist vor allem dann erforderlich, wenn chirurgische Maßnahmen während der Chemotherapie erfolgen müssen. Hierbei sind sowohl die erhöhte Blutungsneigung infolge einer Thrombozytopenie als auch die gesteigerte Rate von Infekten und Wundheilungsstörungen infolge der Leukopenie sowie die Anämie zu berücksichtigen. In Absprache mit dem behandelnden Onkologen sollten operative Eingriffe nach Möglichkeit nur bei einer Leukozytenzahl > 2 000/µl und Thrombozytenzahl > 25 000/µl und entsprechenden lokalen Maßnahmen (wie Verbandsplatte) vorgenommen werden. Für eine ausreichende Wundheilung ist mindestens eine Leukozytenzahl von 1 000/µl und Thrombozytenzahl von 20 000/µl über einen Zeitraum von sieben bis zehn Tagen erforderlich. Priv. Doz. Dr. Dr. Monika Daubländer Johannes Gutenberg Universität Klinik und Poliklinik für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten Augustusplatz 2 55131 Mainz |
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Gesichert wird die Diagnose per Computertomographie (CT) und/oder per Kernspintomographie, wenn eine Befunderhebung per CT nicht möglich ist.
Therapie des Hodenkarzinoms
Bestätigt sich die Verdachtsdiagnose Hodenkrebs, so muss der erkrankte Hoden zusammen mit dem Nebenhoden und dem Samenstrang operativ entfernt werden. Noch während der OP kann per Schnellschnitt und histologischer Untersuchung geklärt werden, ob der Tumor bösartig ist. Es kann sinnvoll sein, mittels einer Biopsie im Gegenhoden nach TIN-Zellen zu fahnden. Welche Behandlung nach der Orchiektomie anzuschließen ist, richtet sich nach der Tumorart und dem Tumorstadium.
Unabhängig von der weiteren Behandlung kann Männern, die unter dem Verlust des Hodens auch kosmetisch leiden, das Einsetzen einer Hodenprothese angeboten werden. Dabei wird ein kleines Silikonkissen, das dem entfernten Hoden in Größe und Form entspricht, in den Hodensack eingesetzt
Therapie des Seminoms
Liegt ein Seminom vor, und gibt es keine Hinweise auf einen Befall der Lymphknoten und auf Metastasen, so kann zunächst eine weitere Behandlung unterbleiben. In etwa 20 Prozent der Fälle aber wird es in der Folge aufgrund kleinster nicht sichtbarer Mikrometastasen zu einem Rezidiv kommen, so dass regelmäßige Kontrolluntersuchungen bei der der "Wait-and-See-Strategie" unerlässlich sind.
Soll das Rezidivrisiko nicht in Kauf genommen werden, ist eine anschließende Radiotherapie im hinteren Bauchraum indiziert sowie eine Chemotherapie auf der Basis von Cisplatin, die aber ambulant möglich ist. Bei beiden Strategien liegen die Heilungschancen bei nahezu 100 Prozent.
Sind im hinteren Bauchraum Lymphknotenmetastasen vorhanden, so sollte sich in jedem Fall eine Strahlentherapie anschließen und bei ausgedehntem Befall und/oder bereits erfolgter Metastasenbildung auch eine Chemotherapie.
Therapie des Nicht-Seminoms
Auch bei Nicht-Seminomen kann nach der Operation ohne weitere Behandlung, aber mit gutem Überwachungsprogramm, abgewartet werden, ob sich ein Rezidiv entwickelt, wenn keine Hinweise auf Metastasen vorliegen und wenn nicht die Computertomographie vergrößerte Lymphknoten im hinteren Bauchbereich zeigt.
Mithilfe von Prognosefaktoren lässt sich im Einzelfall die Rezidivgefahr abschätzen, wobei von einem erhöhten Risiko auszugehen ist, wenn bereits eine Tumorinfiltration in die Hodengefäße erfolgt ist.
Dann liegt die Wahrscheinlichkeit okkulter Metastasen bei 50 Prozent. Nach Angaben der Deutschen Krebsgesellschaft ist in solchen Fällen eine prophylaktische Entfernung der Lymphknoten im hinteren Bauchraum ratsam. Bei der retroperitonealen Lymphadenektomie handelt es sich allerdings um einen größeren Eingriff mit großer Schnittführung, da die Lymphknoten im hinteren Bauchraum schlecht zugänglich sind. Der Eingriff ist auch bei Residualtumoren nach erfolgter Chemotherapie erforderlich.
Bei einer Gefäßinfiltration des Tumors ist außerdem eine Chemotherapie ratsam, die allerdings komplexer ist als bei den Seminomen. Liegen bereits manifeste Metastasen vor, so ist die Chemotherapie verbindlich, wobei sich die Zahl der Zyklen nach dem Ausmaß des Lymphknotenbefalls, der Art der befallenen Organe und nach der Höhe der Tumormarker richtet.
Derzeit geprüft wird zudem die Bedeutung einer Hochdosis-Chemotherapie bei Patienten mit weit fortgeschrittenem Hodenkarzinom. Bei dieser Therapie werden die Zytostatika so hoch dosiert, dass das Knochenmark mit zerstört wird. Die Behandlung erfolgt deshalb im Zusammenhang mit einer Stammzelltransplantation. Ihre Bedeutung ist derzeit noch nicht abschließend zu bewerten.
Hodenkrebs - Sexualität und Zeugungsfähigkeit
Befürchtungen, durch die Therapie werde die Sexualität und insbesondere die Zeugungsfähigkeit beeinträchtigt, sind in der Mehrzahl der Fälle unbegründet. Da zumeist nur ein Hoden erkrankt und vom zweiten Hoden ausreichende Mengen an Hormonen sowie an Spermien produziert werden, sind entsprechende Komplikationen eher selten. Allerdings kommt es bei etwa 50 Prozent der Patienten mit Hodentumor nach der Operation auch im gesunden Hoden zu einer Einschränkung der Samenbildung. Die Gründe hierfür sind noch unbekannt. Komplikationen, wie eine retrograde Ejakulation, können auch auftreten, wenn es bei der retroperitonealen Lymphadenektomie zur Beeinträchtigung von Nervenbahnen kommt. In aller Regel aber bleibt in den frühen Krankheitsstadien dank nervschonender Operationen und begrenztem OP-Feld die Fähigkeit zum normalen Samenerguss erhalten. Von einer Zeugungsunfähigkeit ist auf jeden Fall auszugehen bei beidseitigem Hodenkrebs, wenn also beide Hoden entfernt werden müssen, was aber nur äußerst selten der Fall ist.
Besteht das Risiko, dass möglicherweise die Zeugungsfähigkeit beeinträchtigt wird oder verloren geht, und hat der Mann einen Kinderwunsch, sollte unbedingt die Möglichkeit einer vorsorglichen Samenspende und Kryokonservierung erwogen werden, um im Fall des Falles zu einem späteren Zeitpunkt die Möglichkeit einer künstlichen Befruchtung zu erhalten. Nach der Entfernung des tumorbefallenen Hodens und vor weiteren Maßnahmen, wie etwa einer Radiotherapie, sollte daher anhand einer Spermaprobe die Spermaqualität überprüft und bei erkennbaren Einschränkungen eine Kryokonservierung vorgenommen werden.
Allgemeine Prognose
Das Hodenkarzinom gehört zu den am besten behandelbaren Krebserkrankungen. In frühen Krankheitsstadien lassen sich Angaben der Deutschen Krebsgesellschaft zufolge 90 bis sogar 98 Prozent der Patienten dauerhaft heilen. Ungünstiger ist die Prognose, wenn der Tumor bereits weit fortgeschritten ist oder wenn bereits Metastasen in anderen Organsystemen, wie Lunge, Leber, Gehirn oder dem Skelettsystem aufgetreten sind. Aber auch dann liegen die Heilungsraten noch bei etwa 70 Prozent. Jedoch ist die Behandlung intensiver und mit einem höheren Nebenwirkungsrisiko verbunden.
| Die Autorin der Rubrik "Repetitorium" ist
gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgen zu beantworten Christine Vetter Merkenicher Str. 224 50735 Köln |
zm 97, Nr. 11, 01.06.2007, Seite 54-57