In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen den differentialdiagnostischen Blick unserer Leser schulen.

 
   
   
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Enorale Veränderungen in der Gravität

Die Schwangerschaftsepulis

Peer Kämmerer, Martin Kunkel
1. Juni 2008

Eine 32-jährige Patientin stellte sich mit einer Blutung aus einer marginalen Gewebevermehrung am Gaumen vor. Es bestand eine Schwangerschaft im neunten Monat. Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich eine zirka 0,7 cm große, weiche, stark vaskularisierte Raumforderung, die adhärent zum Parodont in Regio 16 war (Abbildung 1). Der Tumor war weich, livide und unter Spateldruck partiell exprimierbar. Innerhalb weniger Tage änderte sich der Aspekt der Oberfläche. Die Läsion blasste merklich ab (Abbildung 2) und die Gefäße erschienen weniger prominent. Obwohl die Morphologie sehr typisch für eine Schwangerschaftsepulis war, fiel die Entscheidung zur Entfernung der Läsion vor dem Hintergrund der Blutungsanamnese und der Tatsache, dass zwei Wochen vor dem errechneten Geburtstermin bei zeitgerechter Kindesentwicklung keine wesentlichen Gefahren durch die Exzision zu erwarten waren. Das Gewebe wurde in Lokalanästhesie entfernt (Abbildung 3). Prä- und postoperativ wurde ein Cardiotokogramm zur Kontrolle der Schwangerschaft geschrieben.

Abbildung 1: Klinischer Aspekt bei der ersten Vorstellung. Es handelt sich um eine zu diesem Zeitpunkt noch deutlich vaskularisierte Läsion.


Histologisch zeigten sich in der HE-Färbung unter intakter Schleimhaut ohne Atypiezeichen deutlich geweitete Kapillarräume umgeben von einem Stroma mit ausgeprägten gemischtzelligen Entzündungsinfiltraten (Abbildung 4a). In der Detailaufnahme (Abbildung 4b) wird der große Anteil an neutrophilen Granulozyten erkennbar. Diese Morphologie ist typisch für eine Epulis granulomatosa. Das histologische Präparat wurde von Dr. Hansen, Institut für Pathologie der Johannes Gutenberg-Universität (Direktor: Prof. Dr. Kirkpatrick) zur Verfügung gestellt.

Abbildung 2: Drei Tage später zeigt sich eine Änderung der Oberfläche hin zu einer eher fibrösen Textur.
 
Abbildung 3: Das Exzisat weist eine fast geschlossene Epithelbedeckung auf.
   
Abbildung 4: Histologie In der Übersichtsaufnahme (Teilabbildung A: HE, Originalvergrößerung 100x) zeigen sich unter intaktem Epithel deutlich erweiterte, teilweise mit Erythrozyten gefüllte kapilläre Räume, die dem klinischen Aspekt einer angiomatösen Läsion entsprechen. Die Detailvergrößerung (Teilab. B: HE, Originalvergrößerung 400x) zeigt das überwiegend granulozytäre Infiltrat.
   
Abbildung 5: Halbseiten-Orthopantomogramm bei ausgedehnter unscharf begrenzter Osteolyse im linken Kieferwinkel; es handelt sich um ein unter der Gravidität entstandenes Riesenzellgranulom.
   
Abbildung 6: Tumorformation auf dem linken Unterkiefer; es handelt sich um ein während der Schwangerschaft aufgetretenes Sarkom, dessen Diagnosestellung und Therapie unter der Annahme einer schwangerschaftsbedingten Epulis über 2 1/2 Monate verschleppt wurde.


Diskussion
Die volkstümliche Ansicht, dass Schwangerschaften typischerweise mit Zahnverlusten einhergehen oder auch, dass Calcium in großen Mengen dem mütterlichen Gebiss entzogen wird, um die Entwicklung des Kindes zu ermöglichen, ist weder physiologisch, noch histologisch oder radiologisch belegt [Steinberg, 2000].

Allerdings hat eine Schwangerschaft neben den komplexen hor
 
Die Schwangerschafts-
gingivitis ist ein häufiges Phänomen bei schwangeren Frauen. Ätiologisch spielt wahrscheinlich die Änderung der bakteriellen Mundflora bei verändertem Immunsystem und Hormon(rezeptor)status eine entscheidende Rolle.
Die Epulis ist eine hyperplastische Läsion der Gingiva, die durch schnelles Wachstum und oft durch Blutungsneigung auffällt.
Hyperplastische Läsionen und Tumorbildungen können auch völlig unabhängig von einer Schwangerschaft vorliegen. Durch die Erwartungshaltung schwangerschaftsassoziierter Krankheitsbilder können schwerwiegende diagnostische Fehleinschätzungen eintreten.
monellen, immunologischen Parametern einige typische Auswirkungen auf die oralen Gewebe [Dinas, Achyropoulos et al., 2007]. Die Schwangerschaftsgingivitis stellt dabei die häufigste Veränderung dar und tritt bei rund 30 bis 70 Prozent aller schwangeren Frauen auf [Hanson, Sobol et al., 1986]. Es handelt sich typischerweise um eine hyperplastische Gingivitis mit vermehrter Blutungsneigung, die vor allem den vorderen Teil der Mundhöhle betrifft [Barak, Oettinger-Barak et al., 2003]. Zeitlich beginnen die Entzündungsreaktionen zumeist im sechsten Monat der Schwangerschaft und erreichen mit dem achten Monat ein Maximum [Garcia, Henshaw et al., 2000]. Die spezifischen pathophysiologischen Zusammenhänge zwischen Gingivitis und Schwangerschaft sind letztlich ungeklärt. Die Hypothesen reichen von Veränderungen der bakteriellen Mundflora [Lang, Mombelli et al., 1997] über unspezifische Immunphänomene bis zur Überexpression von Östrogen- und Progesteronrezeptoren [Vittek, Gordon et al., 1982].

Die Schwangerschaftsepulis ist eine Sonderform solcher reaktiv-hyperplastischen Gingivaläsionen, wobei auch hier, trotz deutlicher Häufung in der Schwangerschaft mit einer Prävalenz von 0,2 bis 9,6 Prozent aller Schwangeren [Bhashkar, Jackoway et al., 1996], keine kausalen Zusammenhänge aufgeklärt sind. Der Zeitpunkt des ersten Auftretens liegt meist im zweiten oder dritten Schwangerschaftsmonat [Tumini, Di Placido et al., 1998]. Histologisch unterscheiden sich Schwangerschaftsepulitiden nicht von Epuliden außerhalb der Schwangerschaft. Anders als bei der primär harmloseren Gingivitis kann es hier in der Folge der Erkrankung allerdings zu Ulzerationen und vor allem zu ossären Destruktionen am Parodontalapparat kommen. Neben den schwangerschaftsassoziierten Phänomenen am marginalen Parodont werden selten auch extrem schnell und destruktiv wachsende Riesenzellgranulome im Zusammenhang mit Schwangerschaften beobachtet [O'Regan, Gibb, 2001]. Abbildung 5 zeigt die ossäre Destruktion im Kieferwinkel durch ein Riesenzellgranulom unter Gravidität, wobei die Patientin sechs Jahre später im Laufe einer erneuten Schwangerschaft eine zweite Läsion entwickelte.

Es soll an dieser Stelle aber auch darauf hingewiesen werden, dass mit der Erwartung typischer schwangerschaftsbezogener Veränderungen auch folgenreiche diagnostische Verwechslungen einhergehen können. Abbildung 6 zeigt ein Beispiel eines Sarkoms bei einer 33-jährigen Schwangeren, das zunächst als Schwangerschaftsepulis fehlgedeutet wurde.

Für die zahnärztliche Praxis soll der Fall die typischen schwangerschaftsassoziierten Schleimhautveränderungen in Erinnerung rufen, gleichzeitig aber vor der leichtfertigen Interpretation unklarer Phänomene als "schwangerschaftsbedingt" warnen.

Dr. Peer Kämmerer
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität
Augustusplatz 2
55131 Mainz
kaemmerer@mkg.klinik.uni-mainz.de

Prof. Dr. Dr. Martin Kunkel
Klinik für Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie
der Ruhr-Universität Bochum
Knappschaftskrankenhaus
Bochum Langendreer, Universitätsklinik
In der Schornau 23-25
44829 Bochum
martin.kunkel@ruhr-uni-bochum.de

Literaturverzeichnis
Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung:
So wird es gemacht!

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zm 98, Nr. 11, 01.06.2008, Seite 50-52