In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen den differentialdiagnostischen Blick unserer Leser schulen.

 
Orale und periorale Manifestationen von Infektionskrankheiten

HIV-induzierte akute nekrotisierende ulzerierende Parodontitis

Thomas Tsioutsias, Oliver Driemel, Torsten E. Reichert
16. Juni 2007 - Ein 41-jähriger Patient mit gepflegter äußerer Erscheinung wurde von seinem Hauszahnarzt aufgrund starker Schmerzen im Bereich der marginalen Gingiva und ausgeprägtem Foetor ex ore vorgestellt. Der Patient berichtete, dass der parodontal geschädigte Zahn 36 vor vier Wochen während seines mehrwöchigen
Auch für den "Aktuellen klinischen Fall" können Sie Fortbildungspunkte sammeln. Mehr am Ende des Artikels.
Urlaubs in Thailand extrahiert worden war. Seitdem litt der Patient unter stetig zunehmenden Schmerzen im Bereich der Extraktionsalveole, welche sich mittlerweile auch auf das gesamte Zahnfleisch ausgedehnt hätten. Darüber hinaus hatte er nicht schmerzhafte, weiße Beläge der Zunge und eine Reduktion des Geschmacksinnes beobachtet.

Bei der extraoralen Untersuchung imponierten an der Unterlippe mehrere epidermale Bläschen sowie weiße Beläge im Mundwinkel (Abbildung 1). Submandibulär ließen sich beidseits mehrere vergrößerte, druckschmerzhafte Lymphknoten palpieren. Intraoral zeigte sich eine ödematös, eitrige, hämorrhagische Gingivitis (Abbildung 2). Die Taschensondierungstiefe war
Großansicht
Tabelle: Stufenschema der HIV-Diagnostik. Modifiziert nach www.laborlexikon.de
mit acht bis neun Millimetern an allen Zähnen pathologisch. Im Bereich der Extraktionsalveole des Zahnes 36 ließ sich eine Alveolitis sicca erkennen (Abbildung 3). Weiterhin konnten am Zungenrücken sowie am Gaumen gelb-braune und weißliche, abwischbare Beläge diagnostiziert werden (Abbildung 4). Bei der jetzt gezielten Anamneseerhebung gab der Patient einen Gewichtsverlust von vierzehn Kilogramm innerhalb des letzten Jahres an. Zudem fühlte er sich ständig müde und schwach und litt unter Schlafstörungen mit Nachtschweiß. Auf Nachfrage teilte der Patient mit, dass er im Jahre 2004 einen weiteren mehrwöchigen Urlaub in Kenia verbracht hatte. Während beider Urlaube hatte er mehrmals ungeschützten Geschlechtsverkehr mit wechselnden Partnern.

Zur weiteren Diagnostik erfolgte eine Probebiopsie der Gingiva regio 44 bis 45. Die pathohistologische und mikrobiologische Begutachtung diagnostizierten eine hoch floride Gingivitis mit Pilzbesiedelung. Aufgrund des klinischen Verdachts einer HIV-Infektion (human immunodeficiency virus) erfolgte die Vorstellung des Patienten bei den Kollegen der Abteilung Infektiologie der hiesigen Universiätsklinik für Innere Medizin. Die weiterführende laborchemische Untersuchung mittels ELISA bestätigte eine HIV-Infektion (Tabelle).

Nach Diagnosesicherung konnte eine systemische medikamentöse Therapie mit Antibiotika und antiretroviralen Substanzen eingeleitet werden. Die intraoralen Läsionen wurden mit Wasserstoffperoxid und Chlorhexidindigluconat gereinigt sowie lokal antimykotisch behandelt.


Diskussion
Das Humane Immundefizient Virus (HIV 1, HIV 2 und verschiedene Subtypen) zählt zu den Lentiviren, einer Gruppe der Retroviren mit diploidem RNA-Genom. HIV bindet über das Hüllprotein hochaffin an CD4 Antigene. Nach Eintritt des Virus in die Wirtszelle erfolgt mittels einer reversen Transkriptase die Umschreibung in DNA, die in das Wirtsgenom von CD4 Zellen integriert wird. In diesen Zellen persistiert es lebenslang. Mit der Aktivierung dieser Zellen geht die latente in eine produktive Infektion über. Es sind mehrere Subtypen beschrieben worden [Reichart und Gelderblom, 1998].

Abb. 1: Perioraler Befund und Zungenrücken: Beginnende Cheilitis angularis und Faulecken (Perlche) mit Rhagaden im Bereich des linken Mundwinkels sowie abwischbare, gelb-braune Zungenbeläge
   
Abbildung 2: Intraoraler Befund: Nekrotisierende ulzerierende Gingivitis mit Übergriff der Nekrosen von den Interdentalpapillen auf die marginale Gingiva
   
Abbildung 3: Orthopantomogramm: Fortgeschrittener generalisierter horizontaler Knochenabbau und Extraktionsalveole des Zahnes 36 ohne Hinweis auf eine beginnende knöcherne Durchbauung
   
Abbildung 4: Gaumen: Erythematöse Candidiasis am Übergang des harten zum weichen Gaumen


Die Zytopathogenität des HIV beruht sowohl auf einer direkten Zellschädigung als auch auf indirekten zytotoxischen Wirkungen. Hierbei kommt es zur Verminderung der T-Helfer-Zellen und damit zum Versagen der Immunabwehr [Reichart und Gelderblom, 1998]. Gemäß der WHO sind weltweit 31 Millionen Menschen mit HIV infiziert, wobei 21 Millionen in Afrika und 5,8 Millionen in Südostasien leben. In Deutschland ist die Zahl der HIV-Neuinfektionen inzwischen auf drei pro 100 000 Einwohner angestiegen [Frezzini et al., 2006; Vetter, 2006]. HIV wird durch sexuelle Kontakte, durch Gewebsflüssigkeiten sowie durch Blut und Blutprodukte übertragen. Zu den Risikogruppen zählen zwar nach wie vor Drogenabhängige, Homosexuelle, Prostituierte und Kinder infizierter Mütter, doch infizieren sich zunehmend, wie im vorgestellten Fall, auch Personen mit heterosexuellen Kontakten [Vetter, 2006].

Bei HIV kann es durch die erworbene Immunschwäche zu einer eingeschränkten Wundheilung nach oralchirurgischen Eingriffen kommen [Simon and Matee, 2001]. So zeigte sich die Extraktionsalveole des Zahnes 36 in der vorgestellten Kasuistik nach mehreren Wochen noch nicht verheilt.

Zudem bedingt die starke Einschränkung des Immunsystems eine Vielzahl von Läsionen unterschiedlicher Genese [Buch et al., 2005]. Hierzu gehören opportunistische Infektionen, wie Pilzinfektionen, bakterielle und virale Infektionen sowie neoplastische Läsionen und unspezifische orale Läsionen [Narani and Epstein, 2001; Reznik, 2005].

Die Pilzinfektionen werden insbesondere durch Candida albicans verursacht und imponieren als pseudomembranöse, erythematöse (wie im vorliegenden Fall) und/oder hyperplastische Candidiasis. Weiterhin zählen die Histoplasmose sowie die Infektion mit Cryptococcus neoformans zu den HIV-induzierten Pilzinfektionen [Narani and Epstein, 2001; Reichart, 2003; Reznik, 2005].

Bakterielle Infektionen resultieren, wie oben beschrieben, in einer Parodontitis, einer akut nekrotisierenden ulzerierenden Gingivitis sowie
 
Eine HIV-/AIDS-Infektion kann multiple orale und systemische Manifestationen entwickeln.
Die Diagnosesicherung gelingt nur mittels laborchemischer Untersuchungen.
Die lokaltherapeutischen Maßnahmen (desinfizierende, antibakterielle, antimykotische und/oder antivirale Substanzen, chirurgische Therapie) richten sich nach dem individuellen Krankheitsbild.
einer Cheilitis angularis [Ranganathan et al., 2000; Reichart, 2003].

Virale Infektionen treten in Form einer Stomatitis aphthosa, eines oralen Herpes zoster, einer Haarleukoplakie, eines oralen Condyloma acuminatum oder einer Zytomegalievirus-Xerostomie auf [Greenspan and Greenspan, 1997; Patton and van der Horst, 1999; Pinheiro et al., 2004].

Es können sich Neoplasien wie das Kaposi Sarkom [Reichart, 2003; Buch et al., 2005; Reznik, 2005] und das undifferenzierte Non-Hodgkin-Lymphom [Narani and Epstein, 2001] bilden .

Ähnlich ausgeprägte und mannigfaltige Effloreszenzen können bei immunsupprimierten Patienten im Rahmen von Malignomen, Chemotherapie, Radiatio oder Organtransplantation beobachtet werden. Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Nachtschweiß, Lymphknotenschwellungen und Gewichtsverlust treten, wie auch in der vorgestellten Kasuistik, als Folge der generalisierten Abwehrschwäche auf.

Die Therapie bei einer HIV-Infektion basiert auf Medikamenten, welche die Virusvermehrung unterdrücken. Bei oralen Manifestationen einer HIV-Infektion hängt die Wahl der therapeutischen Maßnahmen von dem auftretenden Krankheitsbild ab. Das Therapiespektrum kann von einer konservativen medikamentösen Therapie bis zu ausgedehnten chirurgischen Maßnahmen reichen [Schwenzer und Schmelzle, 2000; Reznik, 2005]. Eine systematische Parodontalbehandlung wird in der Frühphase der HIV-Infektion als Prophylaxe empfohlen [Krekeler, 2000].

Bei der Behandlung HIV-infizierter Patienten gelten die üblichen Schutzmaßnahmen, zum Beispiel Nadeln und Skalpelle nie in die Hülle zurückstecken, Handschuhe und Schutzbrille tragen, als ausreichend. Bei Kontaminationsverdacht mit infektiösem Material während der Arbeitstätigkeit muss ein D-Arzt-Verfahren eingeleitet werden [Buch et al., 2005].

Dr. Thomas Tsioutsias
Priv.-Doz. Dr. Dr. Oliver Driemel
Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert
Klinik und Poliklinik für Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93053 Regensburg
oliver.driemel@klinik.uni-regensburg.de

Literaturverzeichnis
Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung:
So wird es gemacht!

Zum Fragebogen


zm 97, Nr. 12, 16.06.2007, Seite 40-42