In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen den differentialdiagnostischen Blick unserer Leser schulen.

 
   
   
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Differenzialdiagnose zervikaler Raumforderungen

Infizierte laterale Halszyste

Peer W. Kämmerer, Marcus Oliver Klein, Wilfried Wagner
16. Juni 2008

Ein 47-jähriger Patient wurde notfallmäßig zugewiesen mit einer progredienten Raumforderung rechts zervikal. Die extraorale Untersuchung zeigte eine umschriebene, zirka 5 x 5 cm messende derbe, druckindolente Schwellung kraniozervikal rechts, welche der Unterkieferbasis nicht adhärent war (Abbildung 1). Es boten sich keine weiteren klinischen Auffälligkeiten, insbesondere zeigte sich die Haut über dem Befund unverändert und verschieblich. Enoral stützte ein drittgradig gelockerter, parodontal geschädigter Zahn 47 die primäre Einweisungsdiagnose eines dentogenen submandibulären Abszesses.

Abbildung 1: Klinischer Befund; es zeigt sich eine pralle Raumforderung zervikal rechts, welche anamnestisch schnell gewachsen war.


Die Panoramaschichtaufnahme dokumentierte eine ausgedehnte periradikuläre Aufhellung des Zahnes 47 (Abbildung 2). Allerdings zeigten sich nicht die klassischen Zeichen eines ausgedehnten primären dentogenen Logenabszesses wie angehobener Mundboden, Schluckbeschwerden, kloßige Sprache, eingeschränkte Mundöffnung, Überwärmung und Druckdolenz des zervikalen Befundes. Die weitere intraorale Inspektion war unauffällig. Anamnestisch gab der Patient an, dass sich der Befund innerhalb der letzten 14 Tage entwickelt habe. Eine Tumorvorgeschichte oder Voroperationen ließen sich im Kopf-Hals-Bereich nicht eruieren. Des Weiteren lagen weder eine B-Symptomatik noch relevante internistische Vorerkrankungen vor.

Abbildung 2: Orthopantomogramm; ausgedehnte periradikuläre Aufhellung des Zahnes 47


Laborchemisch ergab sich eine moderate Entzündungsreaktion (CRP: 10mg/l, Leukozyten: 13,6/nl). Die Schilddrüsenparameter (TSH, fT3 und fT4) lagen im Normalbereich. Eine virale Erkrankung bezüglich EBV, HIV, CMV und Adenoviren konnte ausgeschlossen werden.

Abbildung 3: Ultraschall Kopf/Hals; zervikal rechts zeigt sich eine homogen gefüllte Struktur mit einer glatten, nicht durchbrochenen Bewandung und dorsalem Schallschatten. Abbildung 4: Computertomogramm des Halses; der Befund imponiert als rundliche, bekapselte, hypodense Struktur kraniozervical rechts.


In der Sonographie des Befundes zeigte sich eine gut abgrenzbare, zystische Struktur mit soliden Randanteilen ohne direkten Bezug zur Schilddrüse. Die periphere Gewebetextur ähnelte einem Lymphknoten, jedoch ließ sich kein Hiluszeichen erkennen (Abbildung 3).

Abbildung 5: Intraoperativer Situs; Präparation der Raumforderung
   
Abbildung 6: Resektat; nach Stichinzision entleert sich eine gelbliche Masse aus der Raumforderung.
   
Abbildung 7: Histologie; charakteristisches zystenauskleidendes Plattenepithel, mit lymphatischem Gewebe durchsetztes Stroma


Da differenzialdiagnostisch eine Neoplasie im Raum stand (Lymphom, Metastase eines unbekannten Primärtumors), wurde zunächst ein Computertomogramm zum weiteren Staging veranlasst. Auch hierbei präsentierte sich die vor dem Musculus sternocleidomastoideus lokalisierte Raumforderung als gut abgrenzbarer zystischer Befund mit solider, isodenser Kapsel ohne Kontrastmittelanreicherung (Abbildung 4).

Bei Verdacht auf eine infizierte laterale Halszyste stellten wir die Indikation zur operativen Entfernung und Dignitätsbestimmung des Befundes. Aus dem gut herauslösbaren Tumor (Abbildung 5) entleerte sich nach Inzision eine trübe Flüssigkeit (Abbildung 6). Der Anschnitt offenbarte einen von einer soliden Kapsel umgebenen zystischen Hohlraum.

Die histopathologische Befundung (Abbildung 7) bestätigte letztendlich die Diagnose einer infizierten lateralen Halszyste.


Diskussion
Das oben beschriebene Krankheitsbild ist eine zystische Entwicklungsstörung im Bereich des M. sternocleidomastoideus und zählt zu der Gruppe der kongenitalen Malformationen im Kopf- und Halsbereich. Bezüglich ihrer Entstehung existieren mehrere Erklärungsans
 
Unklare, rasch progrediente Halsschwellungen bedürfen einer sorgfältigen Abklärung. Bei nicht eindeutiger Bildgebung ist die pathohistologische Dignitätsbestimmung obligat.
Die laterale Halszyste ist eine kongenitale, oft langjährig asymptomatische Läsion, die oftmals erst im Erwachsenenalter nach Infektionen und Traumata symptomatisch (Schwellung) wird.
Auch wegen des nicht immer benignen Charakters ist das Mittel der Wahl die vollständige chirurgische Exzision mit histologischer Abklärung.
ätze: So werden ein fehlerhafter Verschluss der embryonalen Kiemenbögen [Hosemann, Wigand, 1988], Residuen der zervicalen Sinus [His, 1886], eine ausbleibende Obliteration des thymopharyngealen Kanals [Wenglowski, 1911] oder auch primär zystisch veränderte zervikale Lymphknoten [King, 1949] diskutiert. Während sich andere Entwicklungsstörungen der embryonalen Kiemenbögen wie Sinus und Fistelungen meist schon im Kindesalter manifestieren, fällt die Diagnosestellung einer lateralen Halszyste oftmals zwischen die zweite und vierte Lebensdekade. Sie wird in der Regel durch Infektionen oder Traumata, bevorzugt des Respirationstraktes, symptomatisch und präsentiert sich dann häufig als umschrieben bewegliche Raumforderung [Som, Smoker, 2003]. In der vorliegenden Kasuistik ließ sich bis auf die parodontale Erkrankung des Zahnes 47 ein derartiges Ereignis jedoch nicht feststellen. Die Geschlechterverteilung ist ungefähr gleich, in manchen Fällen wird ein erblicher Zusammenhang beobachtet. Obwohl es sich bei den meisten zervikalen Zysten um gutartige Raumforderungen handelt, sind auch maligne Varianten beschrieben worden. Während primäre Karzinome auf dem Boden einer Halszyste extrem seltene Entitäten darstellen, kommt es häufiger zur Metastasenbildung in den Zysten, was zudem die erste klinische Manifestation eines bis dato unbekannten Primärtumors darstellen kann [Flanagan, Roland et al, 1994]. Bei rasch progredienten, schmerzlosen zervikalen Raumforderungen müssen neben gutartigen Zystenbildungen vor allem Lymphknotenmetastasen (unbekannter Primärtumore) und maligne Lymphome differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden.

Therapie der Wahl sollte bei unklaren zervikalen Raumforderungen der oben beschriebenen Dimension somit die komplette chirurgische Entfernung mit definitiver pathohistologischer Diagnosesicherung sein. Für laterale Halszysten sind Rezidive nach einer solchen Exzision mit null bis sieben Prozent eher selten beschrieben worden [Nicollas, Guelfucci, 2000].

Dr. Peer W. Kämmerer
Dr. Dr. Marcus Oliver Klein
Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität
Augustusplatz 2
55131 Mainz
kaemmerer@mkg.klinik.uni-mainz.de

Literaturverzeichnis
Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung:
So wird es gemacht!

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zm 98, Nr. 12, 16.06.2008, Seite 36-38