In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen den differentialdiagnostischen Blick unserer Leser schulen.

 
Differentialdiagnose von Pathologien im Bereich des Alveolarfortsatzes

Epitheloides Hämangioendotheliom der Mundhöhle

Frank Schmidseder, Martin Kunkel
1. Juli 2007 - Ein 17-jähriger Patient wurde aufgrund einer seit sechs Monaten bestehenden ulcerösen Gingivitis zur Weiterbehandlung zugewiesen. In einer Routineuntersuchung war dem behandelnden Zahnarzt zuvor eine Veränderung der keratinisierten Gingiva regio 12 bis 14 aufgefallen, die auf Druck schmerzhaft war und bei leichter Berührung blutete (Abbildung 1). Die Lokaltherapie der vermeintlichen Gingivitis war nachhaltig erfolglos geblieben.

Bei der Erstvorstellung handelte es sich um eine zentral ulzerierende Läsion, die zur beweglichen Schleimhaut regelrecht "ausgestanzt" wirkte und im Bereich der Gingiva leicht exophytische, granulär erscheinende Anteile aufwies. Die übrige Mundschleimhaut war vollständig intakt ohne Zeichen einer dysplastischen Oberflächenveränderung. Im Orthopantomogramm fiel vor allem eine schüsselförmige Absenkung des marginalen Knochenniveaus in der Region 12 bis 14 (Abbildung 2) auf. In der nachfolgenden CT-Bildgebung (Abbildungen 3 a und b)
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zeigte sich ein ausgedehnter Knochendefekt mit Verlust der vestibulären Knochenlamelle ohne kortikale Abgrenzung zum Restknochen.

Aus der klinischen Untersuchung des Lokalbefundes und der umgebenden Hart und Weichgewebe ließen sich keine richtungsweisenden Kriterien für eine diagnostische Einordnung dieses ungewöhnlichen Befundes ableiten. Insbesondere ergaben sich keine Hinweise auf eine parodontologische oder traumatisch irritative Ursache, so dass bei dem dringenden Verdacht auf ein neoplastisches Geschehen die bioptische Absicherung geboten war.
Abbildung 1: Klinischer Aspekt enoral vor der Biopsie; es handelt sich um eine auf Berührung leicht blutende gingivale Ulceration, die gegenüber der beweglichen Schleimhaut eine recht klare Begrenzung aufweist.
Eine Probeexzision ergab schließlich die sehr ungewöhnliche Diagnose eines epitheloiden Hämangioendothelioms. Ergänzende Staginguntersuchungen zeigten keinen Anhalt für regionäre oder systemische Metastasen. Therapeutisch erfolgte eine radikale Exzision im Sinne einer Oberkiefer-Segmentresektion unter Wahrung eines Sicherheitsabstandes von einer Zahnbreite nach lateral und unter Einbeziehung des Kieferhöhlenbodens.

Die histologische Aufarbeitung zeigte die typische subepitheliale Ausbreitung eines epitheloiden Hämangioendothelioms (Abbildungen 4 a bis c). Charakteristisch für diese Tumorentität sind Proliferate eosinophiler polymorpher endothelialer Zellen, häufig mit zytoplasmatischen Vakuolen, die teilweise in einer strangartigen Anordnung vorliegen und an Gefäßlumina erinnern.


Diskussion
Das epitheloide Hämangioendotheliom ist ein in der Mundhöhle ausgesprochen seltener, vaskulärer Tumor [Orsini et al., 2001] der durch die Proliferation epitheloider Zellen innerhalb eines myxoiden Stromas charakterisiert ist. Bevorzugt sind, wie im vorliegenden Fall, junge Erwachsene betroffen, wobei insgesamt eine Prädilektion für weibliche Patienten angegeben wird. Die typischen Manifestationen betreffen die Extremitäten aber auch Lunge, Leber und gelegentlich das ZNS, wobei teilweise über multizentrische Verlaufsformen berichtet wird. Bezüglich des biologischen Verhaltens wird diese Tumorentität üblicherweise mit einem "low- or intermediate malignant potential" bewertet [Chi et al., 2005]. Dabei ist die Metastasierungstendenz mit 10 bis 15 Prozent gering, und das lokale Invasionsverhalten steht eher im Vordergrund. In den wenigen Fällen oraler Manifestationen wurden bisher keine Fernmetastasierungen beobachtet. Allerdings kam es bei einem Drittel der beschriebenen Fälle zu lokalen, teilweise hartnäckigen Rezidiven. Das klinische Verhalten und auch das histologische Erscheinungsbild lassen diesen Tumor daher als intermediäre Entität zwischen dem Hämangiom und dem Angiosarkom erscheinen [Chi et al., 2005; Machalka et al., 2003].

Abbildung 2: Radiologischer Aspekt im Orthopantomogramm Das nativ-radiologische Bild (A) ist wenig spezifisch. Vor allem fällt der streng auf die Region der Schleimhautläsion begrenzte vertikale Einbruch des marginalen Knochenniveaus auf, der sich als schüsselförmige Kontur des Limbus alveolaris darstellt (Ausschnitt B).
 
   
Abbildung 3: Radiologischer Aspekt In der axialen Schichtung (a) wird der vollständige Verlust der vestibulären Knochenlamelle über die gesamte Region 12-14 sichtbar. Die Wurzel des Eckzahnes steht vestibulär frei im Weichgewebe. Auffällig ist die fehlende kortikale Abgrenzung des Knochens, die auf ein lokal destruktives Wachstumsverhalten des Tumors hinweist. Die frontale Schichtung (b) zeigt im Seitenvergleich recht eindrucksvoll das Defizit der Knochenbedeckung auf der rechten Seite.
 
   
Abbildung 4: Histologischer Aspekt des Tumors; A: In der Übersicht (HE, Originalvergrößerung 200x) zeigen sich zahlreiche polymorphe Zellen mit einem leicht eosinophilen Zytoplasma und in der Umgebung Infiltrate entzündlicher Zellen.
   
B: In der Vergrößerung (HE, Originalvergrößerung 400x) werden weitere morphologische Charakteristika des Tumors erkennbar: Die Tumorzellen bilden teilweise gefäßartige Strukturen, in denen vereinzelt Erythrozyten erkennbar werden.
   
C: In der Detail-Vergrößerung (HE, Originalvergrößerung 1000x) zeigen sich die irregulären malignen Zellen mit grober Chromatinstruktur. Teilweise ist durch intrazytoplasmatische Vakuolisierung ein siegelringartiges Aussehen entstanden.


Obwohl das Auftreten in der Kopf-Hals-Region und insbesondere in der Mundhöhle sehr selten ist, ist die Verkennung als entzündliche oder irritative Läsion geradezu charakteristisch. Der Tumor tritt bevorzugt an der Gingiva auf und wird dann, wie im vorliegenden Fall, zunächst als hyperplastische Gingivitis oder peripheres Riesenzellgranulom aufgefasst. Therapeutisch steht die lokale Resektion im Gesunden im Vordergrund, über eine Strahlentherapie wurde bislang lediglich in der Sekundär- beziehungsweise Tertiärbehandlung berichtet.
 
Epitheloide Hämangioendotheliome sind seltene, vaskuläre Tumoren, die vom biologischen Verhalten und auch histologisch eine Mittelstellung zwischen Hämangiomen und Angiosarkomen einnehmen.
Die enoralen Prädilektionsstellen sind der Alveolarfortsatz und die Gingiva.
Das klinische Erscheinungsbild ist sehr uncharakteristisch, und es kommt, wie bei anderen seltenen Tumorentitäten, typischerweise zu Verwechslungen mit entzündlichen gingivalen Läsionen.
Da eine definitive Einschätzung der Dignität oftmals schwierig ist, sollte bei der alleinigen Verlaufsbeobachtung frühzeitig eine Bürstenbiopsie erfolgen.


Für die zahnärztliche Praxis fokussiert der vorliegende Fall noch einmal die Problematik der diagnostischen Bewertung gingivaler Läsionen, bei denen das klinische Erscheinungsbild zahlreicher seltener neoplastischer Krankheitsentitäten wenig charakteristisch und häufig initial nur schwer von harmlosen Parodontitiden abgrenzbar ist. Eine Fehleinschätzung über Wochen oder Monate kann dann zu einer prognostisch relevanten Therapieverzögerung führen.

In der retrospektiven Betrachtung wäre auch in diesem Fall eine frühe Bürstenbiopsie möglicherweise hilfreich gewesen. Eine Läsion, die klinisch als nicht neoplastisch eingeschätzt wird, und bei der eine konservative Therapie und Verlaufsbeobachtung abgewartet werden, stellt die typische Indikation für eine zytologische Untersuchung dar. Damit können eventuelle diagnostische Fehler frühzeitig erkannt und Therapieentscheidungen innerhalb eines kritischen Zeitrahmens von etwa zwei bis drei Wochen korrigiert werden [Kunkel, 2005].

Dr. Frank Schmidseder
MKG Gemeinschaftspraxis Schmidseder
Kaiserstraße 11, 60311 Frankfurt

Univ.- Prof. Dr. Dr. Martin Kunkel
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität
Augustusplatz 2, 55131 Mainz
kunkel@mkg.klinik.uni-mainz.de

Anmerkung:
Die klinische Dokumentation und Behandlung des Patienten erfolgte in der MKG Gemeinschaftspraxis Schmidseder (Prof. Dr. Dr. R. Schmidseder, Dr. F. Schmidseder), Kaiserstraße 11, 60311 Frankfurt am Main

Die CT-Daten lieferte die Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin, Mainzer Landstraße. (Dres. Halbsguth, Lochner, Köber, Maier, Lurz, Bayar, PD Müller Schimpfle, Bongarzt), Mainzer Landstraße 101, 60327 Frankfurt am Mainz

Die histologische Befundung erfolgte durch die Gemeinschaftspraxis Pathologie Frankfurt am Main, die auch die Abbildungen zur Verfügung stellte. (Dres. PD Falk, Neudert, Heinrichs, Prof. Lange, PD Motherby, Prof. Ihling, Technau-Ihling) Ginnheimer Landstr. 94, 60487 Frankfurt am Main.


Literaturverzeichnis
Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung:
So wird es gemacht!

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zm 97, Nr. 13, 01.07.2007, Seite 46-48