Alles auf eine Karte
Claudia Kluckhuhn |
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| Auch die Ärzte kriegten in Flensburg die Krise: Für jede Verordnung mussten sie ein e-Rezept ausstellen und mit sechsstelliger PIN ihre eUnterschrift bestätigen. Das ging oft genug daneben. | ||
F lensburg, April 2008: Seit gut
anderthalb Jahren zählt die Stadt zu den sieben Regionen, in denen die
elektronische Gesundheitskarte getestet wird. Aber jetzt reicht es den
Beteiligten - sie stoppen den 10 000er-Test. "Mit der Karte laufen wir
sehenden Auges ins Chaos", begründet Eckehard Meissner,
Vorstandssprecher des Praxisnetzes Region Flensburg, die Entscheidung. Die
Ärzte hätten keine Zeit für zusätzliche PIN-Spielchen.Knackpunkt PIN
Laut Protokoll scheint sich das Drama zu bewahrheiten: Gerade ältere Menschen kamen mit der komplizierten Karte nicht zurecht. Sie scheiterten bei dem Versuch, die sogenannten Notfalldaten anzulegen und zu speichern, weil sie sich entweder nicht mehr an ihre sechsstellige PIN erinnern konnten oder Mühe hatten, diese in den vorgeschriebenen zehn
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Die eGK im TestDerzeit wird die eGK in sieben Testregionen erprobt. Bis zu 10 000 Versicherte sind jeweils am "Release 1" in Löbau-Zittau (Sachsen), Flensburg (Schleswig-Holstein), Bochum-Essen (NRW), Ingolstadt (Bayern), Trier (Rheinland-Pfalz), Heilbronn (Baden-Württemberg) und Wolfsburg (Niedersachsen) beteiligt. Bremen, ursprünglich die achte Testregion, hat bereits das Handtuch geworfen. In Baden-Württemberg, Bayern und NRW geht es nach Abschluss in die 100 000er-Tests.Gemäß der Rechtsverordnung des BMG sind für die eGK insgesamt vier Testphasen vorgesehen: Beim "Release 0" (seit Ende 2006) werden ausschließlich die Versichertenstammdaten im Feldtest ausgelesen. Ein Massentest ist nicht geplant, stattdessen geht es laut BMG-Beschluss direkt in den Basisrollout. Neben den Funktionen der alten KVK prüft der "Release 1" (seit 2007) auch das Schreiben und Lesen von elektronischem Rezept und Notfalldatensatz - offline. Im "Release 2" (ab Ende Januar 2009) stehen der Online-Check der Versichertenstammdaten und der Online-Transport von e-Rezepten per Server im Mittelpunkt. Ab dann soll die eGK online aktualisierbar sein. Bis dahin muss die Online-Anbindung der Arzt-Praxissysteme in den Testregionen also stehen. Der "Release 3" (Feldtests ab Ende 2010) beinhaltet den Online-Check von Arzneimitteldokumentation und weitere eAnwendungen, wie etwa eArztbrief oder ePatientenakte. Diese Anwendungen sind technisch allerdings noch gar nicht ausgestaltet. |
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Ergebnis: Die Notfalldaten hat man als Anwendung kaum genutzt, weniger als die Hälfte der ausgestellten Rezepte eingelöst. Von den gut 7 500 Chipkarten, die seit Testbeginn an die Versicherten gingen, wurden etwa 75 Prozent gesperrt.
Aber auch die Ärzte hatten ihre Last. Gut 30 Prozent knockten sich mit ihrem Heilberufsausweis (HBA) aus - ebenfalls durch das Eintippen falscher Geheimnummern. Außerdem gaben 2 000 der 10 000 Karten mitten im Test den Geist auf: "Ungültig", weil die Sicherheitszertifikate abliefen.
Das Beispiel Flensburg zeigt bereits, dass die eGK selbst in ihrer Sparversion weit davon entfernt ist, an den Start zu gehen. Vom angestrebten Ziel, die medizinische Versorgung zu verbessern und unnötige Bürokratie zu vermeiden, ganz zu schweigen. Im Gegenteil: Etliche gravierende Probleme sind noch nicht gelöst - von der Konzeption bis zur konkreten Praxis.
Geht es nach dem BMG, soll der "Basisrollout" dennoch im dritten Quartal 2008 beginnen. Auf dem Prüfstein stehen dann erstmal nur die Funktionen der heutigen KVK - offline. Mehr als das Auslesen der Versichertenstammdaten und ihre Übernahme in das Praxisverwaltungssystem ist damit also nicht drin. Anfangen will man auch nicht bundesweit, sondern mit der sogenannten Durchstichregion. Vorgesehen ist, die Rollout-Logistik dort flächendeckend zu erproben. In einem zweiten Schritt, dem "Quality Gate", sollen die Erfahrungen dann bewertet werden. Wobei es nicht darum geht, die Funktionalität von Karte und Lesegerät zu prüfen. Nein, die Untersuchung umfasst lediglich Fragen zur Logistik; etwa, ob die benötigte Hard- und Software auch verfügbar ist oder die Anpassung der PVS-Systeme schnell genug erfolgte. Im Anschluss daran ist der bundesweite Rollout geplant - gestaffelt nach KV- und KZV-Bereichen sollen die Ärzte und Zahnärzte bundesweit sukzessive mit Kartenterminals und Updates ihrer Praxisrechner ausgestattet werden.
Die "Dolchstoßregion"
Nach dem Rückzieher von Sachsen sieht das BMG in Sachen Durchstichregion Nordrhein in der Pflicht: Die zuständige KV hatte nämlich an allen anderen Leistungs- und Kostenträgern vorbei einfach ihre Bereitschaft verkündet. Das Ministerium reagierte prompt und erklärte daraufhin - ungeachtet der Proteste - Nordrhein zur Durchstichregion.
Bei der Selbstverwaltung stößt das Konzept freilich auf wenig Gegenliebe. Die Krankenkassen befürchten durch die Pflege zweier Parallelsysteme einen erhöhten finanziellen Aufwand. "Wir stricken hier Wegwerfsoftware für zwei Monate", hieß es aus Kassenkreisen. Auch die Leistungsträger sind dagegen. Aus gutem Grund.
"Wir leben heute in einer mobilen Gesellschaft", erläutert der stellvertretende KZBV-Vorsitzende und Telematikexperte Dr. Günther E. Buchholz. Dass Patienten aus Westfalen-Lippe zum Arzt nach Düsseldorf gehen, sei kein Einzel
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Taskforce gegründetDie Länderpressereferenten von KZBV und BZÄK haben eine Taskforce zur elektronischen Gesundheitskarte gegründet. Ziel ist, Zahnärzte wie Patienten über das Telematikprojekt auf dem Laufenden zu halten und sachgerecht zu informieren. Auf dem LPR-Workshop "eGK" am 6. Juni in Köln informierte der stellvertretende KZBV-Vorsitzende Dr. Günther E. Buchholz gemeinsam mit den zuständigen Telematikfachleuten aus KZBV und BZÄK die Referenten über den aktuellen Projektstand. "Von der inhaltlichen Ausgestaltung bis hin zum koordinierten Ablauf stellt das BMG das Projekt eGK völlig auf den Kopf", erläuterte der KZBV-Vize. "Bekanntlich lehnt die Zahnärzteschaft die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte ab - daran hat sich nichts geändert. Dennoch ist es wichtig, dass wir in den Gremien vertreten sind - nur dann können wir Einfluss nehmen und die Prozesse in unserem Sinn - das heißt, im Sinne einer guten Patientenversorgung und einer selbstbestimmten Berufsausübung - beeinflussen." |
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Unter der Maßgabe, dass die technischen und logistischen Voraussetzungen erfüllt werden, haben die zuständigen Krankenkassen, KV, KZV und Krankenhausgesellschaft - unter Moderation von Landesminister Laumann - jetzt dem Basisrollout in Nordrhein zugestimmt. Bedingung auch hier: ein geordnetes Verfahren. Bevor der Startschuss fällt, betont die Zahnärzteschaft, muss eine Frage allerdings zwingend beantwortet sein: die der Finanzierung. Im Unterschied zu den anderen Leistungsträgern steht diese für die Zahnärzte nämlich noch aus. Und da gibt es momentan noch Klärungsbedarf. Eine konkrete Abmachung liegt jedenfalls noch nicht auf dem Tisch. "Ohne die läuft gar nichts - auch nicht in Nordrhein!", bestätigt Buchholz.
Alles auf den Kopf gestellt
Wichtig ist für die Zahnärzteschaft auch ein Nachweis über die Funktionalität der eGKs im Test. Eigentlich selbstverständlich für ein solches Megaprojekt, sollte man meinen. Doch weit gefehlt: Wenn Ende Januar 2009 mit dem "Release 2" die Versichertenstammdaten und das e-Rezept auch online gecheckt werden sollen, liegen die Testergebnisse aus "Release 1" noch gar nicht vor. Erste Resultate erwartet man nämlich erst im nächsten Frühjahr. Im Klartext: Man geht in die nächste Teststufe und beginnt mit den Feldtests - ohne die vorherigen Resultate überhaupt zu kennen, zu berücksichtigen und in die Testverfahren einfließen zu lassen.
Unvorstellbar, aber genauso ist es, wie Jürgen Herbert, Präsident der Landeszahnärztekammer Brandenburg und Telematikexperte der BZÄK, bestätigt: "Fakt ist: Es wird immer noch an der Telematikinfrastruktur und den Anwendungen herumgewerkelt. Das heißt, parallel zu den Tests brütet man nach wie vor über der weiteren Konzeption der Karte. Dieser Planungsprozess hätte - wie bei Projekten normalerweise üblich - in der Phase der praktischen Umsetzung natürlich längst abgeschlossen sein müssen."
 Grafik: BMG |
| Abhängig von der Anwendung wird zum Datenzugang auch der Heilberufsausweis gebraucht. Das "2-Schlüssel-Prinzip" steht im Zentrum der Regelungen zum Schutz vor Missbrauch. |
Hätte, wäre, könnte. Wer in die Tiefen des Projekts einsteigt, verwendet schnell jene Verben, mit denen man verpasste Chancen und Möglichkeiten umschreibt. Worum es eigentlich geht? Vielleicht darum, dass Deutschland wieder einmal in etwas Weltmeister werden möchte.
So wie bei der Maut, bei der die Bundesregierung ein System entwickeln ließ, das fast alles kann, doch bis es soweit war und endlich funktionierte, ziemlich viele Menschen verärgerte.
Telematik made in BMG: Bereits 2003 verkündete Ulla Schmidt die Einführung der eGK. Heute, fünf Jahre später, steht bei dem Projekt immer noch vieles auf Anfang. Prinzipielle Anwendungen der Karte sind noch nicht durchdekliniert. Nicht planerisch und erst recht nicht technisch. Strittig sind beispielsweise der Ablageplatz für die Organspendeerklärung und der Speicherort für die Patientendaten. Nicht geklärt ist, mit welchen Ausweisen Krankenschwestern, Pfleger und andere ausgestattet werden.
Noch viel Klärungsbedarf
Nehmen wir den Organspendeausweis. Das BMG hat mittels Weisung erwirkt, dass die Organspendeerklärung im Notfalldatensatz gespeichert wird. Laut Transplantationsgesetz darf die Auskunft, ob eine Organspendeerklärung vorliegt, aber erst eingeholt werden, wenn der Tod des möglichen Spenders festgestellt wurde. Ist die Erklärung Teil der Notfalldaten, stößt der Notarzt freilich zwangsläufig vorher darauf. Dabei ist für ihn das Ja zur Organspende bei der Erstversorgung irrelevant. Darüber hinaus erfordert der Organspendeausweis als rechtswirksame Erklärung die elektronische Signatur des Patienten - der muss seine Patientenerklärung zudem jederzeit verändern können. Das wäre bei der Speicherung im Notfalldatensatz jedoch nicht möglich, weil dort jede Änderung nur mit der Signatur des Arztes erfolgen kann.
Die Ärzte plädieren deshalb dafür, den Organspendeausweis in einem Extrafach abzulegen. Die Bundesärztekammer hat beim BMG angefragt, welche Verantwortung der Behandler trägt, wenn er anstelle des Patienten die Organspendeerklärung signieren muss und was daraus für rechtliche Konsequenzen entstehen. Die Antwort aus dem BMG lässt bis heute auf sich warten. Unklar ist auch die Haftung bei den Notfalldaten als solchen. Verantwortet der Kollege, der die Daten zuletzt geändert hat, auch deren Richtigkeit? Spätestens nach dem ersten Prozess wird sich dagegen wohl jeder Mediziner sperren, weil er im Zweifelsfall die alten Daten gar nicht prüfen kann.
Schlüssel für den Datenschutz
Noch wichtiger: das Thema Sicherheit. Sind die Patientendaten auf der Karte wie beim Transport hinreichend geschützt? Ja sagen Datenschützer und geben dem Telematikprojekt grünes Licht. Mit der Verschlüsselung ist gewährleistet, dass ein Zugriff von Heilberufsangehörigen auf Patientendaten immer nur dann erfolgen kann, wenn Arzt und Patient ihre Karten, HBA und eGK, gleichzeitig in die Lesegeräte stecken und sich mit ihrer PIN authentisieren.
"Bei der eGK sind die Anforderungen des informationellen Selbstbestimmungsrechts vorbildlich umgesetzt worden", schreibt beispielsweise Lukas Gundermann vom Unabhängigen Landeszentrum für Datenschutz (ULD) in Schleswig-Holstein, Anfang Februar im Deutschen Ärzteblatt. Das "Recht auf informationelle Selbstbestimmung" bedeutet, dass der Patient grundsätzlich selbst darüber bestimmt, wie seine persönlichen Daten verwendet werden und wem er sie zugänglich macht. Er allein muss darüber entscheiden, wann er wem welche Gesundheitsdaten preisgibt. Der Chef kann noch so viel Druck machen: Will er am Firmenrechner einen elektronischen Blick auf die Gesundheit seines Mitarbeiters werfen, hat er keine Chance. Medizinische Daten können nur in Kombination von elektronischer Gesundheitskarte mit Patienten-PIN und Heilberufsausweis ausgelesen werden.
Gleichwohl mehren sich die Stimmen, die den Schutz der Daten kritisch sehen. Gerade weil noch nicht entschieden ist, ob diese in einem Pool auf Servern oder dezentral gespeichert werden sollen. Denn ist auch die Nutzung der Patientendaten durch Krankenkassen oder Industrie verboten: Eine zentrale Sammlung dieser Informationen weckt Begehrlichkeiten. Und eine simple Gesetzesänderung könnte die eingebauten Sicherheitszäune schnell einreißen. Während Krankenkassen sich für eine zentrale Speicherung auf Servern einsetzen, plädieren Zahnärzte und auch die BÄK darum für eine dezentrale Vorhaltung, idealerweise auf Speichermedien in Patientenhand. Plus Erprobung entsprechender Konzepte.
Kritische Stimmen
Wenngleich die Ärzte dem Projekt insgesamt nicht so kritisch gegenüberstehen, hat sich ihr Widerstand gegen das Telematikprojekt seit dem Deutschen Ärztetag in Münster 2007 verstärkt. Damals hatte das Ärzteparlament die Karte "in der bisher vorgestellten Form" abgelehnt und eine Neukonzeption gefordert. Hauptkritikpunkte: die mangelnde Sicherheit der Patientendaten, die Störung der Abläufe in den Praxen, der fehlende medizinische Nutzen und die ungeklärte Finanzierung. Beim Ärztetag 2008 in Ulm sprachen sich die Mediziner erneut gegen die eGK in ihrer jetzigen Machart aus - vor allem aus ethischen Erwägungen. Sie sei "mit dem Grundvertrauen der Patienten in unser ärztliches Berufsethos nicht vereinbar" und zerstöre "das bewährte Konzept von einer am Individuum … orientierten Humanmedizin in unserer Gesellschaft". Die in Münster vorgebrachten Argumente gegen die Einführung der eGK seien durch die Pannen und Fehlschläge diverser Testphasen noch erhärtet und bestätigt worden, heißt es in einem Antrag. Gleichzeitig votierten die Delegierten für eine kritisch-konstruktive Weiterentwicklung der Gesundheitstelematik.
Stolper- statt Meilenstein
Nach dem Desaster in Flensburg erteilten die Ärzte insbesondere dem eRezept eine Absage. Denn wenn der Arzt für jede einzelne Verordnung ein e-Rezept ausstellen und, wie es das
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| Das braucht der Zahnarzt für den Basisrollout | |||
 ein neues Lesegerät als Schnittstelle ein Update des
Verwaltungssystems aber: der HBA
wird für den Basisrollout nicht benötigt.Das Lesegerät kann sowohl die eGK als auch die KVK erkennen. Bislang sind jedoch noch keine Lesegeräte zertifiziert. Sobald es soweit ist, erhält der Zahnarzt von seiner KZV eine entsprechende Liste und trifft anhand des Angebots seine Entscheidung. Infos über das Wann und Wie liefern rechtzeitig die KZVen und die zm - der Zahnarzt sollte sich keinesfalls vorher von Herstellern zum Kauf von Hard- und Spftware beschwatzen lassen. Für das Update und das Lesegerät zahlt die KZV dem Zahnarzt eine Pauschale. Wie hoch die ausfällt, wird derzeit mit den Krankenkassen ausgehandelt. |
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Die Delegierten der KZBV-Vertreterversammlung hatten bereits vergangenes Jahr mit großer Mehrheit beschlossen, dass das Projekt für die Praxen keinen erkennbaren Nutzen bringt. Dieser Standpunkt wurde auf der jetzigen VV am18. Juni erneuert. Darüber hinaus teilen die KZV-Vertreter die Positionen des Deutschen Ärztetags zur eGK. Das heißt, sie machen sich dafür stark, Alternativen zur zentralen Datenspeicherung zu prüfen, die Anwendungen neu aufzusetzen und die Freiwilligkeit einer Anbindung der Ärzte zu unterstützen. Den Basisrollout lehnte das Zahnärzteparlament mit großer Mehrheit ab. Insgesamt wurde der KZBV-Vorstand beauftragt, darauf hinzuwirken, den mit der eGK verbundenen Aufwand in den Praxen so klein wie möglich zu halten
Dass die Forderungen reell und die Befürchtungen durchaus real sind, machen die Pleiten in den Testregionen nur zu deutlich. Ein Boykott des Projekts durch die Mediziner wird die Einführung der eGK auf Dauer freilich nicht verhindern - wurde diese doch von einer großen parlamentarischen Mehrheit beschlossen und von der Mehrheit der Bevölkerung laut Umfragen bislang nicht infrage gestellt. Und last but not least wird Ulla Schmidt ihr Referenzprojekt ohne Not nicht stoppen. Eine totale Verweigerungshaltung sei deshalb keine Lösung, stellen Buchholz und Herbert unisono klar. "So chaotisch das Projekt ist, der Rollout lässt sich nicht abwenden - er wurde durch Intervention der KZBV aber immerhin in geordnete Bahnen gelenkt: Der Zahnarzt muss jetzt nur noch analog zur KVK die Versichertendaten einlesen", erklärt Buchholz. "Wichtig ist, das wir für die niedergelassenen Zahnärzte ein akzeptables Ergebnis erzielt haben und weder an den 10 000er- noch an den 100 000er-Tests teilnehmen brauchen." Ungeachtet der grundsätzlichen Ablehnung der elektronischen Gesundheitskarte durch die Zahnärzteschaft sei entscheidend, dass die Bundesorganisationen an den Prozessen teilhaben. Herbert bekräftigt: "Nur wenn wir mitmischen, können wir in unserem Interesse und auf Grundlage eines geordneten Verfahrens die Entscheidungen beeinflussen. Bedienen wir uns der Vogel-Strauß-Taktik und verweigern uns komplett, wird mit uns kurzer Prozess gemacht!"
zm 98, Nr. 13, 01.07.2008, Seite 30-33