In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen den differentialdiagnostischen Blick unserer Leser schulen.

 
   
   
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Differenzialdiagnosen zystischer Befunde im Unterkiefer

Metastase eines Nierenzellkarzinoms im Unterkiefer

Christian Walter, Torsten Hansen, Wilfried Wagner
1. Juli 2008

Ein 61-jähriger Patient wurde erstmalig Anfang 2008 nach Überweisung einer onkologischen Klinik mit druckdolenter Schwellung in regio 046 mit Verdacht auf eine infizierte Bisphosphonat-assoziierte Osteonekrose überwiesen. Der Patient bekam aufgrund eines Nierenzellkarzinoms regelmäßig Bisphosphonate intravenös appliziert.

Abbildung 1: Dezente Schwellung paramandibulär bei einem Patienten mit Metastase eines Nierenzellkarzinoms im Bereich der rechten Prämolarenregion.


Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich eine knapp 2 x 2 cm große, gegenüber dem Unterkiefer nicht verschiebliche Schwellung bei reizlosen enoralen Verhältnissen (Abbildung 1). Anamnestisch gab es keine Hinweise auf kurzfristig vorausgegangene Zahnextraktionen oder dentoalveoläre Eingriffe, die Hinweise auf das Vorliegen einer Bisphosphonat-assoziierten Osteonekrose hätten geben können. Sensibilitätsstörungen im Ausbreitungsgebiet des Nervus alveolaris inferior lagen nicht vor.

Abbildung 2: Im Unterkiefer rechts ist eine deutliche zystische Aufhellung unterhalb des Nervniveaus zu erkennen. Nebenbefundlich lässt sich eine basale Verschattung der rechten Kieferhöhle vermuten.


In einer angefertigten Panoramaschichtaufnahme ist unterhalb des Niveaus des Nervus alveolaris inferior rechts in enger Lagebeziehung zum Foramen mentale eine zystische, nur teilweise scharf begrenzte Aufhellung zu erkennen (Abbildung 2). Aufgrund dieses Befundes wurde zur weiteren Darstellung und zum Ausschluss weiterer Befunde eine Computertomographie der Kopf-Hals-Region veranlasst (Abbildung 3).

In der darauf folgenden Operation wurde über einen extraoralen Zugang eine basale Kastenresekion des Unterkiefers unter Mitnahme der Glandula submandibularis durchgeführt. Die abschließende histopathologische Aufbereitung ergab eine Metastase des vorbekannten Nierenzellkarzinoms (Abbildung 4 und 5). Die Gesamtprognose des Patienten ist als kritisch anzusehen, da bei Vorliegen von Fernmetastasen bei Nierenzellkarzinomen die Prognose drastisch sinkt [1].

Abbildung 3: In der Computertomographie im Knochenfenster in axialer Ansicht im linken Bildausschnitt und in coronaler Ansicht im rechten Bildausschnitt ist neben der Auflösung der Knochenstruktur ein solider Befund zu sehen, dessen Anteile über die Knochengrenzen hinausreichen (weiße Pfeile im linken Bildausschnitt). Im Bildausschnitte rechts ist durch den roten Pfeil der Nervus alveolaris inferior kurz vor Austritt aus dem Foramen mentale gekennzeichnet. Gut ist die basale Verschattung der Kieferhöhle rechts zu erkennen.
 
Abbildung 4: HE-Aufnahme mit 100-facher Vergrößerung der Metastase eines klarzelligen Nierenzellkarzinoms mit kompakt angeordneten hellzelligen Tumorverbänden Zellen und geringer Kernpleomorphie
   
Abbildung 5: Immunhistochemische Färbung mit 200-facher Vergrößerung für das RCC-Antigen (einen sensitiven Marker für das klarzellige Nierenzellkarzinom).
Die histologischen Präparate wurde freundlicherweise von Dr. Hansen, Institut für Pathologie, Mainz, zur Verfügung gestellt.


Diskussion
Malignome werden teilweise erst durch Metastasen im mund-, kiefer- gesichtschirurgischen Bereich entdeckt. Insgesamt sind Metastasen anderer Tumore
 
Zystische Geschehen im Unterkiefer sind malignomverdächtig und sollten daher histologisch abgeklärt werden.
Neurologische Affektionen und Resorptionen des Knochens können wichtige Hinweise auf ein neoplastisches Geschehen sein, jedoch auch bei entzündlichen Prozessen auftreten.
Zystische Prozesse des Unterkiefers unterhalb des Niveaus des Nervus alveolaris inferior sind selten dentogener Ursache und daher tumorverdächtig.
n in dieser Region selten. Ist es zur metastatischen Absiedlung gekommen, sind die knöchernen Strukturen, und hier wiederum die Mandibel, deutlich häufiger betroffen, als die umgebenden Weichgewebe. In diesem Zusammenhang bekannte Primärtumore sind vor allem Lungenkarzinome, Mammakarzinome, Tumore der Nieren, Prostata und der Leber [2].

Die durch die Patienten beschriebenen Symptome sind häufig ähnlich derer von Patienten mit kariös und parodontal geschädigtem Gebiss. Meistens werden Schmerzen und Schwellungen beschrieben. Weitere Symptome sind Taubheitsgefühle, Zahnlockerungen und in fortgeschrittenen Stadien pathologische Frakturen [3].

In der Panoramaschichtaufnahme zeigen sich strahlendurchlässige Defekte. Differenzialdiagnostisch kommen neben den zystisch imponierende Befunden der radikulären, follikulären Zyste und dem Amelo-blastom auch Stafnezysten in Frage.

Bei Verdacht auf ein malignes Geschehen müssen entsprechende Befunde vor Therapie einer histopathologischen Abklärung zugeführt werden.

Hinweisend können, wie in diesem Fall, die Anamnese des Patienten und die radiologischen Befunde mit Auflösung der knöchernen Struktur durch ein solides Geschehen mit Wachstum im Bereich der Weichgewebe sein, wie sie in der Computertomographie zu erkennen sind.

Dieser Fall verdeutlicht nochmals die Relevanz der Erhebung einer ausführlichen Anamnese, die hinweisgebend für die Diagnose sein kann. Für die zahnärztliche Praxis soll gezeigt werden, dass in der Differenzialdiagnose der Schwellungen und der radiologisch, zystischen Aufhellungen ein malignes Geschehen stehen kann.

Dr. Dr. Christian Walter
Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner
Klinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie
Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Augustusplatz 2
55131 Mainz
Walter@mkg.klinik.uni-mainz.de

Dr. Torsten Hansen
Institut für Pathologie
Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Literaturverzeichnis
Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung:
So wird es gemacht!

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zm 98, Nr. 13, 01.07.2008, Seite 48-50