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Traumatologie damals und heute
Christian Walter, Klaus-Dietrich Fischer, Wilfried Wagner1. Juli 2010
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| Abbildung 1: präoperative Rekonstruktion einer Panoramaschicht aus einer digitalen Volumentomographie mit doppelter Unterkieferfraktur: Es ist eine paramediane Fraktur des Unterkiefers links in regio 32 zu erkennen und eine weitere Fraktur des Kiefergelenks rechts. Nebenbefundlich fallen mehrere apikale Parodontitiden und eine basale Verschattung der Kieferhöhle links auf. |
Ein 52-jähriger, männlicher Patient, bei dem nebenbefundlich ein Alport-Syndrom (hereditäre, chronische Nephritis) sowie ein Vorhofflimmern bekannt waren, wurde mit Platzwunde am Kinn und ausgeprägter Schmerzsymptomatik bei Zustand nach häuslichem Sturz vorstellig. Dabei konnte ein Zusammenhang zu seiner kardialen Vorerkrankung relativ sicher ausgeschlossen werden. Es bestanden Druckdolenzen median am Unterkiefer sowie im Bereich des rechten Kiefergelenks. Bei enoraler Untersuchung zeigte sich im anterioren Mundboden ein Hämatom, die Zahnreihe war unter Spaltbildung zwischen den Zähnen 31 und 32 aufbiegbar, und sturzbedingt waren multiple Zähne verloren gegangen beziehungsweise frakturiert.
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Abbildung 2: In der 3-D-Rekonstruktion ist die Frakturierung des rechten Kiefergelenkköpfchens mit Verlagerung des Frakturelements nach caudomedial zu erkennen. |
Die radiologische Untersuchung mittels digitaler Volumentomographie (3-D-Exam) bestätigte die Verdachtsdiagnose einer paramedianen Unterkieferkorpusfraktur mit Köpfchenfraktur des rechten Kiefergelenks (Abbildungen 1 und 2).
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| Abbildung 3: postoperative Panoramaschichtaufnahme mit osteosynthetsich versorgter Fraktur paramedian links und Insertion von insgesamt vier Corticalisschrauben zur Ruhigstellung der Collumfraktur rechts |
Therapeutisch wurde die paramediane Fraktur osteosynthetisch mittels Anbringung zweier Miniplatten versorgt, und die wenig dislozierte hohe Collumfraktur über Insertion von insgesamt vier Corticalisschrauben, jeweils zwei in Ober- und Unterkiefer und intermaxillärer Fixierung für vier Wochen mit straffen Gummis ruhig gestellt (Abbildung 3).
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| Abbildung 4: Schussfraktur der Kieferwinkelgegend aus dem Buch "Erste kieferchirurgische Erfahrungen aus dem Feldzug gegen Polen" [8] |
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Abbildung 5: Reihenfolge der Häufigkeit bei den Unterkieferfrakturen [3] | |
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| Abbildung 6: radiologische Darstellung einer Kieferköpfchenfraktur [3] |
Ein halbes Jahr später wurde das eingebrachte Osteosynthesematerial entfernt. Zu diesem Zeitpunkt klagte der Patient über keine Beschwerden. Die Mundöffnung war uneingeschränkt bei einwandfreier Okklusion möglich.
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| Abbildung 7: ein einfacher Kopfverband [9] und eine Bandage nach Bryant zur Versorgung von Unterkieferbrüchen [2] |
Dieser Fall vor 100 Jahren
Was hätte in einem potentiellen Fallbericht in der ersten zm vor 100 Jahren zur Versorgung eines solchen Patienten gestanden?
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| Abbildung 8: verschiedene Schienen: oben links: einfache Drahtschiene [2]; oben Mitte: Kautschukschiene, die in einem zweiten Schritt mit Guttapercha ausgekleidet wird, Unterkieferfront und rechter Schienenanteil sind mit Guttapercha gefüllt [1]; oben rechts: Verstärkung der Schiene durch Metallspange zur Verbindung von bukkaler mit oraler Fläche der Schiene [1]; unten links und Mitte: an einem Modell hergestellte Schiene aus Gold, Eisen oder Stahl [1]; unten rechts: im Patientenmund angefertigte Schienung [1] |
In dem 1909 erschienenen Lehrbuch "Handbuch der Zahnheilkunde" von Julius Scheff wird beschrieben, dass Frakturen des Unterkiefers insgesamt relativ selten waren [1]. Ursachen für Unterkieferfrakturen waren hauptsächlich Schläge, Schussverletzungen (Abbildung 4), Stürze oder Hufschläge, aber auch pathologische Frakturen im Rahmen der Phosphornekrose [1,2], die durch die Bisphosphonat-assoziierte Osteonekrose der Kiefer wieder bekannt geworden ist. Die Brüche wurden vornehmlich in der Eckzahnregion oder im Bereich des ersten Molaren diagnostiziert, nur ausnahmsweise in der Mittellinie oder im Bereich des aufsteigenden Unterkieferastes, selten im Bereich der Colla [2,3]. Der typische Frakturverlauf wurde schon damals als von crestal anterior nach basal distal aufgrund des weniger massiven Unterkiefers in den distalen Anteilen (Abbildung 5) erkannt [1]. Die Diagnose wurde in der Regel klinisch aufgrund von durch die Gingiva tretenden, palpierbaren Bruchflächen, durch Krepitationen oder durch die zum Teil typischen Verschiebungen der Frakturelemente durch Zug der an den Elementen ansetzenden Muskelgruppen gestellt. Typische subjektive Beschwerden, wie der fehlerhafte Zahnschluss, Schmerzen beim Kauen und Schlucken, Schwellungen und die heftige Salivation vereinfachten die Diagnose. Nur im Zweifelsfall wurde eine radiologische Untersuchung (Abbildung 6) empfohlen [1].
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| Abbildung 9: Schienenverband nach Rütenick [9] |
"Ist die Fraktur nur eine einfache, das heißt, ist nur der Knochen gebrochen, sind aber die darüber liegenden Weichteile unversehrt, so ist die Prognose eine günstige" [2]. "[…] eine Infektion des Knochens oder gar eine davon ausgehende allgemeine Sepsis [ist] unvergleichlich seltener als bei anderen offenen Knochenbrüchen. Eine infektiöse Entzündung der Weichteile in der Umgebung der Wunde ist zwar regelmäßig vorhanden, verläuft aber meist so lokalisiert, daß sie keine Bedeutung erlangt. Nach alter Erfahrung, für welche bisher noch keine sichere Erklärung gegeben werden konnte, haben eben alle Wunden im Mund eine merkwürdige Widerstandsfähigkeit gegen Infektionen" [1]. "Liegt aber eine komplizierte Fraktur vor, so liegt die Sache bedeutend ungünstiger. Die stets massenhaft in der Mundhöhle vorhandenen Spaltpilze dringen in die zerrissenen Gewebspartien ein und es kommt unter Umständen zu einer septischen Entzündung des Knochenmarks, die direkt lebensgefährlich werden kann" [2].
 Abbildung 10: Versorgungsmöglichkeiten von Unterkieferfrakturen nach einer 1903 erschienen Publikation [6] |
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Aus diesem Grund wurden schon damals antiseptische Mundspüllösungen eingesetzt. Die Ernährung wurde in den ersten Wochen zur Minimierung der auf den Unterkiefer wirkenden Kaukräfte auf flüssige Kost umgestellt und mittels eines Glasrohrs verabreicht, so dass die reponierten Knochenfragmente sich nicht mehr verschieben konnten.
Bei leicht verschobenen Frakturen erfolgte die Therapie mittels eines Kinntuches (Capistrum), das man um das Kinn legte und okzipital verknotete. Alternativ wurde zum Beispiel eine Bandage nach Bryant angelegt (Abbildung 7).
Bei komplizierteren Brüchen wurden den Patienten nach Reposition der Knochenfragmente aus Guttapercha bestehende Schienen enoral angefertigt, die nach Ausarbeitung mittels Klammern an den Restzähnen fixiert wurden [2] oder eine am Modell
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| Sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie wurden deutliche Fortschritte zur Versorgung der Frakturen gemacht, die den Patienten mehr Sicherheit und Komfort in der Zeit der Heilung bieten. | |||
Weitere zum Teil ältere Methodiken waren Kombination andersartiger Verbände, sowie extraorale und enorale Schienen [5] bestehend aus Korkstücken, Horn und/oder Metall mit oder ohne Fixierung des Unterkiefers gegen den Oberkiefer (Abbildung 9). Hierbei waren Ulcera durch die extraoralen Anteile der Schienen häufig beobachtete Komplikationen, so dass sich diese Therapieform langfristig nicht durchsetzte [1,4,6].
Neben dieser konservativen Form der Frakturversorgung entwickelte sich die chirurgische Versorgung durch Drahtnähte (Abbildung 10), die Anlage eines Fixateur externe und schließlich eine osteosynthetische Versorgung, vergleichbar mit der heute üblichen Plattenosteosynthese. Diese zunächst an Extremitätenfrakturen angewandte Technik (Carl Hansmann, 1852-1917) wurde erstmalig im Ersten Weltkrieg bei der Versorgung einer nicht abheilenden Fraktur der Unterkieferfront mittels aus einem gespendetem Trauring hergestellten Goldband und einer Goldschraube angewandt [4]. Aus diesen Anfängen heraus entwickelten sich die heute bekannten Plattensysteme. Durch den Einsatz von Antibiotika sank die Komplikationsrate deutlich, so dass die Frakturversorgung heutzutage in der Regel keine Probleme mehr bereitet.
Die Verletzungen des anfangs vorgestellten Patienten waren vor 100 Jahren ein schwerwiegendes Krankheitsbild, das nicht leicht zu versorgen war. An diesem Beispiel wird die Entwicklung, die die Zahnmedizin und die Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie in den letzten 100 Jahren genommen hat, nochmals deutlich. Dem interessierten Leser kann als weiterführende Literatur der Artikel: "Entwicklung der modernen Osteosynthese" von H. G. Luhr [7] und das Buch "Die Geschichte der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie" von Walter Hoffmann-Axthelm empfohlen werden [4].
Dr. Dr. Christian Walter
Univ.-Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie - plastische Operationen
der Universitätsmedizin der Johannes
Gutenberg-Universität Mainz
Augustusplatz 2
55131 Mainz
walter@mkg.klinik.uni-mainz.de
Univ.-Prof. Dr. Klaus-Dietrich Fischer
Institut für Geschichte, Theorie und Ethik
in der Medizin der Universitätsmedizin
der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Am Pulverturm 13
55131 Mainz
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So wird es gemacht! |
zm 100, Nr. 13, 01.07.2010, Seite 64-67