Häufige Komplikation bei der Zahnbehandlung

Würgereiz - Ätiologie und Therapieansätze

Brita Willershausen, Adrian Kasaj
1. August 2006

Abstract


Eine zahnärztliche Behandlung bei Patienten mit deutlich stark ausgeprägtem Würgereiz kann eine große Herausforderung darstellen.
Die Intensität des Rachenreflexes kann bei diesen Patienten so intensiv sein, dass selbst ein Bürsten der Molaren oder eine zahnärztliche
Abbildung 1: Ein normaler Würgereiz kann bereits durch leichte Berührung des Rachenraums ausgelöst werden.
Grunduntersuchung erheblich erschwert oder sogar unmöglich wird. Als Folge davon meiden diese Patienten oft über längeren Zeitraum die erforderlichen zahnärztlichen Routineuntersuchungen sowie Prophylaxemaßnahmen.
Eine neue Möglichkeit zur Therapie eines übersteigerten Würgereizes stellt die Verabreichung von Methanteliniumbromid (Vagantin®).


Bei zahnärztlichen Behandlungen können als erschwerende Faktoren unter anderem ein starker Speichelfluss sowie übermäßiger Würgereiz auftreten. Sehr ausgeprägter Rachenreflex kann dabei bei der Abdrucknahme, der Trockenlegung im Rahmen von Restaurationsmaßnahmen (insbesondere bei Nutzung von Adhäsivtechniken), dem intraoralen Platzieren von Röntgenfilmen sowie während des Eingliederns von Zahnersatz sehr hinderlich sein und teilweise die notwendigen Therapiemaßnahmen hinfällig werden lassen. Dies kann erhebliche Schwierigkeiten auslösen und das Behandlungsergebnis in Folge auch ungünstig beeinflussen.


Anatomie und Ätiologie
Der Würgereiz des Menschen ist ein normaler Abwehrmechanismus, der das Eindringen von Fremdkörpern in die Luftröhre (Trachea), den Rachen (Pharynx) oder den Kehlkopf (Larynx) verhindert und der durch ein taktiles Stimulieren des weichen Gaumens, der Zunge und von Teilen des Rachens ausgelöst wird [Bassi et al., 2004] (Abbildung 1). Der physiologische Rachenreflex wird durch den Parasympathikus des vegetativen Nervensystems kontrolliert und ist den Nn. Glossopharyngeus und Vagus zugeordnet. Über diese beiden Nerven werden intraorale Reize in die medulla oblongata geleitet und das Brechzentrum gereizt. Dies führt zu einem reflektorischen Anheben der Zunge und einer Kontraktion der Pharynxmuskulatur. Dieser Schutzmechanismus gegen das Verschlucken von Fremdkörpern gehört zu den Fremdreflexen und kann folglich von den Patienten nicht gesteuert werden [Foster et al., 1985]. Wird ein Würgereflex durch einen der verschiedenen möglichen Faktoren ausgelöst, so können stets dieselben charakteristischen Elemente beobachtet werden:

1 der Patient spitzt die Lippen oder versucht die Kiefer zu schließen,
2 die Zunge wird angehoben,
3 Anheben des weichen Gaumens,
4 Elevation, Kontraktion und Retraktion des Kehlkopfes mit Verschluss des Epiglottis,
5 Pressen der Luft durch den geschlossenen Epiglottis,
6 Erhöhter Speichelfluss, Tränenfluss und Schweiß,
7 Spasmus der respiratorischen Muskulatur,
8 Erbrechen.

Als besonders empfindliche Areale im Rahmen der Auslösung eines Würgereizes sind die seitliche Begrenzung der Rachenenge (Isthmus faucium), die hintere Zunge, der Gaumen und das Gaumenzäpfchen (Uvula) zu nennen. Diese Bereiche werden als "Triggerzonen" für die Auslösung des Rachenreflexes bezeichnet. Die Ätiologie des Würgereizes gilt als
Abbildung 2: Erschwerte Abdrucknahme aufgrund eines übersteigerten Würgereizes
multifaktoriell. In der Literatur wird die somatogene Faktorengruppe, bei der dieser Reflex durch physiogene Reizfaktoren hervorgerufen wird, von der psychogenen Gruppe unterschieden, bei der ein Würgereiz durch psychologische Reizfaktoren bedingt ist [Saunders & Cameron, 1997; Bassi et al., 2004]. Oftmals erscheint es jedoch sehr schwierig, genau zwischen diesen beiden Gruppen zu unterscheiden, da sich die psychogenen Faktoren mit den psychologischen Komponenten überschneiden oder auch gegenseitig beeinflussen. Zu den vier wichtigsten ätiologischen Faktoren für die Entstehung des Würgereizes zählen: lokale und systemische Erkrankungen, anatomische Faktoren, psychologische Faktoren und iatrogene Komponenten [Conny & Tedesco, 1983]. Zu den lokalen und systemischen Erkrankungen, die als mögliche Ursache für einen gesteigerten Rachenreflex gelten, zählen katarrhalische Entzündungen, Entzündungen der Nasennebenhöhlen, Polypen der Nasennebenhöhlen, Mundtrockenheit und eine behinderte Nasenatmung [Wright, 1981]. Außerdem können auch chronische gastrointestinale Erkrankungen sowie Dauermedikationen, die zu Verstopfungen der Nasengänge führen, zu einem erhöhten Reflexmuster führen [Faigenblum, 1968]. Das Auftreten eines Würgereizes kann bei einigen Patienten besonders morgens stärker ausgeprägt sein als zu anderen Tageszeiten. Diese tageszeitliche Besonderheit kann auf eine morgendlich erhöhte Empfindlichkeit des Würgereizzentrums bei diesen Patienten aufgrund von metabolischen Störungen, wie einer Dehydration, zurückgeführt werden [Wright, 1981]. Obwohl anatomische Variationen als ein möglicher ätiologischer Faktor zur Diskussion stehen, konnte Wright [1981] in einer radiologischen Untersuchung keine anatomischen Unterschiede zwischen Würgereizpatienten und Nichtwürgereizpatienten nachweisen. Trotzdem kommt Wright [1981] zu dem Schluss, dass der Nervus Vagus bei dieser Patientengruppe stärker ausgeprägt ist als bei nicht betroffenen Patienten. Zusätzlich können psychologische Reizfaktoren bei der Ätiologie des erhöhten Rachenreflexes eine wesentliche Rolle spielen. So kann zum Beispiel ein verstärkt auftretender Würgereiz eine Spätreaktion auf eine bereits erfolgte Behandlung darstellen, die in dem Patienten negative schmerzhafte Assoziationen hervorruft. Der Rachenreflex kann in solch einer Situation als unbewusster Abwehrmechanismus gegen eine intraorale Manipulation verstanden werden, die als Verletzung wahrgenommen wird. Die Persönlichkeit von Patienten mit einem ausgeprägten Würgereiz wurde von Murphy [1979] untersucht und mit der von Patienten ohne vermehrten Rachenreflex verglichen. Dabei konnte sowohl für Neurose- als auch für Psychosepatienten kein signifikanter Unterschied zwischen Würgereiz- und Nichtwürgereizpatienten festgestellt werden. Neben dem Rachenreflex werden auch der atypische Gesichtsschmerz, das temporomandibuläre Dysfunktionssyndrom, die Prothesenunverträglichkeit sowie das "burning mouth syndrom" den möglichen Erkrankungen mit einer psychischen Komponente zugeordnet. Eine weitere Ursache stellen iatrogene, durch den Behandler (Arzt, Zahnarzt) verursachte Faktoren dar. So kann bei Patienten ein mit Abdruckmaterial überfüllter Abformlöffel einen Würgereiz auslösen, obwohl der Patient normalerweise unempfindlich gegenüber Brechreizen oder Rachenreflexen ist (Abbildung 2). Auch ein überextendierter Prothesenrand im Oberkiefer kann beispielhaft als ein Triggerfaktor wirken und entsprechende Reflexmuster auslösen. Auch nicht taktile Reizfaktoren, wie visuelle, olfaktorische oder audiologische Reize, sind in der Lage, entsprechende Verhaltensmuster zu provozieren. Das Geräusch einer zahnärztlichen Turbine, der Einsatz eines Handinstrumentes (zum Beispiel das Kratzgeräusch einer Kürette) oder der Anblick eines zahnärztlichen Behandlungsstuhles können bei einigen Patienten ebenso einen Würgereflex auslösen (Abbildung 3). Auch bestimmte Gerüche, wie Parfüm, Zigaretten oder der Geruch von zahnärztlichen Materialien (zum Beispiel Zink-Oxid-Eugenol-Präparate), können in seltenen Fällen Rachenreflexe provozieren. Auch konnte eine vertikale Erhöhung der Okklusion als möglicher Triggerfaktor für die Entstehung des Rachenreflexes identifiziert werden [Krol, 1963]. In einer Studie von Sewerin [1984] wurde die Häufigkeit des Würgereizes bei der Anfertigung von intraoralen Röntgenaufnahmen an insgesamt 478 Patienten untersucht. Die Auswertung ergab, dass bei 13 Prozent der Patienten ein gesteigerter Rachenreflex verzeichnet werden konnte, der jedoch stark von der Erfahrung der Röntgenassistenz / des Arztes abhängig war. Die Studie belegte auch, dass die Reflexauslösung sogar bei 26 Prozent der Patienten auftrat, wenn die Röntgenaufnahmen von einem unerfahrenen Behandler angefertigt wurden. Das Auftreten des Würgereizes wurde dabei vor allem bei Aufnahmen im Bereich der Oberkiefermolaren verzeichnet.


Mögliche Therapiemaßnahmen
Zahlreiche Therapiemaßnahmen bei Patienten mit leicht auslösbarem Rachenreflex sind bisher in der Literatur beschrieben worden [Conny & Tedesco, 1983; Chidiac et al., 2001; Bassi et al., 2004; Schole, 1959; Wilks & Marks, 1983; Barsby, 1994; Faymonville et al., 1997], jedoch nur in Form von Fallberichten oder Fallserien, ohne hierbei gesicherte Daten zu den einzelnen Therapieformen zu liefern. Als eine einfache und in der Praxis vielfach bewährte Methode gilt die Betäubung der empfindlichen Gaumenbezirke (zum Beispiel Gaumenzäpfchen) durch einige gezielte Sprayschübe mit einem Oberflächenanästhetikum (zum Beispiel Xylocain-Spray) oder durch eine gezielte Injektion (1,8 ml zweiprozentiges Lidocain). Diese Methode erweist sich jedoch bei einem extrem ausgeprägten oder übersteigerten Würgereiz oft nicht als sehr effektiv und eignet sich somit nur zur kurzfristigen Überwindung eines leicht erhöhten Rachenreflexes. Bei Angstpatienten, bei denen der Würgereiz nicht in Zusammenhang mit einer intraoralen Stimulation liegt, erscheint eine Verhaltenstherapie im Sinne einer systemischen Desensibilisierung sinnvoll [Neumann & McCarty, 2001]. Bei dieser Maßnahme kann der Behandler durch verschiedene Techniken, zum Beispiel durch eine Relaxation mithilfe von verschiedenen Atemtechniken oder beruhigendem Zusprechen sowie einem sanften Streichen über den Nasenrücken, den Patienten schrittweise desensibilisieren. Ebenso ist beschrieben worden, dass der Patient das Einführen eines Abdrucklöffels in entspannter Situation selbstständig zu Hause übt. Bei Patienten mit einer psychogenen Diagnose sollte in einem psychologisch orientierten Gespräch ein mögliches traumatisches Erlebnis beim Zahnarzt in der Vergangenheit abgeklärt werden. Eine Reduktion des Würgereizes / Relaxation kann bei diesen Patienten durch wiederholte Hypnosetherapie erreicht werden. Auch die Ohrakupunktur wird als wirkungsvolles Therapieverfahren zur Behandlung eines leicht auslösbaren Würgereizes beschrieben [Fiske & Dickinson, 2001]. Als der lokale Punkt für die Akupunkturbehandlung eines erhöhten Rachenreflexes gilt der Schlundpunkt, der sich am hinteren oberen Rand des Porus acusticus externus unterhalb der aufsteigenden Helix auf der Concha befindet. Der Punkt des Ganglion stellatum, der Valiumpunkt sowie der Lateralitätssteuerpunkt werden als psychisch wirksame Areale angesehen und mithilfe der Akupunktur behandelt [Gaus, 2003]. Durch die wiederholte Nadelung dieser Punkte, gegebenenfalls über Wochen, soll die Akupunktur bei der Behandlung des Würgereizes oder einer Prothesenunverträglichkeit hilfreich sein. Auch eine Akupressur im Kinngrübchen zwischen Kinnspitze und Unterlippe durch Eindrücken dieser Stelle mit dem Daumennagel soll, durch eine Ablenkung vom eigentlichen Geschehen, den Rachenreflex kurzfristig unterdrücken [Gaus, 2003]. Dazu existieren jedoch, außer vereinzelten Fallberichten, bislang keine evidenz-basierten Daten. Der Einsatz von besonders kleinen Instrumenten, wie kleine Mundspiegel und zierliche Füllungsinstrumente beziehungsweise halbe Abdrucklöffel mit schnell abbindenden Abdruckmaterialien sollen des Weiteren helfen, die Behandlung von Würgereizpatienten
Abbildung 3: Der übermäßige Würgereiz kann die zahnärztliche Behandlung erheblich einschränken.
zu erleichtern.

Friedman & Weintraub [1995] beschreiben in einer Fallstudie die Unterdrückung des Rachenreflexes für einen Zeitraum von fünf Sekunden nach Applikation von Tafelsalz auf die Zungenspitze. Diese Beeinträchtigung soll durch eine Stimulation der Abzweigungen der Chorda tympani, die an die vorderen Zungendrüsen ziehen, erreicht werden. In einer Studie von Chidiac et al. [2001] konnte belegt werden, dass durch die Applikation von Speisesalz auf die Zungenspitze das Auslösen eines Würgereizes durch Reizung des weichen Gaumens bei den Patienten von durchschnittlich 7,7 auf 8,9 Sekunden nur geringfügig verlängert werden konnte. Der Einsatz von Lachgas (N2O) hingegen brachte eine Prolongation (Auslöszeit für einen Rachenreflex) von durchschnittlich 7,7 auf 24 Sekunden und erwies sich als statistisch signifikant. Als mögliche Ursache wurde dabei die Angst lösende Wirkung der Inhalationsnarkose mit Lachgas genannt. Dabei sollte jedoch berücksichtigt werden, dass jede Inhalationsnarkose mit Risiken verbunden ist und diese aufgrund der möglichen Nebenwirkungen nur bedingt angewandt werden sollte. Ebenso kann auch der Einsatz einer niedrigen Dosis Diazepam zur Entspannung des Patienten führen und so die zahnärztliche Behandlung ermöglichen beziehungsweise erleichtern. Bei Patienten, bei denen keine einzige Therapieform zu einer Linderung führt, kann in extremen Einzelfällen die Intubationsnarkose in Erwägung gezogen werden [Bassi et al., 2004]. Eine neuartige Möglichkeit zur Therapie des stark erhöhten Rachenreflexes ist in der Medikation von Methanteliniumbromid (Vagantin®) gegeben. Dabei handelt es sich um ein quarternäres Ammoniumderivat mit anticholinerger Wirkung. In einer klinisch kontrollierten Studie an 43 Probanden konnte nachgewiesen werden, dass die Anwendung von Methanteliniumbromid (Vagantin®) zu einer deutlichen Prolongation der benötigten Zeit zur Auslösung eines Würgereizes führte [Kasaj et al., 2005]. Die maximale Effektivität des Präparates wurde in dieser Studie zwei Stunden nach Einnahme der Testmedikation erreicht, so dass zu diesem Zeitpunkt eine signifikante Verzögerung des Würgereizes nachgewiesen werden konnte. Gleichzeitig zeigte sich eine signifikante Abnahme der Speichelfließrate eine Stunde nach Einnahme der Testmedikation (Vagantin®), ohne dabei den pH-Wert des Speichels zu beeinflussen. Erwartungsgemäß belegte die Studie auch den bekannten positiven Effekt von Placebomedikationen; die Anwendung des Placebopräparates zeigte ebenso eine Wirksamkeit hinsichtlich einer Reduktion des Rachenreflexes sowie der Speichelfließrate. Weitere Untersuchungen, gegebenenfalls mit höheren Dosierungen, an ausgewählten Patienten mit besonders starkem Würgereiz erscheinen daher empfehlenswert.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass trotz zahlreich beschriebener Therapiemaßnahmen bei Patienten mit einem ausgeprägten Würgereiz kaum evidenzbasierte Daten zu dieser Problematik vorhanden sind und somit auch keine universell einsetzbare Therapiemaßnahme empfohlen werden kann.

Bei diesen Patienten sollten zu Beginn der Behandlung stets der Schweregrad sowie die Ätiologie des vorhandenen vermehrten Würgereizes abgeklärt werden [Bassi et al., 2004]. In einem therapeutischen Gespräch sollten ebenso mögliche existierende Triggerfaktoren abgeklärt werden, die in der Vergangenheit zur Auslösung intensiver Rachenreflexe geführt haben. Von Bedeutung ist auch, ob frühere zahnärztliche Behandlungen durchgeführt / abgebrochen werden mussten und ob es sich eventuell um eine psychogene Ursache handeln könnte. In diesem Falle sollte eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit einem Psychotherapeuten in Erwägung gezogen werden.

Prof. Dr. Brita Willershausen
Adrian Kasaj
Poliklinik für Zahnerhaltungskunde
Klinikum der Johannes
Gutenberg-Universität Mainz
Augustusplatz 2
55131 Mainz
willersh@mail.uni-mainz.de

Literaturverzeichnis


zm 96, Nr. 15, 01.08.2006, Seite 40-43