In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen den differentialdiagnostischen Blick schulen.
Nicht heilende Extraktionswunde nach Weisheitszahnentfernung

Manifestation eines Non-Hodgkin-Lymphoms

Urs Müller-Richter, Oliver Driemel, Torsten E. Reichert
1. August 2006 - Eine 25 Jahre alte Patientin stellte sich aufgrund einer eitrigen Entzündung im Bereich der Extraktionsalveole des drei Wochen zuvor entfernten Zahns 38 vor. Anamnestisch war sie bereits eine Woche stationär mit intravenösen Antibiotikagaben alio loco erfolglos therapiert worden. Die klinische Untersuchung zeigte eine nicht verheilte
Auch für den "Aktuellen klinischen Fall" können Sie Fortbildungspunkte sammeln. Mehr am Ende des Artikels.
Extraktionsalveole regio 38, aus der sich Pus entleerte. Die Zähne 34 bis 37 waren zweitgradig gelockert, nicht perkussionsempfindlich und reagierten positiv im Kälte-Provokationstest. Im Versorgungsgebiet des N. alveolaris inferior links bestand eine geringgradige Hypästhesie. Im Orthopantomogramm imponierte in der Region 34 bis 38 eine inhomogene osteolytische Knochenveränderung ohne scharfe Begrenzung (Abbildung 1). Die Patientin wurde mit der Verdachtsdiagnose einer akuten eitrigen Unterkieferosteomyelitis nach Weisheitszahnentfernung stationär aufgenommen und eine intravenöse Antibiotikatherapie mit Clindamycin eingeleitet. Die Seitenzähne im dritten Quadranten wurden mit einer Säure-Ätz-Schiene stabilisiert. In der zur Quantifizierung der Osteomyelitis durchgeführten Skelettszintigraphie zeigten sich pathologische Mehranreicherungen im Bereich des Unterkiefers vom Kieferwinkel links bis regio 45, multiple Mehrspeicherungen im Oberkiefer und im Bereich der Schädelkalotte parietal und occipital rechts. Im übrigen Skelettsystem waren Beherdungen an beiden Humerusköpfen, im Femurschaft links und Femurkopf rechts sowie in beiden Tibiaköpfen nachweisbar (Abbildung 2). Weichgewebige Anreicherungen fanden sich in beiden Mammae und im Bereich des linken unteren Nierenpols. Der Allgemeinzustand der Patientin verschlechterte sich zusehends. Sie klagte jetzt über Übelkeit, erbrach sich, war appetitlos und verlor innerhalb weniger Tage mehrere Kilogramm an Gewicht. Sie litt unter Kopfschmerzen und starken Spannungsschmerzen in den Mammae. Außerdem synkopierte die Patientin. Die hieraufhin durchgeführte Positronen-Emissions-Tomographie (FDG-PET) ließ Herde vor allem in den Mammae, der Leber, dem Pankreas, den Adnexen, dem Unterkiefer, der Schädelbasis, der gesamten Schädelkalotte und dem Knochenmark der Extremitäten erkennen, welche auf ein Tumorgeschehen mit multilokulärer Aussaat hindeuteten.

Als Differentialdiagnosen kamen eine Lymphomerkrankung, eine hämatologische Erkrankung oder ein metastasiertes Mamma-karzinom in Betracht (Abbildung 3). Zur Sicherung der Diagnose erfolgte eine Biopsie der rechten Mamma. Die histopathologische Begutachtung diagnostizierte ein Burkitt-like Lymphom (Non-Hodgkin-Lymphom der B-Zellreihe, hoher Malignitätsgrad, Proliferationsrate knapp unter 100 Prozent). Die Patientin wurde daraufhin zur weiteren Diagnostik und Therapie in die Klinik für Hämato-Onkologie verlegt.
Orthopantomogramm: Deutlich sichtbar ist die unscharf begrenzte, inhomogene Aufhellung im Bereich der Extraktionsalveole 38. Die Verschattungen distal 37 sind durch einen eingelegten Streifen bedingt.
 
Abbildung 2: Skelettszintigraphie mit pathologischen Mehranreicherungen (dunkle Stellen) im Unterkiefer vom Kieferwinkel links bis regio 45, im Oberkiefer medial und im Bereich der Schädelkalotte parietal und occipital rechts. Im übrigen Skelettsystem zeigen sich Mehranreicherungen an den Humerusköpfen, im Femurschaft links und Femurkopf rechts sowie in beiden Tibiaköpfen (Die Abbildung wurde von der Klinik für Nuklearmedizin (Prof. Dr. Chr. Eilles) des Universitätsklinikums Regensburg zu Verfügung gestellt).
 
Abbildung 2: Skelettszintigraphie mit pathologischen Mehranreicherungen (dunkle Stellen) im Unterkiefer vom Kieferwinkel links bis regio 45, im Oberkiefer medial und im Bereich der Schädelkalotte parietal und occipital rechts. Im übrigen Skelettsystem zeigen sich Mehranreicherungen an den Humerusköpfen, im Femurschaft links und Femurkopf rechts sowie in beiden Tibiaköpfen (Abbildung Prof. Dr. Chr. Eilles).


Diskussion
Nicht heilende Wunden im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich erfordern stets eine weitere Abklärung. So kann eine akute eitrige, therapieresistente Osteomyelitis des Unterkiefers mit Lockerung der Molaren zwar prinzipiell nach Weisheitszahnextraktion auftreten, muss aber bei einer jungen Patientin wie im vorliegenden Fall als ungewöhnlich gelten [Arrigoni und Lambrecht, 2004]. Der Behandler muss hier sowohl Infektionskrankheiten oder immunsupprimierende Erkrankungen als prädisponierende Faktoren bedenken als auch eine Tumorerkrankung in Betracht
Trotz adäquater Therapie nicht verheilende Wunden sollten immer zu einem Überdenken der Diagnose und zu weiterführenden Untersuchungen Anlass geben.
Systemische lymphatische oder hämatopoetische Erkrankungen können sich primär auch im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich manifestieren.
ziehen [Hovi et al., 1996].

Das im vorliegenden Fall ursächliche Burkitt-like Lymphom stellt einen seltenen Grenzfall zwischen dem klassischen Burkitt-Lymphom und dem diffusen großzelligen B-Zell-Lymphom dar und zählt zu den Non-Hodgkin-Lymphomen [McClure et al., 2005]. Es ähnelt in seinem klinischen Verhalten dem Burkitt-Lymphom. Die Inzidenz des Burkitt-like-Lymphoms beträgt in der westlichen Welt deutlich weniger als 1:2-3 Millionen (Inzidenz des Burkitt-Lymphoms), wobei exakte Zahlen aufgrund der Seltenheit nicht vorliegen [Banthia et al. 2003]. Die als Differentialdiagnose wichtigen Burkitt-Lymphome sind in Afrika im Gegensatz zu Europa aufgrund ihrer Epstein-Barr-Virus-Assoziation endemisch. In Europa kommen sie vorwiegend im Kindesalter extranodal im Bauchraum oder bei HIV-Patienten als AIDS-assoziierte Erkrankungen vor [Rüdiger und Müller-Hermelink, 2002]. Sowohl beim Burkitt-like Lymphom als auch beim Burkitt-Lymphom handelt es sich um hoch aggressive Erkrankungen, die aufgrund ihrer hohen Mitoserate von fast 100 Prozent ihre Größe, wie im vorgestellten Fall, innerhalb von nur 24 Stunden verdoppeln können [Durmus et al., 2003]. Sie manifestieren sich zu etwa 25 Prozent im Kieferbereich [Jan et al., 2005]. Ein Mehrquadrantenbefall ist häufig. Als klinische Zeichen einer Manifestation gelten, wie auch im aktuellen klinischen Fall beobachtet, gelockerte Zähne, Auftreibung des Kieferknochens und periorale Hypästhesien [Durmus et al., 2003]. Weitere Merkmale können eine hyperplastische Gingiva und Zahndurchbruchsstörungen sein.

Die wichtigsten diagnostischen Hilfsmittel sind Röntgenaufnahmen (Orthopantomogramm und gegebenenfalls Computertomographie) und eine Biopsie. Die Therapie stellt eine Besonderheit dar, da das Burkitt-like Lymphom eine der wenigen malignen Erkrankungen ist, die rein mit Chemotherapeutika behandelt und auch geheilt werden kann. Die Prognose der Patienten hängt stark vom Krankheitsstadium ab, in dem die Therapie begonnen wird. In frühen Phasen liegt die Heilungsrate bei über 75 Prozent und sinkt in fortgeschritteneren Stadien auf 50 bis 75 Prozent [Jan et al., 2005].

Da die besprochene Patientin mehrere extralymphatische Manifestationen des Lymphoms aufwies (Ann Arbor Klassifikation Level IV), fällt sie in die schwerste Erkrankungsgruppe [Lu, 2005].

Der vorliegende Fall verdeutlicht, dass eine schlecht heilende, infizierte Wunde mit gleichzeitiger Hypästhesie der Lippe zwar eine Komplikation nach Weisheitszahnentfernung darstellen kann, die Diagnose jedoch kritisch im Hinblick auf das junge Alter und die Anamnese hinterfragt werden muss. Bei einem lang andauernden infektiösen Geschehen, das auch auf eine intravenöse Antibiotikatherapie keine Besserung zeigt, und mit einer progredienten Verschlechterung des Allgemeinzustands mit typischer B-Symptomatik (Übelkeit, Gewichtsabnahme, Synkopen) einhergeht, sollte immer die Möglichkeit einer systemischen oder malignen Erkrankung erwogen werden [Suzuki et al., 1998]. Hierbei kann der Zahnarzt richtungsweisende Weichenstellungen für eine adäquate allgemeinmedizinische Therapie vornehmen.

Dr. Dr. Urs Müller-Richter
Dr. Dr. Oliver Driemel
Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert
Klinik und Poliklinik für Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93053 Regensburg
oliver.driemel@klinik.uni-regensburg.de

Literaturhinweis
Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung:
So wird es gemacht!

Zum Fragebogen


zm 96, Nr. 15, 01.08.2006, Seite 44-45