In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen den differentialdiagnostischen Blick unserer Leser schulen.

 
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Neuroendokrine Tumoren der Kopf-Hals-Region

Myoepitheliom der kleinen Speicheldrüsen

Maximilian Moergel, Martin Kunkel
1. August 2007 - Ein 74-jähriger Patient wurde zur operativen Entfernung einer Raumforderung in der Carotisbifurkation zugewiesen. In der Vorgeschichte berichtete der Patient über Blutdruckkrisen mit Übelkeits- und Schwindelattacken sowie dem Auftreten von Synkopen. Diese Phänomene waren erstmalig vor zwei Jahren plötzlich aufgetreten und seither in immer kürzeren Abständen beobachtet worden. Dem Hausarzt fiel bei der klinischen Untersuchung des recht schlanken Patienten eine Schwellung mediozervikal auf und er veranlasste eine erste Bildgebung mittels MRT. Hier ergab sich ein erster Hinweis auf einen in der Karotisgabel gelegenen Tumor, und der Patient wurde zur weiteren Therapie zugewiesen.

Abbildung 1: Sonographie des Halses in zwei Schnittebenen. Unmittelbar in der Carotis-Bifurkation (weißer Stern markiert A. carotis communis) findet sich mit Projektion auf die Carotis externa eine klar abgegrenzte kugelige Raumforderung mit relativ homogener Binnentextur.
 
   
Abbildung 2: Magnetresonanztomographie (A) mit Kontrastmittelapplikation (B) nach Rekonstruktion der Gefäßverhältnisse. Es kommt eine muskelintense Kontrastmittel aufnehmende, klar abgegrenzte Raumforderung (A) zur Darstellung, die sich auf die Carotisgabel projiziert und diese aufspreitzt (B).
 
   
Abbildung 3: Intraoperativer Situs. Nach Darstellung der Gefäße im Trigonum caroticum findet sich eine gut abgegrenzte, der Carotis externa adhärente Raumforderung.
 
Abbildung 4: OP- Resektat. Das Resektat zeigt einen kugeligen Tumor mit schmaler bindegewebiger Kapsel, der im Anschnitt recht inhomogen, teils dunkelrot bis bräunlich beziehungsweise mit hellen Binnenanteilen imponiert.
 


Bei der Erstuntersuchung war mediozervikal eine kleine, derbe Raumforderung erkennbar, die die Pulsationen der A. Carotis unmittelbar erkennen ließ. Der weitere klinische Untersuchungsbefund war unauffällig, insbesondere lagen keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten vor. Sonographisch zeigte sich in unmittelbarer Lagebeziehung zur Carotisbifurkation eine rundliche Gewebevermehrung von etwa 1,5 Zentimetern Durchmesser (Abbildung 1). Präoperativ wurde die Beziehung zum Gefäßsystem durch eine erweiterte Bildgebung per Magnetresonanztomographie mit Kontrastmittelapplikation ergänzt. Hierbei kam ebenfalls eine klar abgegrenzte, kontrastmittelanreichernde Raumforderung innerhalb der Bifurkation zur Darstellung, die der Carotis externa aufgelagert war und zur Aufspreizung der Gabel führte (Abbildung 2). Therapeutisch erfolgte die Resektion des Tumors aus der Karotisgabel (Abbildung 3), wobei sich, entsprechend der präoperativen Bildgebung, die Gefäßwände der A. Carotis mit einem geringem präparatorischen Aufwand vom Tumor separieren ließen. Abbildung 4 zeigt den mit einer Kapsel versehenen Resektionsbefund, der im Anschnitt durch teils dunkelbraune, blutreiche und teils helle Areale imponiert. Postoperativ sind keine erneuten Blutdruckkrisen mehr aufgetreten und der Patient ist seither unter einer typischen antihypertensiven Medikation stabil und blieb rezidivfrei.

 
Abbildung 5: Histologischer Befund. In der HE Färbung (A: Originalvergrößerung 200x) zeigt sich der typische Aufbau des Glomustumors aus zwei Zellpopulationen, so dass der Eindruck von Zellnestern in einem retikulären Stroma entsteht. Die charakteristischen "Zellballen" mit großen epitheloiden Zellen kommen in der Ausschnittsvergrößerung (B: Originalvergrößerung 400x) zur Darstellung. Die zentralen Typ I Zellen zeigen in der immunhistologischen Färbung eine deutliche Expression von Synaptophysin (C: Originalvergrößerung 400x), während die peripheren Typ-II Zellen (D: Originalvergrößerung 400x) S-100 exprimieren. Die histologischen Präparate wurden durch Dr. Hansen, Institut für Pathologie der Johannes Gutenberg-Universität (Direktor: Univ. Professor Dr. Kirkpatrick) zur Verfügung gestellt.


In der histologischen Aufarbeitung des Resektates (Anschnitt: Abbildung 4) kam in der HE-Färbung die für einen Glomustumor typische duale Zellpopulation zur Darstellung. Es handelt sich um die in sogenannten "Zellballen" angeordneten epitheloiden Typ 1 Zellen, die in der HE Färbung als große, epitheloide Zellen mit einem eosinophilen, leicht granulären Zytoplasma erkennbar werden, und eine in der Peripherie dieser "Zellballen" netzartig angeordnete Population von Typ II Zellen, sogenannte Stützzellen. Immunhistologisch zeigen sich die deutlichen Unterschiede beider Zelltypen. Typ I Zellen exprimieren unter anderem Synaptophysin und stellen sich in der S-100 Färbung negativ dar, Typ II Zellen zeigen eine stark positive Reaktion auf S-100, während Synaptophysin nicht exprimiert wird (Abbildung 5).


Diskussion
"Glomustumoren" des Glomus caroticum oder des Glomus jugulare werden zusammen mit weiteren sympathischen und parasympathischen Paragangliomen des Stammes und der Kopf-Hals-Region von der WHO zu den sogenannten "Tumoren
 
Glomustumoren sind zwar seltene Tumoren der Kopf-Hals-Region, können jedoch aufgrund ihrer Nähe zu Gefäßstrukturen oder über eine neuroendokrine Aktivität zu Blutdruckkrisen, Schwindelattacken, Tinnitus oder gar Synkopen führen.
Meist ist die klinische Symptomatik von Glomustumoren gering ausgeprägt. Häufig handelt es sich um Zufallsbefunde, zum Beispiel im Rahmen der Abklärung einer Schilddrüsenerkrankung.
Obwohl ein maligner Phänotyp bei Glomustumoren recht selten vorkommt, ist ein Auftreten von Rezidiven auch noch nach Jahren bekannt, so dass die Patienten in einem langfristigen Nachsorgekonzept betreut werden sollten.
icht alle Tumoren der Kopf-Hals-Region manifestieren sich primär über das klinische Zeichen der Gewebevermehrung, auch paraneoplastische Phänomene können wichtige Hinweise für die Tumorerkennung geben.
des paraganglionären Systems" zusammengefasst [Barnes et al., 2005].

Im Kopf-Hals-Bereich stellen die Glomustumoren mit nur rund 0,6 Prozent der Neoplasien eine seltene Tumorentität dar, die von den paraganglionären Glomuszellen des Glomus caroticum, N. vagus, des Mittelohres oder des Foramen jugulare ausgehen. Von diesen ist die Lokalisation im Bereich von Glomus caroticum und Glomus jugulare mit 80 Prozent am häufigsten [Axmann et al., 2004]. Die endokrine Aktivität mit Katecholaminausschüttung und konsekutiver Kreislaufreaktion, die im vorliegenden Fall richtungsweisend für die Verdachtsdiagnose war, ist bei Glomustumoren der Kopf-Hals-Region ansonsten recht selten (um 4 Prozent). Daher werden die meisten der regionären Glomustumoren als Zufallsbefunde bei der klinischen Untersuchung oder durch bildgebender Verfahren entdeckt [Young, 2006]. Aufgrund der guten Darstellbarkeit der zervikalen Gefäßscheide sind die meisten Glomustumoren in der Ultraschalldiagnostik darstellbar. In der Magnetresonanztomographie werden sie muskelisointens mit einem kräftigen Enhancement bei Kontrastmittelapplikation dargestellt [Axmann et al., 2004].

Vom biologischen Verhalten sind Glomustumoren in der Regel benigne und langsam wachsende Tumoren des Erwachsenenalters mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem vierten und fünften Lebensjahrzehnt und einer Bevorzugung des weiblichen Geschlechts (2,7 bis 5:1) [Tali et al., 1991]. Klinisch fallen die Patienten je nach Lokalisation und Größe der Raumforderung durch unterschiedliche Symptome auf.

Während kleine, endokrin inaktive Glomustumoren in der Regel klinisch völlig unauffällig sind, können mediozervikale, große Tumoren mit Schluckbeschwerden, Heiserkeit und Stridor einhergehen. Neuroendokrin nicht aktive Tumoren können durch eine Beeinflussung der Strombahn und Druck auf das Glomus caroticum mit seinen Presso- und Chemorezeptoren dennoch zu Schwindel- und Synkopenneigung führen. Glomus jugulare und Glomus tympanicum Tumoren können ebenfalls Schwindel verursachen und auch zu einem Tinnitus führen [Young, 2006]. Während für die zervikalen Glomustumoren eine Assoziation zu hypoxämischen Zuständen zum Beispiel bei chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen oder Langzeitaufenthalt in großen Höhen beschrieben wurde, gibt es eine hereditäre Häufung der peripheren Paragangliome zum Beispiel bei der Neurofibromatose oder bei multiplen endokrinen Neoplasien (MEN), so dass im Verdachtsfall die Suche auf das Vorliegen weiterer Tumoren und ein genetisches Screening indiziert sein können [Young, 2006].

Die kurative Therapie der Glomustumoren besteht, wie im vorliegenden Fall, in der chirurgischen Resektion. Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren oder hohen medizinischen Risikofaktoren kann mittels einer Strahlentherapie ein Wachstumsstopp und gegebenenfalls eine Teilremission erreicht werden [Axmann et al., 2004].

Mit der Entwicklung selektiver Kathetertechniken hat auch die Embolisierung als Monotherapie oder in Kombination mit chirurgischen Maßnahmen zunehmend an Bedeutung gewonnen [Gjuric et al., 1997].

Nur rund 2 bis 13 Prozent der Glomustumoren zeigen einen malignen Phänotyp mit Metastasierung, wobei sich das maligne klinische Verhalten bislang nicht auf der Basis klassischer histologischer Parameter voraussagen lässt. Insofern sind auch bei primär gut abgegrenzten, klinisch benigne erscheinenden Tumoren langfristige Verlaufskontrollen angezeigt.

Für die zahnärztliche Praxis soll dieser Fall darauf hinweisen, dass sich Neoplasien der Kopf-Hals-Region in seltenen Fällen nicht nur über die klassischen Zeichen der Gewebevermehrung, sondern auch über paraneoplastische Phänomene manifestieren können, zu denen unter anderem auch eine endokrine Aktivität mit Katecholaminausschüttung zählt.

Dr. Maximilian Moergel
Prof. Dr. Dr. Martin Kunkel
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität
Augustusplatz 2
55131 Mainz
kunkel@mkg.klinik.uni-mainz.de

Literaturverzeichnis
Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung:
So wird es gemacht!

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zm 97, Nr. 15, 01.08.2007, Seite 38-40