In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen den differentialdiagnostischen Blick schulen.
Differentialdiagnose der Osteolyse im Unterkiefer

Erstmanifestation einer Langerhans-Zell-Histiozytose

Antonios Moralis, Oliver Driemel, Torsten E. Reichert
16. August 2006 - Ein zehnjähriger Junge wurde von seinen Eltern aufgrund einer akut aufgetretenen para- und submandibulären Schwellung links in einer Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde vorgestellt. Im Ultraschall erschien das Gewebe unscharf begrenzt und aufgelockert und wies auf eine phlegmonöse Entzündung hin. Zusätzliche echoarme Areale mit dorsaler Schallverstärkung deuteten zudem
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auf eine Abszedierung hin, so dass insgesamt das Bild einer phlegmonös abszedierenden Lymphadenitis vorlag. Daraufhin wurde eine submandibuläre Inzision in Allgemeinnarkose durchgeführt und gleichzeitig eine Gewebeprobe entnommen. Die histopathologische Begutachtung beschrieb eine unspezifische Entzündungsreaktion. Die anschließenden Magnetresonanztomographie und Computertomographie zeigten einen osteodestruktiven Prozess des linken Unterkiefers mit Infiltration der angrenzenden Kaumuskulatur (Abbildungen 1a und 1b). Eine jetzt durchgeführte diagnostische Lymphknotenexstirpation ergab erneut lediglich eine unspezifische Entzündungsreaktion. Zur weiteren Abklärung wurde der Patient in die eigene Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie überwiesen. Bei der klinischen Untersuchung imponierte eine nicht gerötete Schwellung der linken Wange (Abbildung 2). Die Mundöffnung war mit einer maximalen Schneidekantendistanz (SKD) von etwa einem Zentimeter schmerzhaft eingeschränkt. Intraoral ließ sich in regio 37 eine Schwellung des Vestibulums erkennen (Abbildung 3). Die Zähne 31, 32, 73, 34, 75 und 36 reagierten im Kälte-Provokationstest positiv und waren nicht perkussionsempfindlich. In regio 36 fiel ein dumpfer Klopfschall auf. Die Zähne wiesen keinen über das physiologische Maß hinausreichenden Lockerungsgrad auf. Das Orthopantomogramm zeigte eine ausgedehnte, unscharf begrenzte Osteolyse des linken Unterkiefers, die von regio 36 bis zur Mitte des aufsteigenden Unterkieferastes reichte (Abbildung 4). Zur Abklärung des Befundes erfolgte nun eine intraorale Probeexzision aus der osteolytischen Läsion. Die histopathologische Untersuchung ergab eine Langerhans-Zell-Histiozytose (Abbildung 5).
Abbildung 1: Computertomographie des Unterkiefers bei Erstvorstellung in der HNO.

a: Axiale Schichtung. Arrosion des Knochens im Bereich des linken Kieferwinkels sowie deutliche Schwellung des linken Musculus masseter.

b: Coronare Schichtung. Die buccale Corticalis zeigt sich im Bereich des linken Kieferwinkels vollständig aufgelöst.
   
Abbildung 2: Aufnahme des Patienten bei der Erstvorstellung in der eigenen Poliklinik für MKG-Chirurgie: Im Bereich der linken Wange sowie submandibulär imponiert eine deutliche Schwellung. Erkennbar ist das Anzeichnen der Schnittführung sowie die Nähte nach Entnahme der Probebiopsie.
   
Abbildung 3: Intraoraler Befund bei der Erstvorstellung in der eigenen Poliklinik für MKG-Chirurgie: Schwellung des Vestibulums in regio 37
   
Abb.4: Orthopantomogramm bei Erstvorstellung in der eigenen Poliklinik für MKG-Chirurgie: Unscharf begrenzte Aufhellung im Bereich des linken Kieferwinkels im Sinne einer Osteolyse
   
Abbildung 5: Histopathologischer Befund: Langerhans Zellen (HE, x400) Das histopathologische Bild wurde freundlicherweise von Dr. med. Petra Rümmele, Institut für Pathologie der Universität Regensburg, zur Verfügung gestellt.


Zum Ausschluss einer multilokulären Form der Langerhans-Zell-Histiozytose (Hand-Schüller-Christian Krankheit, Abt-Letter-Siwe Krankheit) wurden Untersuchungen mit Röntgen-Thorax in zwei Ebenen, Skelettszintigraphie und Sonographie des Abdomens veranlasst, die keine weiteren Herde erkennen ließen. Schließlich konnte der kleine Patient einer konservativ-medikamentösen Therapie mit einer intraläsionalen Applikation von 200 mg Cortison zugeführt werden, unter der eine vollständige Remission erzielt werden konnte.


Diskussion
Die Langerhans-Zell-Histiozytose (WHO-Tumorhistologieschlüssel ICD-O 9751/1), früher bekannt als Histiozytosis X, wird durch eine neoplastische Proliferation histiozytärer Zellen, den so genannten Langerhans Zellen, charakterisiert. [Chan et al., 2005a; Chan et al., 2005b; Henry, 2005]. Die Ätiologie gilt bis heute als nicht eindeutig geklärt. Zum einen wird ein grundlegender Immundefekt als Ursache diskutiert, zum anderen wird ein Gendefekt der Langerhans Zellen verantwortlich gemacht, der zu einem unkontrollierten Wachstum führen soll [Schultze et al., 1999].
Osteolytische Prozesse können entzündliche Prozesse imitieren.
Ein osteolytischer Prozess sollte pathohistologisch abgeklärt werden.an Die Diagnose Langerhans-Zell-Histiozytose erfordert den Ausschluss multifokaler Läsionen und eines systemischen Organbefalls.
Die Verlaufsform (eosinophiles Granulom, Hand-Schüller-Christian- oder Abt-Letter-Siwe Krankheit) bestimmt Prognose und Therapie.
Die Langerhans-Zell-Histiozytose fasst drei Krankheitsbilder zusammen, so dass die histopathologische Diagnose von Langerhans Zellen stets eine weiterführende Diagnostik und Spezifizierung erfordert [Riede et al., 1995a; Riede et al., 1995b; Neville et al., 2002; Chan et al., 2005a; Chan et al., 2005b; Henry, 2005]:

# Das eosinophile Granulom: Diese unifokale Läsion, die oft bei jungen Patienten auftritt, ist meistens solitär im Knochen lokalisiert. Am häufigsten ist der Schädel betroffen, gefolgt vom Oberschenkelknochen, der Hüfte und den Rippen.

# Hand-Schüller-Christian Krankheit: Sie stellt die chronische Form der Langerhans-Zell-Histiozytose dar. Die Läsionen treten multifokal auf und betreffen fast ausschließlich das Skelett. Die Patienten weisen die Symptomen-Trias Knochenläsionen, Diabetes insipidus und Exophthalmus auf, welche durch die Infiltration der Hypophyse und der Orbita bedingt sind.

# Abt-Letter-Siwe Krankheit: Diese entspricht der akuten, malignen Variante der Langerhans-Zell-Histiozytose. Die Läsionen treten multifokal auf und betreffen mehrere Organsysteme wie Haut, Knochen, Lymphknoten, Leber und Milz. Die Erkrankung verläuft in 90 Prozent der Fälle letal.

Im oben beschriebenen Fall konnten die bildgebenden Verfahren sowohl multifokale Knochenläsionen als auch einen zusätzlichen Organbefall ausschließen, so dass ein eosinophiles Granulom diagnostiziert werden konnte. Das eosinophile Granulom tritt mit einer Inzidenz von einer Neuerkrankung pro 350 000 - 2 Millionen Einwohner in allen Altersstufen auf, zeigt aber, passend zum vorliegenden Fall, mit 75 Prozent eine Prävalenz vor dem zwanzigsten Lebensjahr und betrifft Männer häufiger als Frauen [Schultze et al. 1999].

Zu den Leitsymptomen zählen, wie auch im aktuellen Fall beobachtet, Schwellung und Schmerzen. Ist der bezahnte Kiefer betroffen, kann es zu Zahnlockerungen kommen sowie der Eindruck einer akuten Parodontitis entstehen [Bartnick et al., 2002]. Im vorliegenden Fall wurde die submandibuläre Schwellung zunächst als infektiöse Lymphknotenerkrankung gedeutet. Die bildgebende Diagnostik des Unterkiefers lenkte den Verdacht auf einen primär osteolytischen Prozess mit sekundärer Lymphknotenschwellung. Die klinische Untersuchung (positiver Kälte-Provokationstest, fehlende Perkussionsempfindlichkeit und physiologische Zahnbeweglichkeit) und die konventionelle Röntgendiagnostik (Orthopantomogramm) schlossen einen odontogenen Fokus aus. Differentialdiagnostisch mussten alle osteolytischen und osteodestruktiven Prozesse, wie Zysten, eine fibröse Dysplasie, Osteo- und Chondrosarkome sowie in Anbetracht des Alters des kleinen Patienten insbesondere ein Ewing-Sarkom in Erwägung gezogen werden [Schultze et al. 1999]. Der Ausschluss dieser Erkrankungen gelang im berichteten Fall durch die histopathologische Begutachtung der Biopsie.

Das eosinophile Granulom besitzt im Gegensatz zu den multifokalen Läsionen der Hand-Schüller-Christian- und der Abt-Letter-Siwe Krankheit eine gute Prognose [Schultze et al., 1999; Eckardt et al., 2003]. Solitäre eosinophile Granulome erlauben, wie im oben genannten Fall durchgeführt, einen konservativ-medikamentösen Therapieansatz mit intraläsionaler Injektion von Cortison oder eine begrenzte chirurgische Kürettage. Dagegen müssen bei multifokalen Läsionen sowohl eine Chemotherapie als auch eine Strahlentherapie in Betracht gezogen werden [Becker et al., 2003; Putters et al., 2005].

Dr. Antonios Moralis
Dr. Dr. Oliver Driemel
Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93053 Regensburg
oliver.driemel@klinik.uni-regensburg.de


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zm 96, Nr. 16, 16.08.2006, Seite 38-40