In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen den differentialdiagnostischen Blick unserer Leser schulen.

 
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Differentialdiagnose präaurikulärer Schwellungen

Intraparotideale Lymphknotenmetastase eines präaurikulären Spinalioms

Christian Walter, Martin Kunkel
16. August 2007 - Bei einem 83-jährigen multimorbiden Patienten war drei Monate zuvor alio loco ein Spinaliom der Schläfenregion (in sano) reseziert und anschließend mit Spalthaut gedeckt worden. Nun stellte sich der Patient mit einer schmerzfreien, 2 x 2 Zentimeter großen, halbkugeligen, an Größe zunehmenden, fluktuierenden Schwellung präaurikulär links vor, die etwas caudal der ehemaligen Resektionsstelle gelegen war (Abbildung 1).

Abbildung 1: Klinischer Befund vor der operativen Entfernung. Es handelt sich um eine vor dem Meatus acusticus externus gelegene halbkugelige, knapp zwei Zentimeter große Schwellung. Cranial liegt die eingeheilte Spalthaut nach der Spinaliomresektion. Auffällig ist die pathologische Gefäßzeichung als Zeichen der tumorinduzierten Angioneogenese.
 
Abbildung 2: Sonographischer Befund. In der sonographischen Darstellung zeigt sich eine annähernd kreisrunde, zentral nahezu echofreie Raumforderung mit deutlicher dorsaler Schallverstärkung. In Zusammenhang mit der irregulären Randstruktur deutet dieser Befund auf eine zentral nekrotische Struktur hin.
   
Abbildung 3: Computertomographischer Befund. Die CT-Untersuchung bestätigt eine im lateralen Parotisanteil gelegene, bis in die Dermis reichende Raumforderung. Die periphere Kontrastmittelaufnahme mit zentraler Hypodensität (sogenanntes ring enhancement) stellt einen deutlichen Hinweis auf eine zentral eingeschmolzene Metastase dar.
 
Abbildung 4: OP-Situs nach Entfernung des Tumors. Nach der Entfernung des Tumors im lateralen Parotisanteil werden die multiplen Äste des N. Fazialis ( ) erkennbar. Nach caudal schließt sich die Zone der Lymphknotendissektion an.


Im Ultraschall zeigte sich eine zentral praktisch echofreie Raumforderung mit einer echoreichen Wandung und typischer dorsaler Schallverstärkung, die auf einen homogenen Befund ohne Bindegewebssepten hinweist (Abbildung 2). Aufgrund der Vorgeschichte und der lokalen Beziehung zur Resektionsstelle des Spinalioms wurde zur weiteren Diagnostik ein CT angefertigt. Hier zeigte sich eine kreisrunde Raumforderung mit peripherer Kontrastmittelaufnahme und einer zentralen Einschmelzungszone, so dass in erster Linie von einer zentral nekrotischen Metastase auszugehen war (Abbildung 3).

In Anbetracht des fortgeschrittenen Alters und der Multimorbidität des Patienten erfolgte eine weite Exzision der Hautzone, eine konservative Parotidektomie unter Erhaltung des Nervus facialis und eine Lymphknotendissektion der cranio- und mediocervicalen Lymphknotenregionen.

Die histopathologische Aufbereitung des Präparates ergab eine zwei Zentimeter durchmessende, zentral eingeschmolzene Lymphknotenmetastase eines schlecht differenzierten, nicht verhornenden Plattenepithelkarzinoms mit Infiltration in die benachbarte Dermis und im Bereich der Glandula parotidea eine weitere kleine Lymphknotenmetastase, so dass der Patient anschließend einer adjuvanten Bestrahlung der linken Parotis- und Halsregion zugeführt wurde.


Diskussion
Neben dem Drüsenparenchym und dem Ausführungsgangsystem, die Ausgangspunkt der typischen Erkrankungsbilder der Kopfspeicheldrüsen sind, beinhalten die großen Kopfspeicheldrüsen, vor allem die Glandula parotidea, umfangreiche Anteile lymphatischen Gewebes. Von diesen lymphatischen Geweben leiten sich eine Reihe von Erkrankungsbildern ab, die zunächst als unspezifische Schwellung in der Speicheldrüsenregio
 
Die Erkennung von Erkrankungen der großen und insbesondere der kleinen Speicheldrüsen gehört zur den Aufgaben des Zahnarztes.
Neben den Erkrankungen des Drüsenparenchyms und des Ausführungsgangsystems mit ihren typischen Erkrankungsbildern (primäre Speicheldrüsentumoren und Sialadenitiden), gibt es eine Reihe von Erkrankungen, die sich von dem lymphatischen Gewebe innerhalb der Speicheldrüsen ableiten.
An malignen Neoplasien dieser lymphatischen Gewebe kommen neben den malignen Lymphomen in seltenen Fällen auch intraparotideale Metastasen auf.
n imponieren und daher vom klinischen Bild nicht von den Erkrankungen des Drüsenparenchyms zu unterscheiden sind.

Neben den nicht neoplastischen, benignen lymphoepithelialen Läsionen (BLEL: benign lymphoepithelial Lesions), die im Zusammenhang mit Systemerkrankungen wie dem M. Sjögren auftreten [De Vita et al., 2001; Ihrler et al., 2000], finden sich in diesen Gewebekompartimenten auch echte Neubildungen, die entweder als primäre Neoplasien des lymphatischen Systems im Sinne extranodaler maligner Lymphome auftreten [Jacobs and Hoppe, 1985] oder aber sekundär, wie im vorliegenden Fall, als Metastase in intraparotidealen Lymphknoten.

Als Ursprungsgebiet von Parotismetastasen kommen vor allem die Tumoren der obere Anteile der Gesichtshaut und der Kopfhaut in Betracht, wobei sich manchmal erst nach gezielter Nachfrage der Hinweis auf eine frühere, manchmal weit zurückliegende "kleine Exzision" ergibt. Intraparotideale Lymphknotenmetastasen enoraler Tumoren sind eher selten und betreffen vor allem den caudalen Parotispol. Bei den Erkrankungen der großen Speicheldrüsen ist die Sonographie die Untersuchungsmethode der ersten Wahl. Für die topographischen Beziehungen beispielsweise zur Gehörgangswand oder zum Kiefergelenk stellen aber CT oder MRT sinnvolle Ergänzungen dar. Die Sialographie hat neben diesen Verfahren heute praktisch keine Bedeutung mehr. Die endgültige Abgrenzung zwischen Parotismetastasen und den sehr viel häufigeren primären Neoplasien des Drüsenparenchyms ergibt sich in der Regel erst durch die histologische Aufarbeitung.

Die Behandlung von Parotismetastasen lässt sich kaum standardisieren und ist häufig eine Individualentscheidung. Da es sich zumeist um Patienten im weit fortgeschrittenen Lebensalter mit hohen altersbezogenen Behandlungsrisiken handelt (im eigenen Patientengut handelte es sich praktisch durchgehend um Patienten in der achten und neunten Lebensdekade) und außerdem oft weitere regionale oder systemische Metastasierungen bereits vorhanden sind, sind die Aussichten radikal-chirurgischer Therapieansätze häufig sehr begrenzt. Aus diesen Gründen wurde im vorliegenden Fall ein eher konservatives Vorgehen unter Erhaltung der Fazialisfunktion gewählt (Abbildung 4).

Für die zahnärztliche Praxis soll dieser Fall auf die Bedeutung der zahlreichen Speicheldrüsenerkrankungen im Arbeitsgebiet des Zahnarztes hinweisen. Zu diesen Erkrankungen zählen nicht nur die typischen und gut bekannten Obstruktionen und Entzündungen sowie die primären Speicheldrüsentumoren, sondern auch die klinisch schwer abgrenzbaren Pathologien des lymphatischen Gewebes und nicht zuletzt die seltenen Lymphknotenmetastasen.

Dr. Dr. Christian Walter
Prof. Dr. Dr. Martin Kunkel
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität
Augustusplatz 2, 55131 Mainz
kunkel@mkg.klinik.uni-mainz.de
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zm 97, Nr. 16, 16.08.2007, Seite 42-44