Wenn die Spucke wegbleibt

Speichelersatzmittel zur Behandlung der Hyposalivation

Hendrik Meyer-Lückel, Andrej Kielbassa
1. September 2003

Abstract

Patienten im höheren Lebensalter sowie nach einer Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich klagen oftmals über eine subjektiv empfundene Hyposalivation, die so genannte Xerostomie. Zur symptomatischen Behandlung stehen diverse Speichelersatzmittel sowie Speichelstimulantien, aber auch Tee und Mineralwasser zur Verfügung. Speichelersatzmittel scheinen hierbei am besten geeignet, um die belastenden Symptome der Xerostomie zu lindern. Je nach Zusammensetzung können diese jedoch ein nicht zu vernachlässigendes demineralisierendes Potential haben. Ein ideales Speichelersatzmittel sollte hingegen die Remineralisation der Zahnhartsubstanzen fördern und darüber hinaus die Mundschleimhaut lang anhaltend befeuchten.


Die Xerostomie tritt als ein Symptom verschiedener Erkrankungen (zum Beispiel Diabetes, Sjögren Syndrom) oder als Nebenwirkung von über 400 Medikamenten (zum Beispiel Psychopharmaka, Anticholinergika) auf [37]. Darüber hinaus kommt es in Folge einer tumortherapeutischen Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich zu einer ausgeprägten Mundtrockenheit [12]. Die Prävalenz der Xerostomie wird bei hospitalisierten Patienten, die palliativ behandelt werden, mit 77 Prozent angegeben. Bei einer gemischten Gruppe von ambulant und stationär betreuten Patienten leiden zirka 30 Prozent unter einer subjektiv empfundenen Hyposalivation [5].

Abb. 1: Bei Patienten mit Hyposalivation ist der Speichel sehr zähfließend, wodurch Probleme beim Kauen, Sprechen und Schlucken auftreten.
Bei Patienten, die im Kopf-Hals-Bereich bestrahlt werden, fällt die stimulierte Speichelfließrate von normalerweise ein bis drei ml/min bereits nach Ablauf der ersten Woche auf unter 0,5 ml/min. Im weiteren Verlauf kann diese sogar bis auf fünf Prozent des Wertes zu Behandlungsbeginn abnehmen. Der Speichel wird sehr dickflüssig und nimmt ein weißes, gelbliches oder braunes Aussehen an (Abb. 1). Der pH-Wert sinkt von ursprünglich 6,8 auf unter fünf. Durch die verringerte Gesamtkonzentration an Bikarbonat verschlechtert sich zudem die Pufferkapazität des Speichels [2, 9].

Patienten mit Xerostomie leiden an Rissen der Mundschleimhaut und der Lippen, beklagen Geschmacksveränderungen sowie Einschränkungen der oralen Funktionen und haben Schwierigkeiten beim Kauen, Schlucken und Sprechen. Vor allem nachts stellt die beschriebene Symptomatik für viele Patienten eine schwerwiegende Beeinträchtigung dar [38, 40].
Abb. 2: Typische Lokalisation der Karies an den Glattflächen der Zähne bei Patienten mit Radioxerostomie. Die sehr schmerzhafte Mukositis (siehe Pfeile) veranlasst den Patienten oftmals dazu, nur eine unzureichende Mundhygiene zu betreiben.
Bei bestrahlten Patienten ist einerseits die Selbstreinigung der Mundhöhle durch die Speicheleindickung vermindert, andererseits ermöglicht die im Laufe der Strahlentherapie auftretende Mukositis im Mund- und Rachenraum den Patienten häufig eine nur mangelhafte Mundhygiene. Darüber hinaus kommt es durch die operationsbedingte Einschränkung der Kaufunktion sowie durch die schmerzhaft entzündlichen Veränderungen der Mundschleimhaut zu einer Veränderung der Essgewohnheiten. Weiche Nahrung, die stark an den Zähnen haftet, wird oftmals bevorzugt. Die beschriebenen Faktoren tragen zur Entstehung einer foudroyant auftretenden Karies, der so genannten Strahlenkaries, bei (Abb. 2) [12, 16]. Aber auch bei Mundtrockenheit auf Grund anderer ätiologischer Ursachen ist der verminderte Speichelfluss für die Demineralisation der Zahnhartsubstanzen hauptsächlich verantwortlich.


Therapiemöglichkeiten bei manifester Xerostomie
Auf Grund bisher fehlender kausaler Therapiemöglichkeiten beschränkt sich das Behandlungsziel auf die symptomatische Erleichterung der Mundtrockenheit. Dies kann mit Hilfe von Mundspüllösungen und Speichelersatzmitteln, aber auch durch gustatorisch-mechanische beziehungsweise systemische Stimulierung der Speicheldrüsen erreicht werden [12, 16, 32, 38].


Speichelstimulantien
Da durch den Kauvorgang der Speichelfluss gesteigert wird, ist es sinnvoll, Patienten mit Xerostomie vor allem den Verzehr von fester Nahrung zu empfehlen. Vielen Patienten mit ausgeprägter Xerostomie und/oder schmerzhafter Mukositis sowie Patienten mit vorangeschrittenen Allgemeinerkrankungen können dieser Empfehlung jedoch kaum nachkommen [38]. Dennoch sollten sie ermutigt werden, etwa mit Hilfe eines Schluckes Wasser nach jedem Bissen eine möglichst faserreiche, kauzwingende Kost zu sich zu nehmen.

Neben dieser Möglichkeit, den Speichelfluss anzuregen, greifen manche Patienten auf Kaugummis, Bonbons, saure Getränke, diverse Süßigkeiten oder auf Zitronensäure zurück. Einige dieser Speichelstimulantien können aber zur Entstehung von Erosionen und Demineralisationen beitragen und sollten deshalb beim bezahnten Patienten nicht empfohlen werden. Auch beim Unbezahnten wird der Verzehr von sauren, den Speichelfluss stimulierenden Nahrungsmitteln und Getränken durch Schmerzen, die an der sehr verletzlichen Mundschleimhaut auftreten, begrenzt [40].

Eine weitere Möglichkeit, den Speichelfluss anzuregen, stellt die Gabe von systemisch wirkenden, den Speichel stimulierenden Medikamenten (zum Beispiel Pilokarpin, Nikotinamid und mehr) dar [4, 6, 7, 13, 31]. Diese können allerdings, wie auch die lokal wirkenden Speichelstimulantien, nur bei einer verbliebenen Restaktivität der Speicheldrüsen eingesetzt werden. Hierbei hat sich Pilokarpin als die effektivste Substanz herausgestellt und ist in den meisten Ländern als Medikament zur Behandlung der Hyposalivation zugelassen. Eine Dosis von fünf bis zehn Milligramm Pilokarpin, die dreimal täglich verabreicht wird, führt hierbei zu einer Erhöhung der Speichelfließrate und somit zu einer Erleichterung der Symptome der Xerostomie. Allerdings leiden viele Patienten mit Xerostomie vor allem nachts unter der Mundtrockenheit, so dass die nur am Tage einsetzbaren Speichelstimulantien keine ausreichende Abhilfe versprechen. Hinzu kommen die bei Anwendung von Pilokarpinen auftretenden Nebenwirkungen (zum Beispiel Schwindel, Unwohlsein), die diese Therapieform nur für eine kleine Gruppe von Patienten geeignet erscheinen lassen [12, 16, 38].


Mundspüllösungen
Bis zur Entwicklung von komplexeren Speichelersatzstoffen wurden in der Literatur unter anderem reizlose Mundwasser, natriumbikarbonathaltige Lösungen, Olivenöl, Salzwasser oder Chlorhexidin zur Linderung der Beschwerden bei Patienten mit Hyposalivation empfohlen. Lösungen, welche Glyzerin enthalten, wurden von manchen Autoren favorisiert, da sie visköser waren und somit die Mundschleimhaut besser benetzten [16, 28]. Auch fluoridhaltige Mundspüllösungen sowie Tee, fluoridhaltiges Mineralwasser und Milch [15] wurden auf Grund ihrer kariesprotektiven Wirkung favorisiert. In jedem Fall sollten wegen der dünnen, atrophischen Mukosa alle irritierenden Substanzen mit scharfem Geschmack und solche, die Alkohol enthalten, vermieden werden [30].


Speichelersatzmittel zur Therapie der Xerostomie
Auf Grund der schlechten viskoelastischen Eigenschaften der bis Anfang der 70er Jahre bei Patienten mit Xerostomie verwendeten Mundspüllösungen wurde 1972 das erste Speichelersatzmittel entwickelt [26]. Als Basisstoff wurde Carboxymethylcellulose (CMC) verwendet; zusätzlich waren Kalzium und Phosphat enthalten. Nachfolgeprodukten wurde meist Sorbitol zur Verbesserung der Oberflächenaktivität und zur Süßung zugesetzt. Die Kombination von CMC und Sorbitol resultiert jedoch im Vergleich zum natürlichen Speichel in einer höheren Viskosität des Präparates [24]. Darüber hinaus unterscheiden sich die Speichelersatzmittel in Bezug auf diverse anorganische Zusätze, das Vorhandensein von Enzymen und den pH-Wert. In Tabelle 1 sind die in der zugänglichen Literatur angegebenen Inhaltsstoffe der untersuchten Speichelersatzmittel aufgeführt.

Tab. 1: Übersicht über die in der Literatur beschriebenen Speichelersatzmittel und deren Zusammensetzung. Die Präparate biotène® und Oralbalance® werden seit 2001 in ähnlicher Zusammensetzung unter den Namen aldiamed® Mundspülung und aldiamed® Mundgel auf dem Markt angeboten. Carboxymethylcellulose (CMC), Carboxyethylcellulose (CEC), Hydroxyethylcellulose (HEC).


Die Speichelersatzmittel wurden in der Vergangenheit unter drei verschiedenen Aspekten untersucht. Hierzu zählen Untersuchungen hinsichtlich der viskoelastischen Eigenschaften, der subjektiven Verbesserung der Symptome der Xerostomie sowie der De- und Remineralisationsfähigkeit von Zahnhartsubstanzen.


Rheologisches Verhalten von Speichelersatzmitteln
Durch Herabsetzung der Oberflächenspannung stellen die im Speichel enthaltenen Muzine einen idealen Feuchtigkeitsfilm auf der Mund- und Rachenschleimhaut bereit, der lange Zeit haftet, ohne dabei zu verkleben. Darüber hinaus schützen sie die Zahnhartsubstanzen vor einer Demineralisation durch Säuren [29]. Muzinhaltige Speichelersatzstoffe wurden auf Grund ihrer dem menschlichen Speichel ähnlichen viskoelastischen Eigenschaften ebenso von anderen Autoren favorisiert [14, 24, 42, 44].

Ersatzstoffe auf Muzinbasis zeigten im Vergleich zu Produkten, die CMC enthielten, sowohl auf poliertem Schmelz als auch auf oraler Mukosa gute befeuchtende Eigenschaften [44]. Auf Grund der mit menschlichem Speichel vergleichbaren Benetzungseigenschaften des Zahnschmelzes, scheint somit ebenso ein guter Schutz gegen Attrition gewährleistet zu sein [14]. Eigene bisher unveröffentlichte Beobachtungen konnten zeigen, dass die bei radiogener Mukositis häufig nicht tolerierte Löffelapplikation saurer Fluoridverbindungen (elmex gelée) nach vorheriger Anwendung muzinhaltiger Speichelersatzstoffe von den betroffenen Patienten wesentlich besser akzeptiert wird. Dies stellt einen weiteren Vorteil muzinhaltiger Ersatzspeichel hinsichtlich der bei diesen Patienten dringend erforderlichen Intensivprophylaxe dar.

Die Fähigkeit, einen Film sowohl auf hydrophoben als auch auf hydrophilen Oberflächen bilden zu können, scheint ein wichtiges Merkmal für den klinischen Erfolg eines Speichelersatzmittels zu sein. Es bedarf allerdings weiterer Studien, die Aufschluss über die Bildung und Zusammensetzung dieser Grenzschicht geben, um in der Lage zu sein, die Speichelersatzmittel diesbezüglich zu verbessern [3].


Subjektive Verbesserung der Symptomatik
Mehrere Speichelersatzmittel wurden in der Vergangenheit in Bezug auf ihre subjektive Fähigkeit, die Symptome der Xerostomie zu lindern, untersucht. In der Literatur sind allerdings nur einige wenige kontrollierte, randomisierte Studien mit Placebo als Kontrolle oder solche im Cross-over-Design bekannt.

Das auf Muzin basierende Saliva Orthana® wurde hierbei in zwei kontrollierten Studien hinsichtlich seiner Wirkung signifikant besser beurteilt als das Vergleichspräparat, welches kein Muzin enthielt [10, 41]. Im Gegensatz hierzu konnten in einer erst kürzlich publizierten Studie keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Erleichterung der Symptome der Xerostomie zwischen Placebo (Saliva Orthana® ohne Muzin) und dem muzinhaltigen Präparat festgestellt werden [39].

Zu den sehr häufig verwendeten Speichelersatzmitteln auf CMC-Basis sind ebenfalls nur wenige kontrollierte Daten zur Patientenakzeptanz in der zugänglichen Literatur zu finden. Zwischen dem Präparat VA-Oralube® und einem Placebo konnte hierbei kein signifikanter Unterschied festgestellt werden. Lediglich nachts wurde eine eindeutige Erleichterung der Mundtrockenheit von den Patienten angegeben. Der Gebrauch eines anderen CMC-haltigen Ersatzstoffes (Saliment®) konnte die Symptome der Hyposalivation dagegen signifikant verbessern und darüber hinaus die Speichelsekretion der Gl. parotis signifikant erhöhen [8].

Ein Präparat auf Leinsamenölbasis hatte hingegen sowohl bei einer größeren Anzahl von Patienten als auch über eine längere Dauer eine subjektiv bessere Wirkung als das Vergleichspräparat MAS-84® auf CMC-Basis. Diese für den Untersucher blind durchgeführte Studie konnte ebenso einen positiven Effekt auf die Plaque- und Blutungsindizes aufzeigen [1].

Manche Patienten stehen jedoch auf Grund des Geschmackes und wegen des umständlichen Gebrauchs den Speichelersatzstoffen ablehnend gegenüber und kehren oft zu normalem Wasser zurück [25]. Darüber hinaus scheint der Erfolg einer Therapie mit Speichelersatzstoffen wesentlich von der Instruktion und Compliance des Patienten abhängig zu sein [45].


Wirkung auf die Zahnhartsubstanzen
Im Vergleich zu den Untersuchungen zur subjektiven Wirkung der Speichelersatzmittel sind in der zugänglichen Literatur nur wenige Untersuchungen über die Auswirkungen von Speichelersatzmitteln auf die Zahnhartsubstanzen bekannt [17, 19-21, 27, 33-36, 43]. Bei entsprechender Zusammensetzung können künstliche Speichel offensichtlich ein nicht zu vernachlässigendes, demineralisierendes Potential auf Schmelz [17, 19, 21] und Dentin [20, 27] beziehungsweise Hydroxylapatit [36] haben.

Der menschliche Speichel besitzt einen annähernd neutralen pH-Wert und stellt eine kalzium- und phosphatübersättigte Lösung dar. Somit kann er Kalzium- und Phosphationen, die während der Demineralisation aus der Zahnoberfläche verloren gehen, während der Remineralisationsphase wieder einlagern [22].

Abb. 3a: Polarisationsmikroskopische Darstellung (Originalvergrößerung 20x; Imbibitionsmedium: Chinolin) nach Lagerung einer zuvor demineralisierten Schmelzprobe in Glandosane® für 14 Tage. Neben der Kontrolloberfläche, die nicht dem Speichelersatzmittel ausgesetzt war (rechter Bildrand), sieht man den durch die In-vitro-Demineralisation entstandenen Läsionskörper (Pfeile) und die bekannten histologischen Zonen der Schmelzkaries. Die Lagerung in Glandosane® führte zu einer weiteren Demineralisation der Schmelzprobe und Erosion der Läsionsoberfläche (linker Bildabschnitt).
Abb. 3b: Die Falschfarbendarstellung der mikroradiographischen Aufnahme der in Abb. 3a beschriebenen Schmelzprobe verdeutlicht den durch die Lagerung in Glandosane® hervorgerufenen voranschreitenden Mineralverlust und die Erhöhung der Läsionstiefe.
Von Speichelersatzmitteln mit pH-Werten unterhalb der kritischen Grenze für Schmelz beziehungsweise Dentin und gleichzeitigem, relativ hohen Gehalt an titrierbaren Säuren ist hingegen keine protektive Wirkung auf die Zahnhartsubstanzen zu erwarten. Bei dem sehr weit verbreiteten Produkt Glandosane® ist der Gehalt an titrierbarer Säure relativ hoch; gleichzeitig ist die Konzentration von Kalzium und Phosphat verhältnismäßig niedrig, so dass die in mehreren Studien beobachteten Demineralisationen der Zahnhartsubstanzen nicht überraschend erscheinen (Abb. 3a und b). Das Präparat biotène® enthält dagegen weder Kalzium, Phosphat noch Fluorid und besitzt einen pH-Wert von 5,2 bei einem relativ hohen Anteil an titrierbarer Säure. Auch dieses Speichelsubstitut führte im In-vitro-Versuch zu einer Demineralisation von Dentin und Schmelz [17, 19-21, 27, 36].

Von einem künstlichen Speichelersatzmittel wird aus zahnmedizinischer Sicht jedoch nicht nur eine neutrale Wirkung erwartet. Vielmehr sind darüber hinaus auch remineralisierende Effekte zu fordern. Ein weiteres Produkt (Oralube®) zeigte in mehreren In-vitro-Studien eine signifikante Verringerung der Läsionstiefe und einen signifikanten Mineralgewinn an künstlich erzeugten Schmelz- und Dentinläsionen [19, 21, 27]. Dies kann auf den hohen Gehalt an Fluorid- beziehungsweise Kalziumionen dieses Speichelersatzmittels zurückgeführt werden. [23]. Bei entsprechend niedriger Fluoridkonzentration scheint eine Intoxikation durch das Fluorid, selbst bei einem bei Patienten mit Xerostomie zu erwartenden relativen hohem Verbrauch, nicht wahrscheinlich [11]. In-vivo-Studien zur Remineralisation der Zahnhartsubstanzen sind gegenwärtig nicht verfügbar.


Schlussfolgerungen
Zur palliativen Therapie der Symptome der Xerostomie stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung [16, 24, 38, 40]. Bei unzureichender Restaktivität der Speicheldrüsen stellt die Befeuchtung der Mundhöhle mit Hilfe von Speichelersatzmitteln die oftmals einzige Möglichkeit dar, die Mundtrockenheit zu lindern. Hierfür stehen diverse Produkte zur Verfügung, die sich vor allem in der Art des Verdickungsmittels und in der Zusammensetzung der Elektrolyte unterscheiden. Nur wenige kontrollierte Studien konnten signifikante Unterschiede in der subjektiven Beurteilung zwischen den verwendeten künstlichen Speicheln aufzeigen. Bezahnte Patienten sollten jedoch keine Präparate verwenden, die eine demineralisierende Wirkung auf die Zahnhartsubstanzen besitzen. Zur Linderung der bei ausgeprägter Xerostomie auftretenden Beschwerden eignen sich fluoridhaltige Speichelersatzmittel, die vorzugsweise auf Muzinbasis aufgebaut sind und darüber hinaus Kalzium und Phosphat enthalten [17-21, 27].

Zukünftige Studien sollten darauf zielen, die viskoelastischen Eigenschaften der in den Speichelersatzmitteln enthaltenen Polymere und die Remineralisationsfähigkeit dieser Produkte zu verbessern. Eine antimikrobielle Wirkung gegen Candida albicans sowie parodontopathogene und kariogene Keime wäre darüber hinaus wünschenswert.

OA Dr. Hendrik Meyer-Lückel
Poliklinik für Zahnerhaltungskunde und
Parodontologie
Klinik und Poliklinik für Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde, Campus Benjamin Franklin
Charité-Universitätsmedizin Berlin
Freie Universität Berlin
Aßmannshauser Str. 4-6, 14197 Berlin
meylue@zedat.fu-berlin.de


Dieser Artikel wurde bereits in der Deutschen Zahnärztlichen Zeitschrift (DZZ 2002;57:335-344) veröffentlicht. Auf Wunsch der zm-Redaktion wurde diese Übersichtsarbeit gekürzt und erscheint hiermit als modifizierte Version des Originalartikels.

Literaturhinweis


zm 17/2003, Seite 38