Sektorenübergreifende Qualitätssicherung

Dabei sein ist alles

  
1. September 2009 - Mitwirken, um im Sinne des Berufsstandes gestalten zu können - so lässt sich die Haltung der Zahnärzteschaft zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung (QS) am besten beschreiben. QS ist gesetzlich vorgeschrieben und muss deshalb von allen Sektoren im Gesundheitswesen umgesetzt werden. Eine zentrale Rolle obliegt dem G-BA. Derzeit geht es darum, eine sektorenübergreifende Rahmenrichtlinie zu erarbeiten. Das betrifft die Zahnärzte zunächst zwar nur mittelbar, aber die Einbindung ist wichtig, um für künftige Prozesse gewappnet zu sein. Hier ein Sachstandsbericht.

Die sogennanten "fünf Bänke" im G-BA: Vertretungen von GKV, KZBV, KBV, DKG und Patientenorganisationen


Die Förderung, die Sicherung und das Management von Qualität spielen in der zahnärztlichen Versorgung eine immer größere Rolle. Hinzu kommen steigende Anforderungen der Öffentlichkeit und des Gesetzgebers an Transparenz und Qualitätssicherung (QS) bei der Patientenversorgung. Der Berufsstand geht davon aus, dass das Thema in den kommenden Jahren noch an Bedeutung gewinnen wird.

Deswegen ist es für die Zahnärzteschaft wichtig, sich damit auseinanderzusetzen und Qualitätssicherung als Möglichkeit zum Aufbruch aus verkrusteten Strukturen zu verstehen. Ohnehin kommt man nicht an dem Komplex vorbei, denn die gesetzlichen Grundlagen sehen dies unmissverständlich vor. Dabei haben sich die Debatten um die Qualität inzwischen weiterentwickelt, und zwar vom bloßen Kontrollgedanken hin zu einem Optimierungsparadigma, zu dem das Management von Qualität genauso gehört wie dessen Förderung.


Agenda Qualitätsförderung
Die Zahnärzteschaft hat sich schon sehr früh mit der Förderung von Qualität auseinandergesetzt und sieht dies als ureigene Aufgabe des Berufsstandes an. Qualitätsförderung dient der Transparenz der Arbeit des Zahnarztes, der Verbesserung der Patientenversorgung und der Lebensqualität. Die Orientierung erfolgt am Versorgungsalltag. Dies wurde in der "Agenda Qualitätsförderung" manifestiert, einem Grundsatzpapier, das BZÄK und KZBV gemeinsam im Juli 2004 herausgegeben haben.

Ganz vorne steht bei den Zahnärzten das Bestreben, die Gestaltung für den Berufsstand selbst in die Hand zu nehmen. Das war beispielsweise auch der Tenor auf zwei berufsständischen Veranstaltungen der letzten Zeit, die sich schwerpunktmäßig mit dem Thema beschäftigten - nämlich auf der KZBV/BZÄK-Informationsveranstaltung für Kammern und KZVen im Sommer 2008 in Stuttgart und auf dem Treffen der Länderpresserefereten für

Die Unterausschüsse des G-BA und ihre Aufgaben
Der G-BA ist ein komplexes Gebilde, das Themenspektrum ist breit gefächert. Um die Qualitätssicherung kümmert sich ein Unterausschuss, der viele Facetten der Versorgung aufgreift.Quelle: G-BA
Öffentlichkeitsarbeit von Kammern und KZVen im Februar 2009 in Kiel.

Qualitative Anforderungen hat es im GKV-System zwar immer schon gegeben. Seit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) sind diese systematisiert worden.


Neue Rolle des G-BA
Eine zentrale Rolle spielt der G-BA. Er wurde mit dem GKV-WSG neu organisiert und dessen Beschlussfassung vereinheitlicht. Seit dem 1. Juli 2008 werden nun alle G-BA-Entscheidungen nicht mehr sektorspezifisch, sondern mit sektorenübergreifender Besetzung getroffen:

Das heißt, dass sowohl ambulante, stationäre wie auch zahnärztliche Belange immer unter der Beteiligung von Krankenkassen, KBV, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der KZBV diskutiert und Entscheidungen gemeinsam getroffen werden müssen. Die Entscheidungen sind für die Träger des G-BA, deren Mitglieder und Mitgliedskassen sowie für Versicherte und Leistungserbringer bindend.

Unabhängig davon wird zwischen den Sektoren der Versorgung, nämlich zwischen dem ambulanten, stationären und zahnärztlichen Bereich, unterschieden. Der Zahnärzteschaft war stets ein besonderes Anliegen, als eigener Sektor definiert zu werden, um nicht mit dem ärztlichen Bereich assimiliert zu werden. Dem wurde Rechnung getragen.


Zentrale Instanz der Normsetzung
Aus dem Gesetzeswortlaut ergeben sich zum Thema Qualität vier Handlungsfelder:

die Richtlinie zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement
die einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung
Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der Leistungen
sowie Kriterien für die Beurteilung von Qualitätssicherung mit Vorgaben zur deren Prüfung

Der G-BA ist - als zentrale Instanz der Normsetzung - beauftragt, Richtlinien unter anderem in der Qualitätssicherung zu erlassen (§ 92 Abs. 1 Nr. 13 SGB V). Diese müssen sektorenübergreifend sein - es sei denn, die Qualität der Leistungserbringung kann nur durch sektorbezogene Regelungen angemessen gesichert werden (§ 137 Abs. 2 SGB V).

Die Sektorenverteilung zeigt: Die KZBV ist neben KBV und DKG gleichrangig vertreten.


Mit der Umsetzung der Qualitätssicherung und der Darstellung der Qualität - dazu gehört die Entwicklung von Qualitätsindikatoren (auch für den zahnärztlichen Bereich) und Instrumenten zur Messung und Darstellung der Versorgungsqualität, die Entwicklung einer Dokumentation, die Beteiligung an der Durchführung der Qualitätssicherung und die Veröffentlichung der Ergebnisse - beauftragt der G-BA ein Institut (§ 137 a SGB V).

Dieses Institut ist das AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung in Göttingen. Es hatte vor Kurzem im Rahmen des Vergabeverfahrens zur Qualitätssicherung im Gesundheitswesen den Zuschlag erhalten. Das Verfahren wurde von der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung in Düsseldorf (BQS) zwar angefochten. Vor Kurzem hat aber das Landesgericht Nordrhein-Westfalen den Antrag der BQS abgewiesen, damit ist der Rechtsweg nun ausgeschöpft.


Sektorenübergreifend
Derzeit im Fokus steht die einrichtungs- und sektorenübergreifende Qualitätssicherung. Dazu soll vom G-BA eine übergeordnete Richtlinie über alle Sektoren erarbeitet werden, die den Rahmen vorgibt, in dem sektorenübergreifende Qualitätssicherung zu erfolgen hat. Dazu gehören unter anderem die Definition der Aufgaben auf Landesebene, deren Strukturen und Finanzierung, die Anbindung an das Institut nach §137 a SGB V und ein Zeitrahmen. Diese Arbeit läuft im G-BA-Unterausschuss Qualitätssicherung.

Themenspezifische und sektorenspezifische Regelungen sollen erst zu einem späteren Zeitpunkt erarbeitet werden. Beschlossen ist, eine eigene Arbeitsgruppe für die Erarbeitung einer speziellen Richtlinie für die zahnärztliche Versorgung einzurichten.

Seit Juli 2008 tagt eine Arbeitsgruppe des Unterausschusses QS, bestehend aus Vertretern von KBV, KZBV, DKG, den GKV-Spitzenverbänden und Patientenvertretern und arbeitet an einem gemeinsamen und einheitlichen Vorschlag für die sektorenübergreifende Rahmenrichtlinie. Die Arbeitsgruppe ist derzeit dabei, Prozesse zu klären und Dissense auszuräumen. Kernpunkt der Arbeit ist die Organisation der Strukturen auf Landesebene, da Qualitätssicherungsverfahren in den einzelnen Ländern durchgeführt werden sollen. Bundesweite Verfahren sollen nur in Sonderfällen in Betracht kommen.

Eine weitere Arbeitsgruppe im Unterausschuss beschäftigt sich mit der Themenfindung und Priorisierung von Bereichen zur Qualitätssicherung. Hier stehen zunächst ärztliche Themen im Vordergrund, zahnärztliche Themen werden zu einem späteren Zeitpunkt aufgegriffen. Es geht darum, Themen festzulegen und diese in eine Rangordnung zu bringen. Hier können auch Anregungen von außen aufgenommen werden.


Zwei Ebenen
Nach Vorstellung der Leistungserbringer soll die Qualitätssicherung über zwei Ebenen laufen:

Die operative Ebene:
KVen, KZVen und die Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung nehmen Daten von Ärzten, Zahnärzten und Krankenhäusern an und leiten diese an eine unabhängige Auswertungsstelle weiter. Umfang und Art der Daten werden nach bundeseinheitlichen Kriterien durch das Institut nach § 137 a SGB V festgelegt. KVen, KZVen und die Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung leiten Qualitätssicherungsberichte an ihre Mitglieder weiter und koordinieren Qualitätssicherungsmaßnahmen.


Die verantwortliche Ebene:
Eine Arbeitsgruppe auf Landesebene berät über die Berichte und bewertet diese in Fachkommissionen. Diese besteht aus KVen, KZVen, Landesverbänden der Landeskrankenhausgesellschaften sowie - beratend - Patientenvertretern und gegebenenfalls Vertretern anderer Gesundheitsberufe. Diese Berichte werden mit Empfehlungen über Maßnahmen zur Umsetzung an die operative Ebene weitergegeben.


Modelle angedacht
Für den vertragszahnärztlichen Bereich hat die KZBV intern bereits Modellvorschläge angedacht. Prämisse ist, dass Daten nur zum Zweck der Qualitätssicherung erhoben werden dürfen. Das heißt, dass keine Transparenz über die Tätigkeit des einzelnen Zahnarztes für Dritte geschaffen werden darf. Außerdem darf laut Vorstellung der KZBV die Umsetzung in der Praxis zu keinem unverhältnismäßigen Mehraufwand für den jeweiligen Zahnarzt führen. Durch Anreize muss eine Motivation zur Beteiligung an der Qualitätssicherung geschaffen werden. Von vornherein müssen Fehler in der Dokumentation durch eine automatisierte Selektion der Qualitätssicherungsdaten ausgeschlossen werden. Eine für den Zahnarzt sichere Automatisierung der Datenerfassung und die Weitergabe zu Qualitätssicherungszwecken lässt sich nach Überlegungen der KZBV durch eine Erweiterung des bereits bestehenden BEMA-Moduls erreichen.

Die Organisation der QS in den Ländern soll über zwei Ebenen laufen.


Die Arbeitsgruppe des Unterausschusses QS wird an der Entwicklung des allgemeinen Teils der Richtlinie weiterarbeiten. Parallel dazu wird die im vergangenen Jahr begonnene Arbeit zur Qualitässicherungsrichtlinie für die zahnärztliche Versorgung in einer neuen Arbeitsgruppe fortgesetzt und an die gesetzlichen Rahmenbedingungen angepasst.


Ausblick
Was die sektorenübergreifende QS-Rahmenrichtlinie angeht, stehen bisher Aspekte der ambulanten und stationären Versorgung im Vordergrund. Zahnärztliche Anliegen sind derzeit noch nicht tangiert. Aus Sicht der Zahnärzteschaft ist positiv, dass hier zeitlicher Spielraum besteht. Wichtig ist den zahnärztlichen Vertretern, bei der Gestaltung involviert zu sein, weil hier grundlegende Strukturen geschaffen werden, die später für den Berufsstand von Belang sein können. Wachsamkeit ist zum Beispiel angebracht beim Datenschutz oder im Hinblick auf konkrete Nutzenaspekte für die Praxis.

Die KZBV-interne Arbeit an der speziellen Richtlinie für die vertragszahnärztliche Versorgung läuft bereits intensiv an. Die Zeitschiene für konkrete Ergebnisse ist allerdings noch offen. pr

Der Bericht entstand in Zusammenarbeit mit der KZBV-Abteilung Koordination Gemeinsamer Bundesausschuss und der von BZÄK und KZBV gemeinsam getragenen Zahnärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung zzq.


zm 99, Nr. 17, 01.09.2009, Seite 18-22