Die mikrochirurgische Wurzelspitzenresektion
Arndt Happe, Stefan Günther |
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| Abbildung 1: Unvollständige Wurzelfüllung bei Stiftaufbau | Abbildung 2: Zustand nach apikaler Aufbereitung mit Ultraschall und Obturation mit MTA (Mineral-Trioxide Aggegate) (Zahn aus Abbildung 1) | |
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| Abbildung 3: Distobuccale Wurzel eines oberen 6ers nach Resektion und Methylenblau-Färbung in vitro. Unvollständige orthograde Obturation bei schlitzförmigem Kanalquerschnitt. | Abbildung 4: Mesiobukkale Wurzel eines oberen 6ers. MB1 gefüllt, MB2 ungefüllt, Isthmus | |
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| Abbildung 5: Röntgenkontrolle Zahn 36 direkt nach WSR | Abbildung 6: Röntgenologische Verlaufskontrolle 36 (siehe Abbildung 5) sechs Monate post-OP |
Die Wurzelspitzenresektion (WSR) wird notwendig, wenn die periradikuläre Läsion durch eine konventionelle Wurzelkanalbehandlung nicht ausheilt und die endodontische Revision ebenfalls nicht den gewünschten Erfolgt bringt [Guldener, 1994; Gutmann et al., 1984]. Dieses ist vor allem dann der Fall, wenn Zysten, Via falsa oder frakturierte Instrumente diagnostiziert werden oder wenn vorhandene Stiftaufbauten nicht entfernt werden können (Abbildungen 1 und 2). Die Ursache anhaltender periradikulärer Läsionen trotzt aufwändigster Endodontie liegt oft in der komplexen Anatomie der Wurzelkanalsysteme [Hess, 1917]. Es ist nicht immer möglich, das komplette Kanalsystem, vor allem im apikalen Delta, von Bakterien und Toxinen zu reinigen, wodurch die periradikuläre Entzündung immer neuen Nährboden erhält [Torabinejad et al., 1985]. Trotzdem muss bei röntgenologisch unzureichender Qualität der Wurzelfüllung vor WSR eine vorherige Revision der Wurzelkanalfüllung erfolgen. Nach gemeinsamer wissenschaftlicher Stellungnahme der DGZMK und DGZ im Jahr 2004 sind der Verzicht auf eine Revision und ein rein apikalchirurgischer Eingriff nur dann sinnvoll, wenn auf orthogradem Wege ein ausreichender Zugang in das endodontische System oder eine Verbesserung des Zustandes auf orthogradem Wege nicht möglich beziehungsweise wahrscheinlich erscheint.
Die Betrachtung der resezierten Wurzelspitze mit dem Operationsmikroskop (OPMI) bei bis zu 20-facher Vergrößerung erlaubt es aber, gerade solch schwierige anatomische Besonderheiten zu erkennen. In vielen Fällen können so ein weiterer Kanal, Wurzelfrakturen oder ein schlitzförmiger Querschnitt (Abbildung 3) der Kanäle bis hin zu einem Isthmus (Abbildung 4) zwischen den Kanälen erkannt werden [Velvart, 1996]. Diese sind meist Reservoir für Keime und Detritus und Ursache der anhaltenden Läsionen. Die endodontisch von orthograd kaum ausreichend aufzubereitenden Isthmusverbindungen kommen vor allem an zweikanaligen Wurzeln vor. Bei mesiobukkalen zweikanaligen Wurzeln oberer erster Molaren ist immer und bei den mesiobukkalen Wurzeln erster unterer Molaren mit einer Inzidenz von 60 Prozent zu rechnen [Cambruzzi et al., 1993; Weller et al., 1995].
Neben der Abwesenheit von Schmerzen, Schwellung, Fistel, sind die Funktionstüchtigkeit des Zahnes, die Vermeidung von Gewebedestruktionen und röntgenologische Zeichen einer Ausheilung (Abbildungen 5 und 6) als Erfolgskriterien für die Wurzelspitzenresektion postuliert.
Die Ursache der periapikalen Erkrankung in vollem Ausmaße zu erkennen und benennen zu können, ist eine unabdingbare Voraussetzung, um diese mit Erfolg therapieren zu können.
Im Folgenden wird ein mikrochirurgisches Verfahren der Wurzelspitzenresektion, wie es die Autoren anwenden, mit seinen Vorteilen und eventuellen Komplikationen beschrieben. Das Prinzip dieser Technik ist an allen Zähnen ähnlich und auf Dr. Velvart, Zürich, und Prof. Kim, Philadelphia, zurückzuführen.
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| Abbildung 7: Wundversorgung nach WSR 11,12. Paramarginale Inzision | Abbildung 8: Zustand eine Woche post-OP (Patient aus Abbildung 7) | |
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Abbildung 9: Zustand sechs Monate post-OP (Patient aus Abbildung 7) |
Inzision
Zur Schmerzausschaltung wird das OP-Gebiet mit Ultracain Forte mit Adrenalinzusatz 1:100 000 anästhesiert. Einige Autoren empfehlen zusätzlich eine langsame Nachinjektion von zwei-prozentigem Lidocain mit Epinephrin 1:50 000 (ein bis zwei Milliliter pro Minute). Diese Dosierung ist jedoch nicht in allen Ländern zugelassen. Die starke vasokonstriktorische Potenz des Epinephrinzusatzes kann während der OP die Durchblutung im Gewebe stark minimieren, allerdings entfaltet sich die volle Wirkung erst nach zirka 20 Minuten [Kim et al., 1997]. Die Wirkung des Epinephrin erfolgt durch Stimulation der überwiegend a-1 und a-2 Rezeptoren der Muskulatur der oralen Mucosagefäße, es kommt zu Vasokonstriktion. Darüber hinaus können bei aczidieller intravasaler Applikation die b-1 Rezeptoren der Herzmuskulatur durch Stimulation zu Herzarrythmien führen. Eine deutliche Pulserhöhung kann die Folge sein. Bei Risikopatienten ist eine Überwachung mit Pulsoximeter ratsam. Die Stimulation der b-2 Rezeptoren, die in den Gefäßen der peripheren Skelettmuskulatur eine Vasodilatation bedeutet, ist wegen des sehr geringen Vorkommens im Mundraum vernachlässigbar. Dennoch sollte an diese unerwünschten Nebenwirkungen gedacht werden
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| Abbildung 10: Mikrospiegel mit Rhodiumglas | |
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| Abbildung 11: Extrahierter Prämolar ohne Färbung | Abbildung 12: Extrahierter Prämolar aus Abbildung 11 mit Methylenblaufärbung |
Resektion
Der Zugang zur Wurzelspitze erfolgt nach Lagebestimmung mithilfe obligater Röntgenaufnahmen in der Regel von bukkal, im Oberkiefer-Molarenbereich ist zusätzlich ein palatinaler Zugang sinnvoll. Eine Tunnelierung von bukkal sollte vermieden werden, da unnötig das Antrum eröffnet würde und die Resektion der palatinalen Wurzel nicht unter ausreichender Sicht erfolgt. Durch die Anwendung einer Lupenbrille oder des OPMI ist die Lage der Wurzel und ihrer Spitze im Falle einer dünnen bukkalen Knochenlamelle schon oft zu erkennen. In der Regel reicht die Anlegung eines Bohrloches mit dem Rosenbohrer als Zugang, im Unterkieferseitenzahnbereich kann bei dicker bukkaler Kompakta zur Vermeidung zu großer Knochenverluste unter Umständen ein Knochendeckel eine Alternative sein [Khoury, 1987]. Bei der Resektion mit Rosenbohrer oder konischen Diamanten und NaCl-Spülung werden zirka drei Millimeter der Wurzelspitze entfernt, da sich im apikalen Delta eine Vielzahl von keimbesiedelten Nebenkanälen befinden [Tidmarsh et al., 1989]. Nach Kim, Philadelphia, können bei der Resektion von drei Millimetern 93 Prozent aller lateralen Kanäle und 98 Prozent aller Ramifikationen entfernt werden [Kim, 2001]. Dabei ist kein zu großer Bevel (Abschrägung) zu präparieren, da sonst vermehrt Dentintubuli eröffnet werden, und Bakterien und Toxine aus dem Inneren der Wurzel an die Resektionsoberfläche gelangen [Gilheany et al., 1994]. Nach Entfernung der Wurzelspitze sollte ein zirka vier Millimeter im Durchschnitt großes Bohrloch vorliegen, damit genügend Platz für die zur Inspektion und Ultraschallpräparation benötigten Instrumente besteht. Die komplette Ausräumung von pathologischem Gewebe erfolgt besser erst nach der retrograden Wurzelfüllung, andernfalls ist mit diffuser Einblutung aus der Spongiosa in das OP-Gebiet zu rechnen.
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| Abbildung 13: Retrograde Aufbereitung mit diamantierter Ultraschallspitze ohne Wasser zur Entfernung der Guttapercha WF | Abbildung 14: Retrograde Aufbereitung mit Wasser zur Reinigung der retrograden Kavität | Abbildung 15: Inspektion der retrograden Kavität mit Mikrospiegel | Abbildung 16: Trocknung der retrograden Kavität |
Inspektion
Durch die Anwendung des OPMI lassen sich für das bloße Auge nicht erkennbare Details und Ursachen einer Läsion schon oft erkennen. Zur Trocknung des OP-Bereiches und damit zur besseren Sicht eignet sich das Austupfen mit in fünf- bis zehnprozentigem Eisendreisulfat getränkten Wattepellets. Durch Agglutination der im Blut enthaltenen Proteine, sowohl durch das Eisen, als auch durch Sulfat, kommt es zur Hämostase [Kim et al., 1997]. Dabei färbt sich das Gewebe braun. Es ist unbedingt darauf zu achten, dass das Eisendreisulfat vor dem Wundverschluss wieder weitgehend entfernt wird. Durch seine cytotoxischen Eigenschaften und durch die für die Wundheilung notwendige, aber nicht ausreichende Durchblutung im Gewebe, kann es ansonsten zu Nekrosen kommen [Kim et al., 1997]. Gerade im schlechter durchbluteten Unterkieferknochen können nach unserer Erfahrung vermehrt
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| Abbildung 17: Blöckchen und Spatel zur Vorbereitung und Applikation von MTA | |
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| Abbildung 18: Applikation von MTA in retrograde Kavität | Abbildung 19: Kondensation von MTA in retrograder Kavität | Abbildung 20: Entfernung des überschüssigen Materials | Abbildung 21: Abschließende Beurteilung der retrograden WF |
Retrograde Aufbereitung
Nach Inspektion der Resektionsfläche beginnt die retrograde Aufbereitung mit Ultraschall (Abbildungen 13 und 14). Eine Aufbereitung mit Rosenbohrer oder Ähnlichem hat sich als ungeeignet erwiesen, da die vollständige Aufbereitung in Längsachse des Zahnes nicht möglich und meist zu groß ist, in einigen Fällen kann auch eine Perforation erfolgen [Velvart, 1997]. Zwar ist die Methode zum Teil schneller, jedoch ist die Kavität meist unsauberer [Khabbaz et al., 2004]. Nach Ansetzen an die aufzubereitende Resektionsfläche wird mit Ultraschallenergie der Ansatz in Schwingung gebracht und die entsprechende Kavität präpariert. Hierzu eigenen sich gerade Ansätze für die Front und verschieden abgewinkelte für den Seitenzahnbereich, die Spitze ist diamantiert und sehr grazil. Dadurch muss die Wurzelspitze nicht stark angeschrägt und nicht sehr viel periapikaler Knochen entfernt werden [Guldener, 1994]. Der Ultraschallansatz sollte primär mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr mit NaCl und unter Kontakt schwingen, da sonst mit einer Überhitzung der Instrumentenspitze zu rechnen ist. Kurzzeitig kann auf die Flüssigkeitszufuhr verzichtet werden, um durch die Erhitzung Guttapercha leichter entfernen zu können. Durch pinselnde und kreisende Bewegungen mit der Spitze bei leichtem Druck lassen sich so leicht pathologische Zahnhartsubstanz und Wurzelfüllmaterialien bis zu drei Millimeter tief entfernen [Velvart, 1997]. Es ist unbedingt darauf zu achten, in Längsachse des Wurzelkanals zu präparieren, um die apicalen Anteile der Wurzelfüllung vollständig zu entfernen und die Kanalwand zirkulär reinigen zu können. Eine Perforation wird mit dieser Technik vermieden und mithilfe des OPM und der Mikrospiegel lässt sich die Präparation der Kavität gut kontrollieren (Abbildung 15) [Guldener, 1994]. Die Präparation muss alle zuvor angefärbten pathologischen Areale mitsamt der Wurzelfüllung einschließen. Die Verwendung des Ultraschalls zur retrograden Aufbereitung hat sich im Vergleich zu herkömmlichen Methoden als besser erwiesen und führt zu besseren Ergebnissen bei kleinerem und damit weniger traumatischem Zugang [Engel et al., 1995; Gutman et al., 1994; Wuchenich et al., 1994]. Das häufige Auftreten von Rissbildungen auf der Resektionsfläche [Abedi et al., 1995] kann vermieden werden, wenn die Ultraschallenergie nicht zu stark eingestellt wird. Ferner sollten weniger konische Ansätze Verwendung finden, da bei stark konischen Ansätzen durch Keilwirkung bei der Präparation eher mit Wurzelfrakturen zu rechnen ist [Wuchenich et al., 1994]. Bei einem Vergleich von diamantierten und undiamantierten Ultraschallansätzen hat sich gezeigt, dass am wenigsten Rissbildungen (Cracks) nach der retrograden Präparation mit diamantierten Ansätzen auftreten, außerdem wird weniger Zeit benötigt [Khabbaz et al., 2004].
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| Abbildung 22: OP-Abschlussbild bei WSR mit Trapezlappen und 7-0 Nahtversorgung | Abbildung 23: Zustand sechs Monate nach OP, Patient aus Abbildung 22 | |
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Abbildung 24: Röntgenologische Verlaufskontrolle ein Jahr nach mikrochirurgischer Endochirurgie an 36 |
Retrograde Füllung
Bevor die Kavität mit einem geeigneten Füllungsmaterial abgefüllt wird, ist die Kavität zu trocknen. Die Trocknung erfolgt am einfachsten mit einem Mikropüster der Firma KAVO, auf den eine gebogene Luer Lock Nadel mit einem Durchmesser von 0,4 Millimetern aufgesteckt ist (Abbildung 16). Zur Füllung der trockenen Kavität hat sich Pro Root MTA (Mineral-Trioxide Aggregate) bewährt. Dieser Zement zeigt das beste Abdichtungsvermögen und die beste marginale Adaption [Schultz et al., 2005; Torabinejad et al., 1985]. Zellversuche an Affen haben gezeigt, dass über dem MTA eine durchgehende neue Zementschicht gebildet wird [Torabinejad et al., 1997; Torabinejad et al., 1995]. Hinsichtlich eines Vergleiches zu anderen Zementen besteht bei Pro Root MTA geringste Toxizität und beste Biokompatibilität [Torabinejad et al., 1995]. Bei einem Vergleich zu dem ebenfalls häufig verwendeten Super-EBA (Zinkoxideugenolzement) zeigt Pro Root MTA deutliche Überlegenheit in Bezug auf physikalische und biologische Eigenschaften [Schultz et al., 2005], allerdings ist der Zement relativ teuer, aufgrund der sehr guten Ergebnisse sind die Kosten jedoch akzeptabel. Nach Anmischen in kleinen Portionen und Vorkondensation in einem speziellen Applikationsblöckchen lässt sich der Zement sehr gut mit Mikrospatel (Abbildung 17) in die Kavität bringen und mit kleinen retrograden Stopfern kondensieren (Abbildungen 18 und 19). Nach Aushärten des Zements werden Überschüsse mit einem modifizierten scharfen Löffel (Instrument nach Pontius) entfernt (Abbildung 20). Zum Abschluss ist die Füllung nochmals mit OPMI auf ihre Dichtigkeit zu überprüfen (Abbildung 21).
Wundverschluss
Bevor die Wunde wieder verschlossen wird, muss das verbliebene pathologische Gewebe vollständig entfernt, eventuell auch zur pathohistologischen Untersuchung eingeschickt werden. Bei der Entfernung mit scharfem Löffel beginnt das Gewebe meist wieder gut zu durchbluten. Eine ausreichende Blutung vor dem Verschließen der Wunde muss unbedingt sichergestellt sein, denn durch die zuvor mit Medikamenten erreichte Trockenheit im OP-Gebiet wäre ansonsten eine Wundheilungsstörung vorprogrammiert [Kim et al., 1997]. Die Blutung kann durch Anfrischen der Knochenwände mit dem Rosenbohrer beschleunigt werden. Anschließend wird der Muko-Periost-Lappen mit der Lupenbrille oder OPMI, mikrochirurgischer Pinzette und Nadelhalter vernäht. Die zuvor gewählte Inzisionstechnik erlaubt eine genaue Adaption des Lappens in die alte Position. Als Nahtmaterial eignet sich monofiles, nicht resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 6.0, da es sich nicht mit Flüssigkeit und Bakterien vollsaugt (Dochteffekt), ferner wird das Gewebe nicht durch zu dicke Nahtstärke traumatisiert. Durch das atraumatische Vorgehen kann die Wunde reizfrei abheilen und eine Narbenbildung minimiert werden (Abbildungen 22 und 23). Postoperativ, am besten direkt im Anschluss an die OP, ist das Ergebnis nochmals mit einem Zahnfilm zu kontrollieren. Im Falle eines Misserfolges durch unvollständige Resektion oder retrograde Füllung kann der Behandler sofort nachkorrigieren. Weiterhin muss der Patient über eventuelle Nachblutungen, bedingt durch eine reaktive Hyperämie nach Abbau der lokalanästhetischen Substanzen, aufgeklärt werden. Falls diese auftreten, kann mit einem Tupfer, bei leichtem Druck auf die Wunde, und einem Kühlelement die Blutung weitgehend gestoppt werden. Die Fäden werden nach einer Woche, bei einer Mund-Antrum-Verbindung nach 10 Tagen, entfernt. Nach 6 bis 12 Monaten sollte eine Reevaluation mit einem Zahnfilm erfolgen (Abbildung 24 beziehungsweise Abbildung 6).
Zusammenfassung
Insgesamt kann in der Literatur aufgezeigt werden, dass die mikrochirurgische Wurzelspitzenresektion unter Anwendung eines OPMI, Ultraschall und mikrochirurgischen Instrumentariums wesentlich bessere Resultate erzielt als mit der klassischen Methode [Tsesis et al., 2005; Von Arx, 1999; Velvart, 1996; Wuchenich et al., 1994]. Die konkreten Vorteile dieses Verfahrens sind minimalinvasives Operieren, Identifikation von Isthmus, Nebenkanälen und Frakturen, Retropräparation und retrograde Wurzelfüllung unter Sicht, weniger Narbenbildung und weniger Sensibilitätsstörungen, bessere Ästhetik und schnellere postoperative Genesung. Das klassische Vorgehen kann mit Erfolgsraten zwischen 35 bis 76 Prozent angegeben werden [Presson, 1973; Rud et al., 1972], hingegen liegen die Erfolgsprognosen der mikrochirurgischen WSR bis zu über 90 Prozent [Rubinstein et al., 1999; Zesis et al., 2005]. Zwar beansprucht dieses Vorgehen mehr Zeit, Kosten und hohes chirurgisches Geschick, allerdings ist dieses angesichts der Vorteile und in der Literatur berichteten Erfolgsquoten akzeptabel. Auf lange Sicht zahlen sich gute Ergebnisse durch weniger Nachbehandlungen und Zweiteingriffe auch in Bezug auf Kosten wieder aus. Darüber hinaus geht dieses Verfahren mit deutlich geringeren postoperativen Beschwerden und Komplikationen einher [Tsesis et al., 2005]. Komplikationen sind bei sachgemäßer Anwendung der Medikamente und Instrumentarien weitgehend zu vermeiden, trotzdem können in seltenen Fällen Wundheilungsstörungen durch zu trockenes OP-Gebiet, Infrakturen an der Resektionsfläche durch Ultraschallpräparation, Rebound Effekt und kurzzeitige Pulserhöhung nach der Anästhesie mit Epinephrinzusatz auftreten.
Da in der Zahnmedizin gefordert wird, stets am aktuellen Wissens- und Kenntnisstand zu therapieren, muss dieses Vorgehen bekannt und eine Alternative zur klassischen Methode sein. In Zukunft wird die mikrochirurgische WSR sicherlich ein fester Standard in der zahnärztlichen chirurgischen Praxis sein.
Dr. med. dent. Arndt Happe
Fachzahnarzt für Oralchirurgie
Schützenstraße 2, 48143 Münster
a.happe@dr-happe.de
Dr. med. dent. Stefan Günther, Zahnarzt
Schützenstraße 2, 48143 Münster
Dr.S.Guenther@gmx.de
Literaturverzeichnis
zm 96, Nr. 18, 16.09.2006, Seite 36-46