Die zahnärztliche Betreuung betroffener Patienten
Sabine Jaschinski |
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| Abbildung 1: medikamentös induzierte Xerostomie bei 75-jähriger Patientin: Der Glanz der Schleimhäute geht verloren. Plaqueablagerungen bedingt durch die fehlende Spülwirkung des Speichels führen zu einer erhöhten Progredienz für kariöse Läsionen und Gingivitis, wie besonders Parodontitis. | |
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| Abbildung 2: gingivale Entzündungen trotz nur leichten Plaquebefalls und Schädigungen der Zahnhartsubstanz an den Frontzähnen bei einem 27-jährigen Mann mit vermindertem Speichelfluss unbekannter Genese | |
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| Abbildung 3: 30-jährige Patientin mit Xerostomie: kariöse Läsionen an sonst kariesresistenten Glattflächen und Gingivitis trotz guter Zahnpflege | |
Die Xerostomie ist definiert als eine starke Reduktion des Ruhespeichelflusses (unter 0,1 ml/min) und der Gesamtspeichelfließrate (weniger als 0,5 ml/min) [Stratmann und Mokrys 2000].
Bei dieser Erkrankung leiden die Patienten unter dem sehr unangenehmen Gefühl des trockenen Mundes [Meyer-Lückel und Kielbassa 2002] und stehen unter einem starken Leidensdruck. Die Beschwerden beeinträchtigen ihre Lebensqualität erheblich [Garg und Malo 1997].
Das Symptom der Mundtrockenheit wird von Ärzten und Zahnärzten häufig vernachlässigt oder bagatellisiert. Es kann allerdings ein erstes Anzeichen einer ernsten allgemeinen Erkrankung sein [Stratmann und Mokrys 2000]. Eine frühzeitige Diagnose durch den Zahnarzt kann nicht nur die verheerenden Schädigungen an der Zahnhartsubstanz, sondern auch die Progredienz an gingivalen, respektive parodontalen Entzündungen und Schleimhautinfektionen aufhalten. Sie ist damit für jeden Zahnarzt von großer Bedeutung.
Mundtrockenheit kann bei Menschen jeden Alters auftreten, die Häufigkeit der Erkrankung nimmt jedoch mit zunehmender Lebenszeit zu [Ship et al. 2003]. Daher ist die Tendenz aufgrund der sich wandelnden Altersstruktur der Bevölkerung steigend. Für eine erfolgreiche zahnärztliche Langzeitbetreuung, sowohl bei jungen als auch bei älteren Patienten ist insbesondere bei zunächst unerklärlichen Befunden eine möglichst frühzeitige interdisziplinäre Erfassung des gesamten Patienten und gegebenenfalls ein Konsil von großer Wichtigkeit.
Physiologische Speichelsekretion
Die großen paarigen Kopfspeicheldrüsen produzieren zusammen mit den vielen kleinen Speicheldrüsen in der Lippen-, Wangen- und Gaumenschleimhaut täglich 0,7 bis 1,5 Liter Speichel. Die Aktivität der Speicheldrüsen wird ausschließlich über das vegetative Nervensystem gesteuert. Im entspannten Zustand ist die Speichelproduktion höher als unter gesteigerter Sympathikusaktivität (Stress, Angst). Über Chemo- und Mechanorezeptoren kann der Speichelfluss bei der Nahrungsaufnahme, beim Kauen und Schlucken, zusätzlich stimuliert werden. Während des Schlafens geht die Speichelproduktion dagegen sehr stark zurück.
Symptome der Xerostomie
Das trockene Gefühl im Mund sorgt für ein verstärktes Durstgefühl [Stratmann und Mokrys 2000]. Xerostomie-Patienten beklagen häufig trockene Lippen, Rhagarden, Geschmacksstörungen sowie Schleimhaut- und Zungenbrennen [Hahnel et al. 2008, Kreyer 2008]. Die Konsistenz des Speichels ist zähflüssig. Die Schleimhäute tragen bedingt durch die trockene Oberfläche nicht mehr den üblichen Glanz. Zudem stellt man Strukturveränderungen an den Schleimhautoberflächen in Form von Rissbildungen an der Epitheldecke fest. Diese können sich ausweiten zu erosiven Verletzungen der Mukosa. Schmerzhafte lokale Erkrankungen an der Mundschleimhaut und an den Zähnen führen zu einer Verminderung der Kautätigkeit.
Außerdem findet man meist zahlreiche Beläge aus Nahrungsrückständen und Plaque an den Schleimhaut- und Zahnoberflächen sowie am Zahnersatz (Abbildung 1). Dies lässt sich darauf zurückführen, dass die natürliche Spülwirkung des Speichels verloren gegangen ist [Stratmann und Mokrys 2000].
Aus der fehlenden protektiven Wirkung des Speichels resultieren Störungen des ökologischen
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| Abbildung 4: Verhaltensempfehlung für den Patienten durch eine Dentalhygienerin | |
Oft entwickelt sich ein starker Foetor ex ore [Siedek et al. 2008]. Bei Prothesenträgern haftet der Zahnersatz aufgrund des fehlenden Speichelfilms nicht mehr richtig am Prothesenlager. Daraus entwickeln sich neben zunehmender Unzufriedenheit des Patienten Druckstellen und Prothesenunverträglichkeiten [Stratmann und Mokrys 2000]. Dies führt zu Beschwerden beim Kauen, Sprechen, Schlucken und Essen [Garg und Malo 1997]. Infolgedessen kann der sich einstellende Appetitmangel zu Gewichtsverlust und/oder einer Malnutrition führen [Stratmann und Mokrys 2000].
Vor allem nachts, wenn der Speichelfluss noch weiter reduziert ist, stellen diese Symptome für die Patienten erhebliche Beeinträchtigungen dar [Sreebny 1989, Van der Reijden et al. 1999]. Viele Patienten mögen über ihre Erkrankung jedoch von sich aus nicht sprechen, weil es ihnen unangenehm ist. Daher und aus prophylaktischen Gründen ist es Aufgabe der Ärzte und Zahnärzte, diese Patienten zu entdecken und entsprechend zu therapieren.
Die chronische Mundtrockenheit kann in jedem Lebensalter auftreten, wobei die Häufigkeit mit zunehmendem Alter zunimmt. Bei 20-Jährigen wird sie in 13 Prozent, bei 40-Jährigen in 23 Prozent und bei 60-Jährigen in 40 Prozent der Fälle berichtet [Screebny 2000].
Ursachen der Xerostomie
Die Ursachen der Mundtrockenheit sind vielfältig. So können eine unterschiedlich bedingte Speicheldrüsenunterfunktion, aber auch allgemeine Erkrankungen die Gründe sein. Die bei Weitem häufigste Ursache sind jedoch die unerwünschten Nebenwirkungen von Arzneimitteln [Stratmann und Mokrys 2000]. Es zeigt sich eine Korrelation zwischen den systemischen Erkrankungen und den eingenommenen Medikamenten [Cassolato und Turnbull 2003, Hahnel et al. 2008]. Dies erklärt, warum gehäuft ältere Patienten betroffen sind. Der Einfluss der altersbedingten Funktionseinschränkung der Speicheldrüsen hat dagegen keine klinische Relevanz [Ghezzi et al. 2000, Ship et al. 2003].
Direkte Ursachen:
Speicheldrüsenunterfunktion
Eine Speicheldrüsenunterfunktion kann die Folge einer vorausgegangenen Schädigung der Speicheldrüsen sein. Ein bleibender Schaden kann auftreten nach Speicheldrüsenerkrankungen wie der Sialadenitis oder nach Speicheldrüsenoperationen (Tumoroperationen). Insbesondere bei Tumoroperationen ist die Entfernung einer Speicheldrüse häufig, was sich zwar auf die Gesamtspeichelmenge beziehungsweise -fließrate auswirkt, meist aber gut kompensiert werden kann. Zu einer verminderten Drüsenfunktion kommt es auch, wenn die Ausführungsgänge der Speicheldrüsen verengt sind wie durch Speichelsteine. Auch chronische Infektionen oder Traumata können die Ursache einer Funktionseinschränkung sein [Stratmann und Mokrys 2000]. Bei Bestrahlungstherapien zur Behandlung von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich wird das Drüsengewebe der Speicheldrüsen bei Dosen von über 50 Gy irreversibel geschädigt, wenn diese im Bestrahlungsfeld liegen [Guchelaar et al. 1997, Grötz 2002, Li et al. 2006]. Folgen sind eine direkte Mukosaschädigung sowie die Schädigung der Speicheldrüsen und infolgedessen die sogenannte Strahlenkaries. Wegen der Vordringlichkeit der Tumortherapie wird eine Behandlung der aus Speichelmangel resultierenden Schädigungen an den Zähnen häufig allerdings zurückgestellt.
Allgemeinerkrankungen
Eine der bekanntesten Erkrankungen mit direkter Beteiligung der Speicheldrüsen
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| Tabelle 1: Übersicht über Medikamente mit möglichen xerogenen Nebenwirkungen | |
Eine Sialadenose ist eine nicht entzündliche chronische Speicheldrüsenerkrankung, die mit einer meist bilateralen, rezidivierenden, meist schmerzlosen Schwellung der Ohrspeicheldrüsen einhergeht. Auslösende Grunderkrankungen können schwere Essstörungen (cave bei jungen Frauen), Diabetes mellitus und schwere Lebererkrankungen sein. Aufgrund von hormonellen Störungen, Mangelkrankheiten, Dysfunktionen des vegetativen Nervensystems, antihypertensiven und antidepressiven Medikamenten kommt es im späteren Verlauf der Erkrankung zur Xerostomie.
Auch akute fieberhafte Allgemeinerkrankungen können vorübergehend die beschriebene Mundtrockenheit herbeiführen.
Indirekte Ursachen:
Einige Erkrankungen beeinflussen die Speichelsekretion indirekt (sekundäre Xerostomie) aufgrund von Störungen des Wasserhaushalts [Stratmann und Mokrys 2000]:
Diabetes
mellitus (Störung des Wasserhaushalts durch osmotische Diurese wegen
Glukosurie) [Stratmann und Mokrys 2000, Guggenheimer und Moore 2003, Siedek et
al. 2008, Hahnel et al. 2008]
Nierenerkrankungen (Polyurie durch Salz- und
Wasserrückresorptionsstörungen) [Stratmann und Mokrys 2000] neurologische
Erkrankungen, wie Depressionen und Psychosen, bei denen es zu
zentralnervösen Störungen der Drüseninnervation kommen kann Herz-,
Kreislauferkrankungen
größere Flüssigkeitsverluste (Blutverluste, chronische
Diarrhöe, Dehydrierung durch Hitzeexposition) Stress
("mir bleibt die Spucke weg") kann über eine zentralnervöse
Steuerung ebenso die Mundtrockenheit begünstigen [Siedek et al. 2008].Medikamente
Bei über 400 Medikamenten kann als unerwünschte Nebenwirkung Mundtrockenheit auftreten [Nederfors et al. 1997, Sreebny und Schwartz 1997, Stratmann und Mokrys 2000, Siedek et al. 2008]. Nach Absetzen des Präparats ist sie reversibel. Die medikamentös induzierte Xerostomie ist in den Industrienationen in den älteren Bevölkerungsschichten die häufigste Form der Mundtrockenheit. Die häufigsten Medikamentengruppen werden in nebenstehender Auflistung genannt (Tabelle 1).
Diagnostik
Der Zahnarzt sollte per se alle zwei Jahre die Anamnese seiner Patienten aktualisieren lassen. Gerade bei älteren oder morbiden Personen kann eine Fremdanamnese sehr hilfreich sein. Diagnostiziert der Zahnarzt neben den trockenen Schleimhäuten und dem zähflüssigen Speichel auf einmal unerklärliche kariöse Läsionen oder gingivale, respektive parodontale Entzündungen oder entzündliche therapieresistente Schleimhautveränderungen unter dem Zahnersatz, die eigentlich untypisch sind für den Patienten, kann die Verdachtsdiagnose Xerostomie geäußert werden. In diesem Fall sollte der Zahnarzt die Anamnese sofort aktualisieren lassen, gegebenenfalls ein Konsil beim Hausarzt einholen. Besteht der Verdacht auf Mundtrockenheit, wird der Patient gezielt intra- und extraoral inspiziert:
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| Tabelle 2: Referenztabelle Speichelfließrate |
Intra- und extraoral sollten neben dem zahnärztlichen Befund die Glandula parotis, die Glandula submandibularis und die Glandula sublingualis untersucht werden. Durch eine gleichzeitige extra- und intra-orale Palpation und im Seitenvergleich lassen sich Druckdolenzen, Verhärtungen und Schwellungen ertasten. Bei einem positiven Befund oder bei einem Verdacht auf einen Speichelstein sollte der Patient zu einer Sonographie-Untersuchung überwiesen werden.
Die extraorale Untersuchung umfasst die Inspektion der Hornhaut und Bindehaut am Auge: Stellt man trockene Augen fest oder berichtet der Patient von einem Versiegen der Tränenflüssigkeit in Kombination mit trockenen Nasenschleimhäuten, kann die Verdachtsdiagnose Sjögren-Syndrom gestellt werden.
Die extraorale Inspektion schließt außerdem eine Lymphknotenpalpation der Weichteilregionen am Hals ein zum Ausschluss von Tumoren und entzündlichen Schwellungen.
Bei einem Verdacht auf eine systemische Erkrankung müssen die behandelnden Ärzte unbedingt hinzugezogen werden.
In Ergänzung zu diesen Untersuchungen sind spezielle anamnestische Fragestellungen hilfreich:
Anamnese der Ernährungsgewohnheiten:
Koffeingenuss,
Alkohol- und Nikotinkonsum fördern das Mundtrockenheitsgefühl. Ist die Menge
der täglichen Flüssigkeitsaufnahme ausreichend (mindestens 1,5 - 2
Liter täglich)?Fragen nach individuellen Mundhygienegewohnheiten:
Wird zur
Schonung der Mundschleimhäute eine weiche Zahnbürste verwendet? Wird eine
fluoridhaltige Zahnpasta benutzt? Sind die
bisherigen Mundhygienemaßnahmen ausreichend (Plaqueakkumulation)? Liegt
möglicherweise ein nächtliches Schnarchen oder eine chronische
Mundatmung vor? (Durch die Verdunstung des Speichels entsteht die
sekundäre Xerostomie.) Fragen nach früheren Erkrankungen der Mundhöhle:
Speichelsteine?
Operationen an
den Speicheldrüsen?
Speicheldrüsentumore? Radiatio im
Kopf-Hals-Bereich? Beginn und
Häufigkeit des Mundtrockenheitsgefühls? Besteht ein zeitlicher
Zusammenhang zu dem Beginn einer neuen Medikamentensubstitution oder
-umstellung?Fragen nach Entzündungen und Beschwerden im Hals- und Rachenbereich:
Häufige
Entzündungen können Hinweise auf gestörte Drüsenfunktionen
im Hals-, und Rachenraum sein.Fragen nach Beschwerden im Magen-Darm-Trakt:
Appetitlosigkeit, Verstopfung, Durchfall? Sie können Ausdruck einer
Störung der Verdauungsdrüsen sein.Abfrage der auf die Speichelsekretion Einfluss nehmenden Krankheiten:
Diabetes, Herz-, Kreislauf-, Nierenerkrankungen, neurologische Erkrankungen
Medikamentenanamnese
Pathophysiologische Befundung
Eine pathophysiologische Befundung der Xerostomie ist mit der Speichelflussmessung möglich. Aufgrund der erforderlichen standardisierten äußeren Bedingungen sollten die im Folgenden beschriebenen Untersuchungen in speziellen Zentren durchgeführt werden. Man bedient sich bei der Erhebung sowohl der Messung des Ruhespeichelflusses als auch der Bestimmung der stimulierten Speichelfließrate [nach Stratmann und Mokrys 2000-2].
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| Tabelle 3: Zahnmedizinische Betreuung von Xerostomie-Patienten |
Bei der Bestimmung des Ruhespeichelflusses sammelt der Patient für zwei Minuten ohne zu schlucken den Speichel; die Menge wird anschließend mit Hilfe eines Messzylinders bestimmt. Bei der Bestimmung der stimulierten Speichelfließrate erfolgt die Speichelstimulation beispielsweise mit einem zuckerfreien Kaugummi. Der Speichel wird vom Patienten wieder für zwei bis vier Minuten gesammelt und anschließend in einen Messzylinder gegeben.
Vorgeschlagene Referenzwerte für verschiedene Fließratengruppen nennt Tabelle 2.
Andere unerklärliche Befunde
Wenn Schleimhautentzündungen und Druckstellen trotz prothetischer Maßnahmen therapieresistent sind, könnte die Ursache eine Malnutrition sein. In Zusammenarbeit mit dem Hausarzt ist die Abklärung der Ernährungslage, zum Beispiel per Screening nach der Ernährungscheckliste nach Suter [2002] sinnvoll (siehe Abbildung Seite 50).
Eine Malnutrition (Fehl- oder Mangelernährung) kommt beim alternden Patienten gehäuft vor, findet allerdings bis dato wenig Beachtung [Besimo 2008]. Eine frühzeitige Diagnose ist jedoch anzustreben, um Folgeerkrankungen verhindern oder erfolgreich behandeln zu können. Von grundlegender Bedeutung für die Durchführung einer an die Bedürfnisse des älteren Menschen angepassten zahnärztlichen Behandlung und Langzeitbetreuung ist die genaue Kenntnis des gesundheitlichen Zustandes, der regelmäßig eingenommenen Medikamente und der sozialen Lebensumstände des Patienten. Die Malnutrition tritt vor allem bei einer Polypharmakotherapie auf. Die eintretende katabole Stoffwechsellage verlangsamt die Zellproliferation und damit die Wundheilung. Für die genaue Diagnosestellung ist in jedem Fall eine entsprechende Blutuntersuchung durch den Hausarzt erforderlich. Die Kenntnis dieser Zusammenhänge ermöglicht dem Zahnarzt das Erkennen und somit die frühzeitige Überweisung des Patienten. Therapieresistente vermeintlich lokale orale Beschwerden lassen sich in vielen Fällen erst dank interdisziplinärer Zusammenarbeit kausal behandeln.
Therapie
Das Behandlungsziel ist im Allgemeinen die Verbesserung der eingeschränkten Lebensqualität eines Xerostomie-Patienten. Beim jüngeren Patienten geht es aus zahnmedizinischer Sicht in der Regel um den Schutz der Zahnhartsubstanz und darum, die entstandene Gingivitis möglichst zu behandeln, bevor sich daraus unter Umständen eine Parodontitis entwickeln kann. Beim älteren Patienten geht es natürlich um den Schutz der Zahnhartgewebe der Restbezahnung, aber auch um die Ausheilung und besser noch um die Prävention von Schleimhautinfektionen, die aufgrund des veränderten Milieus gehäuft auftreten.
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| Tabelle 4: einige exemplarische Speichelersatzmittel |
Meist ist eine kausale Therapie, also das Ausschalten der ätiologischen Faktoren der Xerostomie, möglich, da die Speichelreduktion in den meisten Fällen durch ein Arzneimittel induziert ist.
So ist bei der medikamentös bedingten Xerostomie die Mundtrockenheit möglicherweise nach dem Austausch des verursachenden Medikaments oder nach einer Dosisreduzierung reversibel [Sreebny und Schwartz 1997]. Hilfreich kann es auch sein, xerogene Medikamente morgens zu verabreichen, damit die nachts in der Regel ausgeprägtere Speichelknappheit nicht unnötig verstärkt wird. Für diesen Schritt ist selbstverständlich die Absprache mit dem verordnenden Arzt erforderlich.
In einigen Fällen ist nur eine symptomatische Therapie, also das Einleiten von Maßnahmen, die die Folgen der Mundtrockenheit mildern, durchführbar [Stratmann und Mokrys 2000, Meyer-Lückel und Kielbassa 2002, Guggenheimer und Moore 2003, Hahnel et al. 2008, Siedek et al. 2008-2].
Zahnärztliche Betreuung der betroffenen Patienten
Die häuslichen Mundhygienemaßnahmen sind für Xerostomie-Patienten häufig mit Schmerzen verbunden (Schleimhautverletzungen, Gingivitiden, respektive Parodontitiden). Daher werden sie meist arg vernachlässigt [Meyer-Lückel und Kielbassa 2002]. Diese Patienten sollten mithilfe einer professionellen Zahnreinigung unterstützt werden.
Nach professioneller Entfernung der Plaque (gegebenenfalls unter Lokalanästhesie) klingt die akute Entzündung des parodontalen Gewebes ab. Auf dieser Basis kann der Patient nun wieder die häusliche Zahnpflege aufnehmen. Xerostomie-Patienten sollten unbedingt durch ein engmaschiges Recallprogramm, das heißt vierteljährlich, in der zahnärztlichen Praxis zuverlässig betreut werden [Atkinson und Wu 1994, Fox 1997].
Über die üblichen Mundhygieneinstruktionen und -demonstrationen hinaus sollte der Patient Verhaltensempfehlungen für den richtigen Umgang mit der Mundtrockenheit erhalten (Abbildung 4, Tabelle 3).
Einfluss nehmen kann der Patient
über eine
schonende, aber gründliche häusliche Zahnpflege, über die
Ernährung, über die
Trinkmenge, über
Speichel stimulierende Maßnahmen, allgemeine
zusätzliche Maßnahmen, gegebenenfalls
über Speichelersatzmittel.Wichtig ist, dass auch die Angehörigen beziehungsweise Betreuer mit in die Behandlung einbezogen werden, so dass sie den Patienten zu Hause bestmöglich unterstützen können.
Mundhygienemaßnahmen für Zuhause
Wenig traumatisierend für das empfindliche Gewebe sind extra weiche Zahnbürsten. Dem Patienten sollte eine Methode schonender, aber effektiver Zahnpflege demonstriert werden. Eine sehr wichtige Maßnahme zur Kariesprophylaxe ist die lokale Bioverfügbarkeit von Fluorid [Garg und Malo 1997]. Bei der Auswahl der Zahncreme ist darauf zu achten, dass Fluorid enthalten ist, bei erhöhtem Kariesrisiko wird eine hochfluoridhaltige Zahnpasta durch den Zahnarzt verschrieben. In diesem Zusammenhang sind auch Fluoridierungsschienen sehr hilfreich.
Herausnehmbaren Zahnersatz sollte der Patient ein- bis zweimal täglich mit einem desinfizierenden Prothesenreiniger säubern, um eine pilzbedingte Prothesenstomatitis möglichst zu vermeiden [Turner und Ship 2007]. Bei den zahnärztlichen Kontrollen sollte stets die Prothesenpassung kritisch begutachtet werden, um Druckstellen und daraus entstehende Schleimhautentzündungen zu verhindern. Unterfütterungen sollten aus diesem Grund mit einem weichbleibenden Material vorgenommen werden [Garg und Malo 1997, Guggenheimer und Moore 2003]. Je nach Bedarf kann der Patient zur Linderung der Beschwerden mit Salbei spülen. Auf Kamille sollte dagegen verzichtet werden, da Kamille die Austrocknung fördert [Kreyer 2008].
Ernährung
Patienten mit Mundtrockenheit bevorzugen weiche Kost, bei der auf das Kauen weitestgehend verzichtet werden kann. Weiche Nahrung haftet jedoch stark an den Zähnen, was wiederum zu persistierenden gingivalen Entzündungen führen kann. Der Vorteil der festen, möglichst faserreichen Nahrung, die zum Kauen zwingt, ist, dass der Kauvorgang ein Stimulans für die Speichelproduktion ist. Aus diesem Grund sollte der Xerostomie-Patient immer wieder ermutigt werden, seine Nahrung unter diesen Gesichtspunkten auszuwählen. Viele Patienten können dieser Empfehlung kaum nachkommen [Sreebny 1989, Meyer-Lückel und Kielbassa 2002]. Erleichterung verschafft es, wenn der Patient kleine Bissen zu sich nimmt und zu jedem Bissen gleichzeitig einen Schluck Wasser trinkt [Meyer-Lückel und Kielbassa 2002, Siedek et al. 2008] oder vor der Nahrungsaufnahme einige Tropfen Speiseöl (Oliven-, Sonnenblumen- oder Kürbiskernöl) in der Mundhöhle verteilt [Kreyer 2008]. Gut akzeptiert wird feuchte und kühle Nahrung, wie Joghurt beispielsweise. Obst und Gemüse können gut im Mixer zerkleinert beziehungsweise weich gekocht werden.
Gewarnt werden sollte der Patient vor zuckerhaltigen Nahrungsmitteln, dabei vor allem auch vor Lebensmitteln mit versteckten Zuckern. Der betroffene Patient sollte außerdem sowohl heiße als auch scharfe Nahrungsmittel meiden, um potentielle Irritationen der Gingiva zu verhindern [Siedek et al. 2008].
Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
Wichtig ist täglich eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr von 1,5 bis 2 Litern [Kreyer 2008]. Getränke mit kariesprophylaktischer Wirkung sind Milch, ungesüßte Kräuter- und Früchtetees, fluoridhaltiges Mineralwasser [Herod 1994, Meyer-Lückel und Kielbassa 2002]. Xerostomie-Patienten sollten unbedingt auf Flüssigkeiten, die Alkohol enthalten (Vorsicht auch bei einigen Mundspüllösungen) [Remick et al. 1983] oder die einen scharfen Geschmack haben, verzichten, um Irritationen an der dünnen empfindlichen Mukosa zu vermeiden. Vorsicht geboten ist sowohl bei xerogenen (Kaffee, schwarzer Tee) als auch bei säurehaltigen Getränken (Cola, sodahaltige Getränke). Letztere führen zu Erosionen am Zahnschmelz und öffnen damit Tür und Tor für die Entstehung weiterer kariöser Läsionen. In Ergänzung werden zur Linderung der Beschwerden zusätzlich Spülungen mit Mineralwasser, Olivenöl und Salzwasser empfohlen.
Speichel stimulierende Maßnahmen
Xerostomie-Patienten können die eigene Speichelproduktion durch regelmäßiges Kauen positiv beeinflussen [Willershausen-Zönnchen und Gleissner 1999]. Zur Stimulierung des Speichelflusses werden das Lutschen von zuckerfreien Bonbons oder das Kauen zahnfreundlicher Kaugummis [Siedek et al. 2008] empfohlen. Bewährt haben sich insbesondere die Geschmacksrichtungen Salbei und Pfefferminze. Auch das Lutschen von Eiswürfeln kann hilfreich sein. Diese können auch aus Fruchtsäften zubereitet werden. Allerdings sollten sie aufgrund des Zucker- und Säuregehalts der Fruchtsäfte und des damit hohen Kariesrisikos dieser Patientengruppe gut dosiert werden. Nach mehrmonatiger regelmäßiger Kaustimulation konnten in Untersuchungen gesteigerte Ruhespeichelfließraten nachgewiesen werden. Auch die subjektiven Beschwerden verbesserten sich [Stratmann und Mokrys 2000].
Viele Patienten bevorzugen diverse Süßigkeiten, saure Getränke und Bonbons. Dies können zwar effektive Speichelstimulantien sein, sollten aber beim bezahnten Patienten auf keinen Fall empfohlen werden, da sie zu Demineralisationen und Erosionen beitragen [Guchelaar et al. 1997, van der Reijden et al. 1999] (Abbildung 5). Auch der unbezahnte Patient sollte beim Verzehr dieser Stimulantien vorsichtig sein, da die sauren Nahrungsmittel Schmerzen an der durch den verringerten Speichelfluss sehr empfindlichen Mundschleimhaut hervorrufen.
Speicheldrüsenstimulantien
(Sialogoga, Parasympathomimetika)
Es besteht die Möglichkeit bei noch vorhandener Restaktivität der Speicheldrüsen die Speichelsekretion medikamentös zu steigern. Das in Deutschland bekannteste Präparat ist Pilocarpin (Handelsname: Salagen®) [Hahnel et al. 2008]. Dreimal täglich sollen 5 bis 10 mg eingenommen werden. Allerdings können im Rahmen der Nebenwirkungen Blutdruckabfall, Schwindel, Bronchokonstriktion, Diarrhöe und eine Zunahme der Magensäure auftreten. Kontraindiziert ist die Medikation bei Herzinsuffizienz, Hyperthyreose, Asthma bronchiale und Ulzerationen [Wolpert et al. 1980]. Daher empfehlen Scully und Felix [2005] die Verschreibung nur durch einen Spezialisten.
Allgemeine zusätzliche Maßnahmen
Der Patient sollte darauf achten, dass die Wohn- und Schlafräume eine ausreichende Luftfeuchtigkeit aufweisen; er sollte trockene Heizungsluft meiden. Die relative Luftfeuchtigkeit sollte bei 60 Prozent liegen [Siedek et al. 2008]. Außerdem kann er die Austrocknung der
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| Abbildung 5: trockene und glanzlose Schleimhäute / beginnende Demineralisationen an den cervico-palatinalen Flächen der Oberkiefermolaren | |
Im Falle einer Xerostomie bedingt durch Rauchen oder Alkohol ist diese nach Karenz wieder vollständig reversibel [Siedek et al. 2008]. Die Patienten müssen über die schädigenden Wirkungen dieser Noxen aufgeklärt werden und man sollte ihnen ausdrücklich und dringlich eine Entwöhnung nahelegen. Diese Aufgabe ist für den Patienten häufig nur durch adjuvante Begleittherapien, beispielsweise mit psychologischem Beistand, zu meistern [Grötz 2003].
Speichelersatzmittel
Liegt keine Restaktivität der Speicheldrüsen mehr vor, besteht also keine Möglichkeit mehr, die Aktivität der Speicheldrüse zu stimulieren, muss man auf Speichelersatzmittel zurückgreifen [Hahnel et al. 2008].
Das ideale Speichelersatzmittel befeuchtet lang andauernd den Mund- und Rachenraum und hat einen remineralisierenden Einfluss auf die Zahnhartsubstanzen [Hahnel et al. 2008]. Viele auf dem Markt erhältliche Speichelersatzmittel weisen allerdings ein hohes Demineralisationspotential auf [Joyston- Bechal und Kidd 1987, Kielbassa und Shohadai 1999, Kielbassa und Meyer-Lückel 2001, Meyer-Lückel et al. 2002]. Vom Speichelersatzmittel wird erwartet, dass es dem natürlichen menschlichen Speichel möglichst ähnlich ist. Dazu muss es sowohl einen annähernd neutralen pH-Wert aufweisen, als auch eine an Calcium- und Phosphationen übersättigte Lösung darstellen [Meyer-Lückel und Kielbassa 2002], um die während der Demineralisation entweichenden Ionen aus der Zahnoberfläche wieder einzulagern.
Auf dem Markt gibt es seit den 1970er Jahren Präparate, die auf der Basis von Carboxymethylcellulose aufgebaut sind und seit einiger Zeit auch Präparate auf Muzinbasis. Letztgenannte sind dem menschlichen Speichel in ihrer Benetzungseigenschaft sehr ähnlich.
Bewährt haben sich Präparate, die einen neutralen pH-Wert aufweisen und zur Kariesprophylaxe zusätzlich Fluorid enthalten [Gelhard et al. 1983, Meyer-Lückel und Kielbassa 2002, Hahnel et al. 2008]. Sinnvoll ist es, den Patienten verschiedene Speichelersatzmittel testen zu lassen, damit er sich schließlich für das für ihn subjektiv angenehmste Mittel entscheiden kann [van der Reijden et al. 1999, Momm et al. 2005] (Tabelle 4).
So gibt es auch spezielle Zahnpflegetabletten (Denttabs®) die beim Kauvorgang durch den hohen Celluloseanteil die Zahnflächen sehr glatt polieren und daher für Risikopatienten besonders geeignet sind, weil sie zusätzlich durch den Fluoridanteil remineralisierend wirken.
Adjuvante zahnärztliche Maßnahmen bei Radiatio
Im Falle einer Radiatiotherapie im Kopf-Hals-Bereich sollte der Strahlentherapeut den Patienten vor Beginn der Therapie zum zahnärztlichen Konsil überweisen [Grötz 2003]. Sämtliche die Zähne betreffenden Therapien sollten vor der Bestrahlungstherapie eingeleitet und beendet werden. Der Zahnarzt sollte sich ausschließlich auf den Erhalt von Zähnen mit guter Prognose konzentrieren, Zähne mit fraglicher oder gar infauster Prognose sollten entfernt werden.
Die Zähne mit guter Prognose sollten konservativ behandelt werden. Dazu gehört auch die Glättung scharfer Kanten an Zähnen und am Zahnersatz, um Schleimhautverletzungen während und nach Radiatio zu vermeiden. Alle harten und weichen Beläge am Restzahnbestand sind zu entfernen. Das Behandlungsziel des Zahnarztes sollte sein, den Patienten mit entzündungs- und schmerzfreien Verhältnissen in die Strahlentherapie zu entlassen. Die Bestrahlungs- therapie kann sofort nach Abheilung der Wunden erfolgen (zehn bis 14 Tage Karenz nach der Sanierung). Operative Eingriffe während oder unmittelbar nach der Radiatiotherapie sollten unbedingt unterlassen werden, damit das Risiko einer Osteoradionekrose verringert werden kann [Siedek et al. 2008].
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| Abbildung 6: Ernährungs-Checkliste nach Suter 2002 |
Da vorhersagbar ist, dass es bedingt durch den verminderten Speichelfluss vermehrt zu kariösen Läsionen kommen und die sogenannte Strahlenkaries entstehen kann, sind dem Patienten vor Beginn der Radiatio Fluoridierungsschienen anzufertigen. Diese Schienen dienen der lokalen Fluoridapplikation. Nach der abendlichen häuslichen Zahnpflege sollten sie für fünf bis zehn Minuten eingegliedert werden. Mit dieser Maßnahme sollte bereits vor der Strahlentherapie begonnen und sie sollte auch nach der Bestrahlung konsequent weiter geführt werden [Jansma et al. 1989].
Auch wird empfohlen intra und post radiationem eine Prothesenkarenz einzuhalten. Insbesondere bei Patienten unter Radiatio ist allerdings zu beachten, dass die Gesundheit im Mund häufig ein eher vernachlässigbares Problem ist, da die Allgemeingesundheit deutlich schwerer wiegt [Grötz 2003].
Zusammenfassung
Allein schon wegen der demographischen Entwicklung der Bevölkerung handelt es sich um eine Erkrankung, die "auf dem Vormarsch" ist, aber bisher noch wenig Beachtung findet, und deshalb vielleicht Unsicherheiten bei den Zahnärzten auslöst.
Die chronische Mundtrockenheit sollte nicht als einzelne Erkrankung gesehen werden, sondern es sollte stets der Zusammenhang gesucht werden. Es kann sich nämlich um ein Symptom handeln, hinter dem sich eine ernst zu nehmende Erkrankung verbergen kann. Zahnärzte sollten anamnestisch oben genannte Fragestellungen gezielt abklopfen. Es ist grundsätzlich sinnvoll bei der zahnärztlichen Diagnose der Xerostomie ein ärztliches Konsil einzuholen.
Meist sprechen die Patienten ihre Mundtrockenheit bei ihrem Arztbesuch nicht an, weil diese für viele Menschen ein Tabu ist oder weil sie ihr Problem selber noch gar nicht realisiert haben. Denn orale Defizite werden bei einer Häufung von psychosozialen und/oder anderen medizinischen Problemen meist vernachlässigt. Die Xerostomie kann zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität führen und darf nicht als "Befindlichkeitsstörung" abgetan werden.
Das Behandlungsziel ist die Verbesserung der eingeschränkten Lebensqualität - entweder durch kausale oder durch symptomatische Therapiemaßnahmen.
Dr. Sabine Jaschinski
Prof. Dr. Peter Cichon
Prof. Dr. Peter Gängler
Universität Witten/Herdecke
Fakultät für Zahn-, Mund- u. Kieferheilkunde
Ambulanz für spezielle zahnärztliche Betreuung
Maria Hoffmann
Gemeinschaftspraxis
Prof. Dr. Peter Cichon & Crawford
Borken
Korrespondenzadresse:
Dr. Sabine Jaschinski
Alfred-Herrhausen-Str. 50
58448 Witten
sjaschinski@web.de
zm 99, Nr. 18, 16.09.2009, Seite 40-50