 |
|||
 1.
Teil: Bedeutung der Früh-erkennung des oralen Plattenepithelkarzinoms und seiner Vorläuferläsionen 2. Teil:
Früherkennung in zm 2/2008 3. Teil:
Diagnostische Hilfsmittel in zm 3/2008 |
|||
Erkennung oraler Risikoläsionen in der zahnärztlichen Praxis
Oliver Driemel et al.Bei der systematischen Erkennung dieser Läsionen kommt dem Zahnarzt eine Schlüsselstellung zu. Unterstützt durch die deutsche Krebshilfe e. V., die Bundeszahnärztekammer e. V. und die Fachgesellschaften AgKi, AKOPOM, DGMKG, DGZMK und DÖSAK wird Anfang 2008 die Broschüre "Erkennung oraler Risikoläsionen in der zahnärztlichen Praxis" erscheinen, die dem Zahnarzt anhand zahlreicher Abbildungen helfen soll, die Vorläuferläsionen des OSCC gezielt erkennen zu können. Die einzelnen Kapitel werden vorab als Trilogie in dieser und in den folgenden zwei Ausgaben der zm veröffentlicht.
 |
 |
|
| Abbildung 1: a) Invasives Plattenepithelkarzinom auf dem Boden einer homogenen Leukoplakie b) Invasives Plattenepithelkarzinom auf dem Boden einer inhomogenen Leukoplakie |
||
Bedeutung der Früherkennung
In Deutschland erkranken jährlich etwa 10 000 Patienten an einem oralen Plattenepithelkarzinom [Howaldt et al., 2000]. Im Gegensatz zum Karzinom der Portio uteri, bei dem systematische Vorsorgeuntersuchungs- und Früherkennungskonzepte einen substantiellen Rückgang der Erkrankungshäufigkeit und -schwere erreichen konnten, ist die Inzidenz des Mundhöhlenkarzinoms immer noch ansteigend [Robert Koch-Institut, 2005]. Es erkranken auch Patienten, ohne dass die klassischen Risikofaktoren Rauchen und Alkohol in der Anamnese erhoben werden können [Llewellyn et al., 2003]. Daher darf die systematische Fahndung nach einem Mundhöhlenkarzinom und seinen Vorläuferläsionen nicht allein auf einen bestimmten Personenkreis begrenzt bleiben, sondern sollte als integraler Bestandteil der zahnärztlichen Basisuntersuchung bei jedem Patienten routinemäßig erfolgen.
 |
| Abbildung 2: Homogene Leukoplakie:
a) Typisches klinisches Erscheinungsbild im Mundboden b) Flächiger Befund in der linken Wange |
Es kann heute als gesichert gelten, dass eine Therapieverzögerung von mehr als vier Wochen eine signifikant schlechtere Überlebensrate bedingt [Kowalski and Carvalho, 2001]. Darüber hinaus erfordern fortgeschrittene Mundhöhlenkarzinome ausgedehnte, zumeist multimodale und aggressive Therapiemaßnahmen, die erhebliche Folgen für die betroffenen Patienten haben, während frühe Tumorstadien zumeist mittels Monotherapie mit geringen Einschränkungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und häufig erfolgreich therapiert werden können [Howaldt et al., 1999]. Nachdem trotz verbesserter therapeutischer Möglichkeiten in den vergangenen 20 Jahren keine substanzielle Verbesserung der Fünf-Jahres-Überlebensrate oraler Plattenepithelkarzinome erreicht wurde [Bray et al., 2002], bleibt letztlich nur die systematische Früherkennung als aussichtsreiche Strategie zur Verminderung der individuellen Krankheitsbelastungen [Zavras et al., 2002].
 |
| Abbildung 3: Inhomogene
Leukoplakie: a) Lokalisation im anterioren Mundboden links ausgeprägter als rechts; b) Ausdehnung über den gesamten anterioren Mundboden beidseits |
Orale Vorläuferläsionen
Obwohl orale Plattenepithelkarzinome grundsätzlich auch in der klinisch gesund erscheinenden Mundschleimhaut entstehen können, bildet sich die große Mehrzahl auf dem Boden langfristig bestehender und klinisch erkennbarer Vorläuferläsionen [Forastiere et al., 2001; Scheifele and Reichart 2003]. Diese Vorläuferläsionen gehen überwiegend mit Verhornungsstörungen der Mundschleimhaut einher und erscheinen unter dem klinischen Bild der Leukoplakien oder Erythroplakien. Erhebungen für die Bundesrepublik Deutschland gehen von einer Leukoplakie-Inzidenz um 1,8 Prozent in den alten Bundesländern und um 0,9 Prozent in den neuen Bundesländern aus [Reichart, 2000]. Da sich hinter dem rein deskriptiven Begriff der Leukoplakie kein einheitliches Krankheitsbild verbirgt, ist die Häufigkeit der malignen Transformation in hohem Maße unterschiedlich und wird studienabhängig in einem Spektrum von 0,6 bis 18 Prozent angegeben [Reibel, 2003; Greenspan and Jordan, 2004]. Inhomogene Leukoplakien besitzen im Vergleich zur homogenen Leukoplakie ein vier- bis fünfmal erhöhtes Entartungsrisiko [Silverman et al., 1984]. Doch erfordern auch homogene Leukoplakien aufgrund einer Transformationsrate von bis zu 5 Prozent [Burkhardt und Maerker, 1981; Silverman et al., 1984; Lind, 1987] eine engmaschige Nachsorge. Die Transformationsraten von Erythroplakien und Leukoplakien mit erosiven Anteilen liegen deutlich höher und erreichen bis zu 50 Prozent [Reichart and Philipsen, 2005] (Abbildung 1).
 |
| Abbildung 4: Verruköse Mundschleimhautveränderungen: a) Verruköse Leukoplakie im Bereich des Unterkiefervestibulums; b) Proliferative verruköse Leukoplakie (PVL) im Bereich des UK Alveolarfortsatzes; diese Sonderform geht mit einem sehr hohen Entartungsrisiko einher. |
Bei den Erkrankungsbildern, die mit einem erhöhten Entartungsrisiko einhergehen, werden aus systematischen Gründen "Vorläuferläsionen" (Synonyme: Präkanzerosen Präkursorläsionen) von "prämalignen Konditionen" (Synonyme: potentiell maligne Bedingungen, präkanzeröse Konditionen) unterschieden [Reichart, 2007].
Unter dem Begriff der "Vorläuferläsion" wird dabei die konkrete Manifestation an umschriebener Stelle oder an mehreren Stellen der Mundschleimhaut verstanden. Im Gegensatz dazu bezeichnet der Begriff der "prämalignen Kondition" eine Grunderkrankung, die durch eine generell erhöhte Entartungstendenz der Mundschleimhaut charakterisiert ist.
 |
 |
|
| Abbildung 5: Erythroplakie: Flächige Erosionszone der Wangenschleimhaut (Histologisch: Carcinoma in situ, entsprechend SIN III) | Abbildung 6: Erythroleukoplakie im Bereich des harten Gaumens; zusätzlich liegt bei diesem Patienten im vorderen Gaumengewölbe auch eine Raucher-Leukokeratose vor, das heißt eine reaktive Schleimhautveränderung, die selbst keine Entartungstendenz zeigt. |
Die klinisch bedeutsamen "Vorläuferläsionen" in den industrialisierten Ländern sind die Erythroplakie und die Leukoplakie [Scheifele and Reichart, 2003], die relevante "prämaligne Kondition" stellt die Lichenerkrankung der Mundschleimhaut dar.
Zahlreiche andere Krankheitsbilder gehören ebenfalls zur Gruppe der "prämalignen Konditionen" (Eisenmangelanämie, orale submuköse Fibrose, Syphilis, Xeroderma pigmentosum, Lupus erythematodes, Epidermolysis bullosa dystrophicans), spielen in der Bevölkerung westlicher Industrieländer aber eine untergeordnete Rolle [El Naggar and Reichart, 2005].
 |
| Abbildung 7: a) Endophytisch wachsendes Mundbodenkarzinom; b) Exophytisch wachsendes Zungenrandkarzinom |
Da der Begriff "Präkanzerose" in der Vergangenheit recht häufig für alle oben genannten Krankheitsbilder verwendet wurde, sollte dieser Begriff zugunsten der Bezeichnungen Vorläuferläsionen verlassen werden. Im weiteren Text wird daher einheitlich von Vorläuferläsionen gesprochen.
Klinisches Erscheinungsbild der Vorläuferläsionen
Vorläuferläsionen bezeichnen einen konkreten Schleimhautbezirk mit morphologisch verändertem Gewebe, in dem das Auftreten von Krebs wahrscheinlicher ist als in normaler Mundschleimhaut. Sie werden rein morphologisch-deskriptiv in homogene und inhomogene Leukoplakie, verruköse Leukoplakie, proliferative verruköse Leukoplakie, Erythroplakie sowie Erythroleukoplakie unterteilt.
Homogene
Leukoplakie (Abbildung 2)
Inhomogene
Leukoplakie(Abbildung 3)
Verruköse Leukoplakie und proliferative verruköse Leukoplakie
(PLV)(Abbildung 4)
Erythroplakie(Abbildung 5)
Erythroleukoplakie(Abbildung 6)
Orales
Plattenepithelkarzinom(Abbildung 7)
Klinisches Bild der prämalignen Konditionen
Mit dem Begriff der prämalignen Konditionen soll vor allem hervorgehoben werden, dass es sich um Erkrankungsbilder handelt, denen nicht nur aktuell an umschriebener Stelle, sondern generell an der gesamten Mundschleimhaut zu jedem Zeitpunkt ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Schleimhautkrebses besteht.
Für folgende Grunderkrankung ist ein solches Risikoprofil bekannt:
Lichen planus
der Mundschleimhaut
Chronisch-diskoider Lupus erythematodes Plummer-Vinson
Syndrom bei Eisenmangelanämie Orale
submuköse Fibrose Syphilis Xeroderma
pigmentosum Epidermolysis
bullosaLichen planus
 |
| Abbildung 8: Typische orale Manifestationen des Lichen planus a) Retikuläre Form des Lichen planus mit charakteristischen Wickhamschen Streifen (selten maligne transformierend) b) Lichen erosivus im Bereich des linken Zungenrandes |
Lupus erythematodes
 |
| Abbildung 9: Lupus erythematodes (histologisch gesichert) |
Tertiäre Lues
 |
| Abbildung 10: Tertiäre Lues
a) Befund bei Erstvorstellung b) Größenprogredienz und zunehmende Ulzeration der Läsion bei der Wiedervorstellung nach zwei Wochen zur Kontrolle |
Histopathologische Definitionen
Histopathologische Einteilung der Vorläuferläsionen oraler Plattenepithelkarzinome nach der WHO-Klassifikation 2005
Die aktuelle WHO-Klassifikation der oralen Tumoren fasst die präkanzerösen Läsionen des Plattenepithels (Synonyme: Präkanzerosen, Präkursorläsionen, Dysplasien, prämaligne Läsionen) unter dem Terminus epitheliale Vorläuferläsionen zusammen. Die epithelialen Vorläuferläsionen werden anhand von histologischen Kriterien der gestörten Plattenepithelarchitektur und der zytologischen Atypie klassifiziert (Tabelle 1) [Gale et al., 2005]. Im Gegensatz zur bisherigen WHO-Klassifikation werden nun in der aktuellen Nomenklatur drei Typisierungs- und Graduierungssysteme epithelialer Vorläuferläsionen gleichberechtigt nebeneinander geführt (Tabelle 2).
 |
| Tabelle 1: Histologische Kriterien zur Diagnose epithelialer Vorlaufsläsionen der Mundhöhle modifiziert nach Gale und Mitarbeitern [Gale et al., 2005] |
 |
| Tabelle 2: Gegenüberstellung der aktuellen Klassifikationen der Vorläuferläsionen modifiziert nach Gale und Mitarbeitern [Gale et al., 2005] |
Die gleichrangige Verwendung von drei alternativen Typisierungs- und Graduierungssystemen epithelialer Vorläuferläsionen vereinfacht zwar nicht die Kommunikation, gestattet aber den Konsens, dass die drei alternativen Klassifikationssysteme sowohl in der Mundhöhle, im Oro- und Hypopharynx sowie im Larynx als auch in der Trachea angewandt werden können (Abbildungen 11, 12 und 13).
 |
| Abbildung 11: a) Squamöse Hyperplasie oder leichte Hyperplasie (Fehlen zytologischer und struktureller Atypien, nur Vermehrung der Epithelzellzahl); b) Leichte Dysplasie, SIN I oder abnorme Hyperplasie (Vermehrung der Basalzellen beziehungsweise parabasalen Zellen, nur geringgradige architektonische Alteration des basalen Drittels des Plattenepithels und zytologische Irregularitäten) |
 |
| Abbildung 12: a) Mittelgradige Dysplasie, SIN II oder atypische Hyperplasie (bereits gut sichtbare zytologische Irregularitäten und architektonische Alteration beziehen das mittlere Drittel des Epithels mit ein); b) Schwere Dysplasie, SIN III oder atypische Hyperplasie (eindeutige zytologische Atypien, Architekturstörung auch des oberen Drittels des Plattenepithels) |
 |
| Abbildung 13: a) Carcinoma in situ oder SIN III (architektonisch und zytologisch alle Merkmale des karzinomatösen Plattenepithels mit Ausnahme der Invasion); b) Invasives Plattenepithelkarzinom (Basalmembran durchbrochen) (Abbildungen 11 bis 13: Mit Genehmigung des Springer-Verlages Berlin Heidelberg. Quelle: Driemel et al., (2006)) |
Die morphologischen Kriterien graduieren das Risiko der malignen Transformation und bestimmen das diagnostisch-therapeutische Konzept. Während squamöse (einfache) Hyperplasie und Basalzell- beziehungsweise Parabasalzellhyperplasie (entspricht leichter Dysplasie beziehungsweise SIN I) noch eine Beobachtungsstrategie erlauben, sollten Läsionen mit einer atypischen Hyperplasie (entspricht einer mittelgradigen bis schweren Dysplasie beziehungsweise SIN II-III) und Carcinoma in situ (SIN III) entfernt werden [Küffer und Lombardi, 2002; Driemel et al., 2006].
 |
||
|
Die
systematische Früherkennung oraler Risikoläsionen stellt beim oralen
Plattenepithelkarzinom die aussichtsreichste Strategie zur Verminderung der
Erkrankungshäufigkeit und -schwere dar. Die Mehrzahl
oraler Plattenepithelkarzinome bildet sich auf dem Boden langfristig
bestehender und klinisch erkennbarer Vorläuferläsionen. Bei den
Erkrankungsbildern mit erhöhtem Entartungsrisiko werden
"Vorläuferläsionen" (konkreter, morphologisch
veränderter Schleimhautbezirk, in dem das Auftreten von Krebs
wahrscheinlicher ist als in normaler Mundschleimhaut) und "prämaligne
Konditionen" (Grunderkrankung mit generell erhöhtem Entartungsrisiko
der Mundschleimhaut) unterschieden. Die
Vorläuferläsionen des oralen Plattenepithelkarzinoms werden anhand
histologischer Kriterien der gestörten Plattenepithelarchitektur und der
zytologischen Atypie klassifiziert. Die
histomorphologischen Kriterien graduieren das Risiko der malignen
Transformation und bestimmen das diagnostisch-therapeutische
Konzept. |
||
Priv.-Doz. Dr. Dr. Oliver Driemel
Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert
Klinik für MKG-Chirurgie
Franz-Josef-Strauß-Alle 11
93053 Regensburg
oliver.driemel@klinik.uni-regensburg.de
Prof. Dr. Dr. Martin Kunkel
Klinik für MKG-Chirurgie
Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Prof. Dr. Arne Burkhardt
Pathologie Praxis und Institut Reutlingen
Prof. Dr. Dr. Alexander Hemprich
Prof. Dr. Torsten Remmerbach
Klinik für MKG-Chirurgie
Universitätsklinikum Leipzig AöR
Prof. Dr. Dr. Hans Peter Howaldt
Klinik für MKG-Chirurgie
Universtität Gießen
Prof. Dr. Hartwig Kosmehl
Institut für Pathologie
HELIOS Klinikum Erfurt
Prof. Dr. Dr. Christopher Mohr
Universitätsklinik für MKG-Chirurgie
an den Kliniken Essen Mitte
Prof. Dr. Peter A. Reichart
Zentrum für Zahnmedizin
Abteilung Oralchirurgie und Zahnärztliche Röntgenologie
Charité Campus Virchow-Klinikum
Prof. Dr. Dr. Klaus-Dietrich Wolff
Klinik für MKG-Chirurgie
Technische Universität München
Die Literaturliste für den Gesamtbeitrag (Teile 1 bis 3) wird mit dem dritten und letzten Beitrag dieser Reihe in zm-Heft 3/2008 als Leserservice angeboten.
zm 98, Nr. 1, 01.01.2008, Seite 34-39