In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen den differentialdiagnostischen Blick unserer Leser schulen.

 
   
   
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Differentialdiagnose der Auftreibungen des Ober- und Unterkiefers

Ausgedehnte follikuläre Zyste des Oberkiefers

Urs Müller-Richter, Oliver Driemel, Torsten E. Reichert
16. Oktober 2007 -

Eine 15-jährige Patientin in gutem Allgemein- und Ernährungszustand stellte sich in Begleitung ihrer Eltern in der eigenen Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie aufgrund einer enoralen Schwellung im Molarenbereich des rechten Oberkiefers vor, welche sie selbst erstmals vor mehreren Monaten bemerkt hatte. Da die Veränderung keine Ruhe- oder Belastungsschmerzen im Sinne einer Sinusitis maxillaris verursachte und die extraoral nicht sichtbare Schwellung die Patientin ästhetisch nicht beeinträchtigte, hatte sie bisher keine Abklärung des Befundes veranlasst. Das Gebiss war kariesfrei. Zahnextraktionen waren nicht erfolgt.

Bei der extraoralen Untersuchung waren die Wangenweichgewebe weich, nicht berührungs- oder druckempfindlich und nicht überwärmt. Im Versorgungsgebiet des rechten Nervus infraorbitalis ließ sich eine geringgradige Hypästhesie mit erhaltener Zweipunktdiskrimination (zirka 0,5 cm) erkennen. Bei der enoralen Untersuchung zeigten sich die Zähne 15 und 16 zweit- beziehungsweise drittgradig gelockert. Der Zahn 17 war nicht in die Mundhöhle durchgebrochen. Die Zähne des ersten Quadranten reagierten im Kälte-Provokationstest positiv. In der Region des nicht vorhandenen Zahnes 17 imponierte eine leicht gerötete, prallelastische Auftreibung des Alveolarkamms (Abbildung 1).

Abbildung 1: Klinischer Aspekt der enoralen Situation. Der Alveolarkamm regio 17 ist leicht gerötet und aufgetrieben. Der Zahn 17 ist nicht sichtbar.
 
   
Abbildung 2: Orthopantomogramm. Im Molarenbereich des rechten Oberkiefers ist der Alveolarfortsatz aufgelöst. Ebenso fehlt Knochen im Bereich der rechten Kieferhöhle. Die Verschattung in Verbindung mit dem vorhandenen Randsaum lässt einen zystischen (differentialdiagnostisch auch tumorösen) Prozess vermuten. Die Wurzelspitzen des Zahns 16 sind anresorbiert. In Projektion auf den Processus frontalis des Jochbeins zeigt sich ein verlagerter Zahn.


Aufgrund dieses ausgedehnten Befunds wurden Computertomographien des Mittelgesichts und des Oberkiefers veranlasst, welche den Verdacht eines zystischen beziehungsweise tumorösen Prozesses im Bereich des rechten Sinus maxillaris erhärteten. Die Raumforderung erstreckte sich vom Processus alveolaris der Molarenregion des rechten Oberkiefers bis zu den Ethmoidalzellen und hatte sich auf nahezu die komplette rechte Kieferhöhle ausgedehnt. Der Orbitaboden schien nach kranial vorgewölbt und ausgedünnt. Der retinierte und verlagerte Zahn ließ sich am medialen Rand des Prozesses am Übergang der rechten dorso-medialen Kieferhöhlenwand zur Nasenhaupthöhle lokalisieren (Abbildung 3).

Abbildung 3: Computertomographische Darstellung des rechten Mittelgesichts in axialer (a) und coronarer (b) Schnittführung auf Höhe des Orbitabodens beziehungsweise der Weisheitszahnregion.

Der zystische beziehungsweise tumoröse Prozess in der rechten Kieferhöhle ist gut sichtbar. Der verlagerte Zahn befindet sich dorso-medial der Kieferhöhle und ragt auch etwas in die Nasenhaupthöhle hinein. Der Processus alveolaris der Molarenregion rechts ist größtenteils aufgelöst.
 


Aus der Synopse von klinischer und bildgebender Diagnostik resultierten die Verdachtsdiagnose einer follikulären Zyste mit Differentialdiagnose eines odontogenen Tumors und die Indikation zur operativen Entfernung (Abbildung 4). Der zystische Prozess konnte einschließlich des retinierten Zahnes über einen enoralen Zugang vollständig entfernt (Abbildung 5) und die Kieferhöhle mit einem Kieferhöhlenballon stabilisiert werden.

Die abschließende histopathologische Begutachtung durch Dr. Stephan Schwarz, Institut für Pathologie der Universität Regensburg, bestätigte die klinische Verdachtsdiagnose einer follikulären Zyste (Abbildung 6). Postoperativ wurde zum Schutz der gelockerten Zähne eine Miniplast-Tiefziehschiene eingegliedert. In der Folgezeit kam es zu einer Festigung der gelockerten Zähne.

Abbildung 4: Intraoperativer Situs. Über einen oralen Zugang wurde die Kieferhöhle eröffnet. Dorso-cranial paranasal ist der Zahn 17 sichtbar.
 
Abbildung 5: Das Resektat der follikulären Zyste mit dem retinierten Zahn 17 als Ursache.
   
Abbildung 6: Histo-pathologisches Präparat in Hämatoxilin- und Eosin-Färbung (HE) mit 50-facher Vergrößerung. Man erkennt rechts die Wand der follikulären Zyste.


Diskussion
Chronische schmerzlose Schwellungen der Mundhöhle führen aufgrund des fehlenden Leidensdruckes meist erst spät zu einem Arztbesuch. Daher werden selbst ausgedehnte Zysten oder Tumoren häufig nur als Nebenbefund im Orthopantomogramm diagnostiziert [Howaldt und Schmelzeisen, 2002].

Eine unilokuläre röntgenologische Aufhellung im Bereich des Oberkiefers mit Verschattung in der Kieferhöhle und deutlicher Beziehung zu einer Zahnkrone kann differentialdiagnostisch auf verschiedene Erkrankung hinweisen, zum Beispiel auf die häufige follikuläre Zyste, das unizystische Ameloblastom, den keratozystischen odontogenen Tumor (früher "Keratozyste" [Barnes et al., 2005]), das ameloblastische Fibrom, die verkalkende ondontogene Zyste und die Eruptionszyste [Howaldt und Schmelzeisen, 2002]. Bei der hier beschriebenen Patientin imponierte im Röntgenbild eine rundliche, perikoronar gelegene Verschattung mit Randsklerosierung und eher verdrängendem als aggressivem Wachstum, was in erster Linie für eine follikuläre Zyste sprach. Zusätzlich war es zu einer beginnenden Resorption der Wurzel des Zahns 16 gekommen. Dieses ist zwar eher ein Merkmal eines tumorösen Prozesses, wird aber seltener auch bei zystischen Raumforderungen beobachtet [Al-Katheeb, 2006]. Vor allem der in der Computertomographie gut sichtbare, dislozierte Zahn präsentierte ein charakteristisches Merkmal der follikulären Zyste [Jundt, 2007]. Da anamnestisch keine Zahnentfernung stattgefunden hatte, wurde eine Residualzyste ausgeschlossen. Im Gegensatz zu kleineren Zysten, bei denen die Hyperplasie des Zystenepithels die Diagn
 
Odontogene Zysten wachsen in der Regel lokal verdrängend, wohingegen Tumoren aggressiv wachsen können.
Erreichen Zysten durch langes Wachstum eine beachtliche Größe, können auch Nachbarorgane wie Nase oder Auge betroffen beziehungsweise verdrängt werden.
Ausgedehnte Prozesse mit Verlagerung oder Verdrängung physiologischer Strukturen können bzgl. ihrer Größe und Ausdehnung nur verlässlich mit Schnittbildverfahren (zum Beispiel CT oder MRT) beurteilt werden.
ose erschweren kann, ist bei einer so großen Ausdehnung wie bei der vorgestellten Patientin der Zystenbalg radiologisch meist gut vom Zystenlumen abgrenzbar [Daleys, 1995].

Das Ameloblastom, die wichtigste Differentialdiagnose odontogener Zysten [Neville et. al., 2001; Walter und Kunkel, 2005], hat insgesamt (unabhängig von seinen Subtypen) einen Häufigkeitsgipfel im vierten und fünften Lebensjahrzehnt [Howaldt und Schmelzeisen, 2002; Jundt, 2007], wobei die unizystische Variante meistens bereits im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt auftritt [Reichart et al., 1995]. Da bei der beschriebenen Patientin im Orthopantomogramm kein eindeutiger Zystenbalg sichtbar war, bot hier besonders das unizystische Amelobalstom eine wichtige Differentialdiagnose. Durch das Anfertigen einer Computertomographie mit dem Nachweis einer scharfen Begrenzung und einer Zystenkapsel war aber die Diagnose einer follikulären Zyste wahrscheinlicher als das Vorliegen eines Ameloblastoms. Wie die odontogenen Zysten ist das Ameloblastom bevorzugt im Unterkiefer (zirka 80 Prozent; 70 Prozent davon in der Molarenregion) lokalisiert. Prinzipiell ist ein lokal aggressives Wachstum möglich. Radiologisch imponiert eine Osteolyse (teils multilokulär) mit mehr oder weniger scharfen Grenzen. Zahnwurzeln können resorbiert oder ein retinierter Zahn eingeschlossen sein. Die Abgrenzung von einer Zyste gelingt histo-pathologisch durch den Nachweis einer fehlenden Kapsel [Slootweg, 2006]. Hierbei muss jedoch beachtet werden, dass auch verbliebene odontogene epitheliale Zellen zur Fehldiagnose eines epithelialen Tumors führen können [Kim, 1993]. In diesem Fall muss eine sorgfältige Korrelation zwischen dem klinischen Erscheinungsbild und der histo-pathologischen Diagnose erfolgen.

Die Therapie einer zystischen oder tumorösen Veränderung im Oberkiefer erfolgt in erster Linie chirurgisch. Um die Rezidivgefahr zu verringern, ist es entscheidend, die Zyste beziehungsweise die tumoröse Veränderung komplett zu entfernen. Im vorgestellten Fall war zudem die Integrität des Orbitabodens und der Kieferhöhlenwände zu berücksichtigen. Dies kann, wie im vorliegenden Fall geschehen, durch das temporäre Einbringen eines Kieferhöhlenballons erfolgen, der sowohl die Wände der Kieferhöhle als auch den Orbitaboden stützt [Müller-Richter et al., 2007]. Da es sich im beschriebenen Fall um eine gutartige Veränderung (follikuläre Zyste) handelte, konnten die benachbarten Zähne erhalten werden. Sie wiesen jedoch postoperativ deutlich erhöhte Lockerungsgrade auf, was eine temporäre Stabilisierung durch eine Schiene mit Säure-Ätz-Technik erforderlich werden ließ.

Dr. Dr. Urs Müller-Richter,
Priv.-Doz. Dr. Dr. Oliver Driemel
Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert
Klinik und Poliklinik für Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93053 Regensburg
oliver.driemel@klinik.uni-regensburg.de

Literaturverzeichnis
Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung:
So wird es gemacht!

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zm 97, Nr. 20, 16.10.2007, Seite 50-52