Ursachen und Symptomatik
Udo Stratmann, Kai MokrysMehr zu den Ursachen , der Symptomatik und den Therapiemöglichkeiten in zwei Arbeiten, die in dieser und der kommenden zm-Ausgabe erscheinen.
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Abb. 1: Zungen- und Gaumenschleimhaut eines Xerostomikers mit trockener Oberfläche (fehlender Glanz), Fissurierungen und atrophierten papillae filiformes et fungiformes auf dem Zungenrücken sowie einer leukokeratotischen Veränderung am Gaumen. |
In der internationalen zahnmedizinischen Fachliteratur wird der Terminus Xerostomie und Hyposalivation oder Oligosialie meist als subjektiv empfundene Mundschleimhauttrockenheit in Kombination mit einer starken Reduktion des Ruhespeichelflusses (Gesamtruhespeichelfließrate:< 0.1 ml/min , stimulierte Gesamtspeichelfließrate: < 0.5 ml/min) definiert. Abgesehen von Zahnärzten und Rheumatologen, wird dieses Symptom jedoch von der Mehrheit der praktizierenden Ärzte verschiedener Fachdisziplinen vernachlässigt. Entsprechend wird das Symptom in medizinischen Fachzeitschriften kaum diskutiert, wenn man einmal vom Sjögren-Syndrom, das das Parenchym aller exokrinen Drüsen betrifft, absieht. Tatsächlich kann eine Xerostomie der Indikator einer ernsten systemischen Erkrankung oder exokrinen Drüsendysfunktion sein. Die Xerostomie ist ein häufiges Beschwerdebild bei der älteren Bevölkerung und persistiert bei ca. der Hälfte der Patienten, die unter einer Erkrankung des rheumatischen Formenkreises leiden. Das dieses Syndrom mit einer Häufigkeit von 0.15%-3.8% unter der nordamerikanischen Bevölkerung auftritt, leidet eine geschätzte Anzahl von 0.5-4 Millionen US-Bürgern unter Xerostomie.
Ursachen
Die folgende Auflistung erfaßt das Spektrum der verschiedenen äthiologischen bzw. kausalpathogenetischen Faktoren der Xerostomie:
- Medikamenteneinnahme n radiologische Therapie in der orofazialen Region
- Speicheldrüsenerkrankungen und -operationen
- Erkrankungen mit Speicheldrüsenbeteiligung
- Erkrankungen mit direkter oder indirekter Beeinflussung der Innervation und des Metabolismus der Speicheldrüsen
- Flüssigkeitsverlust n verminderte Kautätigkeit
- Altersregression
Eine Liste mit mehr als 400 verschiedenen Medikamenten mit möglichen xerogenen Nebenwirkungen wurde von Sreebny und Schwartz [1986] veröffentlicht, wobei die Anticholinergika (über periphere Rezeptorblockade) und die trizyklischen Antidepressiva (über zentrale Rezeptorblockade) sicherlich die stärkste xerogene Wirkung entfalten. Die parasympathikolytische Wirkungen von nerval wirkenden Arzneimitteln werden in der Pharmakologie als anticholinerg bezeichnet. Die peripheren Anticholinergika wirken über eine kompetitive Hemmung des Acetylcholinrezeptors der Drüsenzellmembran und verhindern damit die Signalübertragung des Transmitters. Die zentralen Anticholinergika sind schrankengängig und hemmen vermutlich das medulläre Speichelzentrum. Ein sehr bekanntes peripheres Anticholinergikum ist das Atropin, das als Vorbereitung auf diagnostische Maßnahmen (wie zur Erweiterung der Pupillen bei augenärztlicher Untersuchung) oder therapeutisch zur Erweiterung der Bronchialwege bei Asthma bronchiale oder zur Senkung der Magensäuresekretion als Antazidum beim Magenulkus eingesetzt wird.
Die Antihistaminika, die Antiallergika, die Antiparkinsonmittel, die Antihypertonika, die Diuretika, die Benzodiazepine, die Sedativa und Hypnotika, die Antihypertonika und die Zytostatika sollen an dieser Stelle nur exemplarisch aus der großen Gruppe der Arzneimittel mit nachgewiesener xerogener Nebenwirkung genannt werden [Foth 1999].
Die radiologische Therapie im Kiefer-Gesichtsbereich (z.b. die Bestrahlung eines oropharyngealen Tumors) kann zu einer irreversiblen Xerostomie durch Zerstörung von nicht-regenerationsfähigem Drüsenparenchym führen.
Ebenso können spezifische Erkrankungen der Speicheldrüsen (beispielsweise maligne Tumoren) zu irreparablen Schäden des Drüsengewebes führen. Nach Infektionen wie einer viralen Parotitis kann sich als Spätfolge eine parenchymatöse Fibrosierung entwickeln. Verengungen oder Obstruktionen der Ausführungsgänge können dauerhaft sein (wie bei einer narbigen Stenose) oder temporär auftreten (wie bei Speichelsteinen) und entwickeln sich auf der Grundlage von operativen Eingriffen, chronischen Infektionen, Traumata und Tumoren oder sind bei den seltenen kongenitalen Mißbildungen bereits pränatal angelegt.
Die bekannteste und detailliert untersuchte Erkrankung mit Speicheldrüsenbeteiligung ist das Sjögren-Syndrom. Diese Erkrankung ist durch eine generalisierte Dysfunktion der exokrinen Drüsen charakterisiert, wobei ihre sikköse Form von einer Xerostomie und einer Keratokonjunktivitis begleitet wird. Von den meist irreversiblen histopathologischen Veränderungen ist vor allem das Gewebe der glandula parotis durch lymphoepitheliale Zellproliferationen, Degenerationen der Azinuszellen und Metaplasien des Ausführungsgangsystems betroffen. Im weiteren Sinn gehört das Sjögren-syndrom zu den Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, die häufig von Strukturveränderungen des Speicheldrüsenstromas begleitet werden.
Bei einer Reihe von weiteren Erkrankungen werden keine strukturellen sondern funktionelle Schädigungen im Sinne einer Beeinflussung der Innervation oder des Metabolismus der Drüse - entsprechend der oben beschriebenen Medikamentenwirkung - beschrieben. Als Beispiele sollen an dieser Stelle die Erkrankungen mit Störungen des Wasserhaushalts (Diabetes salinus renalis mit Polyurie durch Salz- und Wasserrückresorptionsstörungen bei chronischen Nephropathien oder Nebennierenschädigungen, Diabetes insipidus mit Polyurie durch Hypophysenhinterlappeninsuffizienz, Diabetes mellitus mit osmotischer Diurese durch Glukosurie) und die Erkrankungen mit zentralnervösen Störungen der Drüseninnervation bei Depressionen, Psychosen und vegetativen Dysregulationen genannt werden.
Größere und anhaltende Flüssigkeitsverluste (wie durch Blutverluste, bei chronischer Diarrhöe, bei Erkrankungen mit Störungen des Wasserhaushaltes und bei Diuretikatherapie) führen zu einer Exsikkose mit sekundärer Xerostomie.
Auch eine langfristig verminderte Kautätigkeit bei schmerzhaften Mundschleimhaut- oder Zahnerkrankungen sowie insuffizientem Zahnersatz kann eine Atrophie der Drüsenzellen zu einer Xerostomie führen.
Obwohl allgemein angenommen wird, daß sich die Speichelsekretion mit fortschreitendem Lebensalter verringert, wird die Entwicklung einer altersprogredienten Xerostomie bei gesunden älteren Menschen durch neuere Studien eindeutig falsifiziert [Willershausen-Zönnchen und Gleissner 1999], obwohl die numerische Atrophie der Drüsenazini mit begleitender Zunahme des Fett- und Bindegewebsstromas eine physiologische Altersveränderung darstellt. Diese strukturellen Involutionen entwickeln sich allerdings sehr langsam und werden vermutlich funktionell kompensiert, so dass sie sich erst bei Personen jenseits der achten Lebensdekade bemerkbar machen. Vielmehr ist die bei älteren Menschen häufig auftretende Mundtrockenheit auf systemische Erkrankungen oder exogene Faktoren wie chronische Medikamenteneinnahme zurückzuführen [Pajukoski et al. 1997]. In ähnlicher Weise sollten die teilweise widersprüchlichen Berichte über chemische Veränderungen der Speichelflüssigkeit im Alter (z.b. erhöhte Dickflüssigkeit) interpretiert werden
Subjektive Symptome
Zwischen einer sialometrisch nachgewiesenen Hyposalivation oder Xerostomie und der Ausprägung des subjektiven Beschwerdebildes beim betroffenen Patienten besteht keine strenge Abhängigkeit. Nach Dawes [1987] klagen Patienten erst dann über einen trockenen Mund, wenn ihre individuelle Ruhespeichelfließrate um über die Hälfte verringert ist. Andererseits werden subjektive Xerostomiebeschwerden auch von Patienten mit Fließraten im Normbereich geäußert [Sreebny und Valdini 1987].
Die beiden oralen Kardinalsymptome der Speichelflußminderung sind ein Mundtrockenheits- oder Rauhigkeitsgefühl (Zunge klebt am Gaumen) und ein verstärktes Durstgefühl.
In der nachfolgenden Auflistung werden weitere, häufig auftretende subjektive Symptome aufgeführt:
- Kaubeschwerden (beim Verzehr von trockener Nahrung)
- Schluckbeschwerden (beim Leerschlucken)
- Geschmacksstörungen
- Sprechstörungen (durch Adhäsion der Schleimhäute)
- Kaubeschwerden (beim Verzehr von trockener Nahrung)
- schmerzhafte Stellen im Mund und Taubheitsgefühl
- Zungenbrennen oder Mundbrennen
- Mundgeruch
- Zahnfleisch- oder Zungenbluten
- Prothesenunverträglichkeit mit fehlender Haftfähigkeit und Druckstellen
Die häufigsten extraoralen Symptome sind in der nachfolgenden Auflistung zusammengefaßt:
- Trockenheit der Nasenschleimhaut mit Schorfbildung und Nasenbluten
- Geruchsstörungen
- Augentrockenheit mit Augenbrennen
- Trockenheitsgefühl im Hals mit Heiserkeit und chronischem Husten
- Hauttrockenheit
- Verdauungsstörungen mit Sodbrennen, Verstopfungen, Appetitlosigkeit, Brechreiz und Durchfall
- Miktionsbeschwerden mit verstärktem Harndrang
Objektive Symptome
Bei ausgeprägter Xerostomie ist der fehlende Glanz bzw. die stumpfe, trockene Oberfläche der oralen Schleimhäute sehr auffällig. Hierbei fehlt nicht nur der typische Flüssigkeitssee auf dem Mundboden. Die oralen Schleimhäute haben in diesem Fall sogar die Wirkung einer Fingergleitbremse [Imfeld 1995]. Häufig hat der Speichel auch eine zähflüssige und klebrige Konsistenz. Im weiteren können Verfärbungen, eine verstärkte Blutungsneigung sowie eine Reihe von makro- und mikroskopischen Strukturveränderungen der Schleimhautoberflächen beobachtet werden. Dazu zählen atrophische Veränderungen der Zungenpapillen (Abb.1), Rißbildungen bzw. Fissurierungen der Epitheldecke (wie rissige Lippen oder Zunge), erosive und gelegentlich sogar ulzerierende Mukosadefekte sowie leukokeratotische Veränderungen. Durch die starke Einschränkung der oralen Selbstreinigung bzw. Spülwirkung verbleiben weiche Beläge aus Nahrungsrückständen, Plaque und Materia alba vor allem in den Retentionsnischen der Schleimhaut- oder Zahnoberflächen und auf Zahnersatzmaterialien. Häufig wird auch eine insuffiziente Haftkraft in Zusammenhang mit dem Auftreten von Druckstellen bei herausnehmbaren, prothetischen Restaurationen beobachtet. Ferner entwickelt sich bei vielen Xerostomikern ein Foetor ex ore. In Zusammenhang mit den stark reduzierten protektiven Speichelfunktionen kommt es zu empfindlichen Störungen des ökologischen Gleichgewichts im Biotop der Mundhöhle. In Folge dessen können physiologische Keime der oralen Mikroflora zu opportunistischen Erregern werden und die Genese von sekundären bakteriellen, viralen und mykotischen (meist candida-mykotischen) Schleimhautinfektionen fördern und damit zu einer erhöhten Prävalenz von Gingivitiden und Parodontitiden sowie seltener einer Glossitis oder Cheilinis (Abb. 2) führen.
Die geschwächte Schutzfunktion betrifft natürlich auch die Pufferkapazität und die Remineralisationsfähigkeit, deren Störung sich gerade bei verstärkter Säurebildung unter vermehrter Plaquepräsenz besonders dramatisch auf die Zahnhartgewebe auswirkt. Nach Imfeld [1995] kommt es bei Xerostomikern zu einem progredienten kariösen Befall, der sich etwa 15 mal schneller als bei gesunden Kontrollpersonen entwickelt. Dabei treten breitflächige Demineralisationen auch an den sonst weitgehend kariesresistenten Glattflächen auf. Die Zähne verlieren zunächst ihren Glanz und es treten opake (milchige, kreidige) Farbveränderungen auf. Der Schmelz verliert seine biomechanischen Eigenschaften und wird spröde, wodurch Spontanfrakturen der Krone entstehen können. Eine schnelle Abrasion des okklusalen Reliefs und der Inzisalkanten entblößt teilweise bereits erweichtes Dentin. Schließlich kommt es ohne ein adäquates therapeutisches Konzept zu einer völligen Zerstörung der Zähne.
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Abb. 2: Oberlippe eines Xerostomikers mit persistierender, erosiver Veränderung (Cheilitis abrasiva praecancerosa) |
Entsprechend den oben beschriebenen extraoralen Symptomen können folgende extraorale Befunde in Begleitung einer Xerostomie erhoben werden:
- Rhinitis mit Parosmie
- Xerophthalmie (Eintrocknung von Horn- und Bindehaut)
- Keratokonjunktivitis
- Pharyngitis
- Laryngitis und Bronchitis
- Refluxösophagitis
- Dyspepsie
- Konstipation
- Inkontinenz
Schließlich können neben den oben beschriebenen klinischen Befunden und der Messung der Speichelfließrate weiterführende, wenn auch aufwendige und kostenintensive Laboranalysen des Speichels die Diagnose einer Xerostomie sichern. Auffällige Veränderungen der chemischen Zusammensetzung in Kombination mit einer drastisch reduzierten Fließrate wurden z.B. bei Patienten mit Sjögren-Syndrom beobachtet [van Reijden et al. 1996]. Zudem belegen unsere eigenen Untersuchungen eine häufig erhöhte Viskosität (Dickflüssigkeit) vor allem der Ruhespeichelproben von Xerostomikern.
Dr. Udo Stratmann
Institut für Anatomie der Westf. Wilhelms-Universität Münster
Vesaliusweg 2-4,
48149 Münster
ZA Kai Mokrys
Poliklinik für zahnärztliche Prothetik
Zentrum für Zahn-. Mund- und Kieferheilkunde,
Westfälischen Wilhelmsuniversität Münster,
Waldeyerstr. 30,
48149 Münster
zm 21/2000, Seite 62