Erstdiagnose oft beim Zahnarzt
Christian Vorländer, Robert A. Wahl |
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| Abbildung 1: Neurinom des linken Unterlides (Patient III) |
Das klinische Erscheinungsbild ist durch einen marfanoiden Habitus und einen hohen Haaransatz oder später eine Stirnglatze gekennzeichnet. Typische Veränderungen der Frontzähne, meist verbunden mit einem Diastema mediale, sind zu beobachten; diesbezügliche Literaturberichte fehlen jedoch bisher (Tabelle 1).
Anamnestisch besteht oftmals das Fehlen des Tränenflusses beim Weinen bereits im Kleinkindesalter. In vielen Fallbeschreibungen sind Darmentleerungsstörungen aufgeführt (Pseudo-Hirschsprung). Auch werden Skelettdeformitäten wie Pes cavus oder Pes equinovarus und eine generalisierte Skelettmuskelschwäche beobachtet.
Das MEN IIb entsteht als Mutation auf dem RET-Protoonkogen im Exon 11 Codon 918 durch den Austausch der Aminosäure Met-Thr. Die Folge ist die Ausbildung der oben genannten Erkrankungen, wobei das C-Zell-Karzinom immer auftritt und dies meist im frühen Kindes- bis Jugendalter. Es metastasiert früh und isthauptverantwortlich ist für die hohe und frühe Mortalität der Patienten. Die Mutation, welche autosomal-dominant vererbt wird, ist mit einer praktisch 100-Prozent-Penetranz verbunden. Sie lässt sich durch eine Gen-Analyse aus peripherem Blut sicher nachweisen beziehungsweise ausschließen.
| Literaturrecherche
PubMed |
(Anzahl der Treffer) |
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| MEN IIb und Neurofibromatose | 20 | |
| MEN IIb und orofaciale Dysproportion (Wulstlippen) | 17 | |
| MEN IIb und Neurinome/Augenlid | 8 | |
| MEN IIb und Diastema (mediale) | 0 | |
| Tabelle 1: Literaturrecherche Pub Med International Library | ||
Fallberichte
Drei eigene Fallberichte werden gezeigt (zwei Patienten 36 und 17 Jahre, eine Patientin 24 Jahre; Alter jeweils zum Zeitpunkt der Operation/Diagnose des MEN IIb). Alle Patienten hatten zum Operationszeitpunkt fortgeschrittene medulläre Schilddrüsenkarzinome, welche die radikale Operation erforderten. Der bekannte marfanoide Habitus konnte bei allen drei Patienten gefunden werden. Der ältere männliche Patient (Pat. I) wurde zuvor mehrere Monate ambulant proktologisch aufgrund von Darmentleerungsstörungen behandelt, auch erfolgte bei diesem Patienten in der Jugend eine orthopädische Behandlung bei Fußdeformitäten. Eine Dickdarmdiagnostik - ebenfalls im Jugendalter - mit Stufenbiopsien bei Megakolon zeigte keine Hirschsprung-typische Veränderung. Erst verspätet wurde die Diagnose des MEN IIb gestellt.
Die weibliche Patientin (Pat. II) wurde orthopädisch aufgrund von chronischen Rückenbeschwerden behandelt - letztlich verursacht durch eine ausgedehnte Lendenwirbelmetastase des medullären Karzinomes.
Der dritte Patient (Pat. III) war auffällig aufgrund einer schlaffen Körperhaltung, Zahndeformitäten und Neurinomen der Augenlider (Abbildung 1). Ein Neurinom am Auge wurde im Alter von fünf Jahren entfernt, es erfolgte in der Jugend aufgrund des Diastemas eine Zahnspangenbehandlung, diese wurde seitens des Patienten nach 14 Monaten abgebrochen (Abbildung 2). Im Rahmen eines Rezidivneurinomes am Augenlid erfolgte zwölf Jahre nach den ersten Symptomen des MEN IIb die weitere Diagnostik mit der Bestätigung der Keimbahnmutation.
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 Abbildung 4: Diastema mediale und Neurinome der Zunge (Wulstlippe verdeckt) (Patient I) |
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| Abbildung 2: Wulstlippen und Zahndeformitäten (nach 14-monatiger Zahnspangenbehandlung in der Anamnese) (Patient III) | ||
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| Abbildung 3: Diastema mediale und Wulstlippen (Patientin II) |
Alle Patienten zeigten orofaciale Disproportionen mit verdickten Lippen und einem Diastema mediale (Abbildungen 2, 3 und 4). Alle drei Patienten suchten diesbezüglich lange vor der Diagnosestellung des MEN-IIb-Syndromes den Zahnarzt und zum Teil auch Kieferorthopäden auf.
Bei den beiden jüngeren Patienten bestand anamnestisch nicht die Fähigkeit, Tränen zu produzieren, bei dem älteren Patienten kann dies retrospektiv nicht mehr eruiert werden.
Zwei der drei Patienten verstarben 3,5 beziehungsweise vier Monate nach der Diagnosestellung an der disseminierten Metastasierung des C-Zell Karzinomes. Der 17-Jährige lebt nunmehr acht Monate nach erfolgter Operation mit bisher fehlenden Anzeichen einer Metastasierung.
Diskussion
Das MEN-IIb-Syndrom ist ein seltenes Krankheitsbild mit einer ungünstigen Prognose bei später Diagnosestellung. Die Erstbeschreibung stammt aus dem Jahre 1966 von Willams und Pollak, die genaue Punktmutation auf dem RET-Protoonkogen mit Missence-Mutation wurde erst 1994 von Carlson et al. Entdeckt [8]. Der Verlauf des sich regelhaft entwickelnden C-Zell-Karzinomes der Schilddrüse ist deutlich ungünstiger als beim MEN IIa oder den sporadischen Typen des C-Zell-Karzinomes [1, 5, 6]. Eine frühe Diagnose führt zu deutlich verbesserten Operationsergebnissen. Letztlich kurativ kann nur eine prophylaktische Operation bei Gen-Trägern sein, wie dies zwischenzeitlich beim MEN IIa gezeigt werden konnte [1, 2]. Da die Erkrankung allerdings früh auftritt und die Prognose schlecht ist, erreichen nur selten Patienten das reproduktive Alter, so dass es sich bei den Erkrankten in etwa 90 Prozent der Fälle um de novo Mutationen handelt. Nur vereinzelt gibt es Berichte über eine familiäre Belastung und somit die Möglichkeit zu sehr frühen oder gar prophylaktischen Operationen.
Häufig finden sich in der Vorgeschichte der Patienten - wie auch in den hier gezeigten Fällen - eindeutig pathognomonische Symptome, welche jedoch in ihrer Summe nicht als Syndrom erkannt werden. Die Ursache hierfür liegt in der geringen Sensibilisierung für dieses Krankheitsbild und die notwendige, aber bis dato leider fehlende Interdisziplinarität bei der Diagnosestellung. Im Verdachtsmoment sollte der Patient bei typischen Veränderungen am Zahnstatus und an der Zunge und Lippe oder dem Augenlid zu einem Endokrinologen zur Ausschlussdiagnostik überwiesen werden. Diese ist wenig invasiv durch eine Halssonographie und eine Venenblutentnahme für Calcitonin sowie die RET-Protoonkogenanalyse eindeutig zu führen. Bei positivem Ergebnis muss so früh wie möglich zum endokrinen Chirurgen überwiesen werden.
Zusammenfassung
Bei dem typischen Phänotyp des MEN IIb mit orofacialen Dysproportionen, einem Diastema mediale, wulstigen Lippen, multiplen Neurinomen an Zunge und Augenlidern, fehlendem Tränenfluss und muskulo-skelettalen Dysfunktionen ist eine stärkere Sensibilisierung von Augenärzten, Kinderärzten, Orthopäden und speziell auch Zahnärzten erforderlich, denn hier ist für die Patienten durch eine frühe Diagnosestellung eine Prognoseverbesserung erreichbar.
Dr. Christian Vorländer
Chirurg - Endokrine Chirurgie (E.B.S.Q.)
Oberarzt der Chirurgischen Klinik
Bürgerhospital Frankfurt am Main e.V.
Nibelungenallee 37 - 41
60318 Frankfurt am Main
Literaturhinweis
zm 97, Nr. 21, 01.11. 2007, Seite 46-48