Alles zur Antikoagulation
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| Schwangere mit Venenproblemen aufgepasst. Meist kommt man um die Kompressionsstrümpfe nicht herum. | ||
Die Inzidenz der venösen Thrombose beträgt nach einer großen schottischen Studie bei Frauen unter 35 Jahren 0,61/1 000 Geburten vor der Geburt und 0,3/1 000 nach der Geburt. Bei Frauen über 35 Jahren steigen diese Werte bis auf 1,21 beziehungsweise 0,72/1 000 Geburten.
Wichtige Risikofaktoren
Neben dem Alter der werdenden Mutter spielen auch Adipositas, allgemeine Immobilität und die Zahl der Schwangerschaften als Risikofaktoren für eine Venenthrombose eine bedeutsame Rolle. Ganz wichtig für die Einschätzung des Risikos ist die eigene oder die familiäre positive Anamnese einer Thrombophilie. Die Rate an Thromboembolien nimmt auch mit der Dauer der Schwangerschaft zu und liegt im dritten Trimester doppelt so hoch wie im ersten Trimester. Auch eine Sectio ist mit einem fast dreifach erhöhten Thromboserisiko im Vergleich zur vaginalen Entbindung assoziiert (0,4 versus 0,17/1 000 Geburten). Diese Daten werden bei dem allgemein zu beobachtenden Trend hin zur Schnittentbindung zu wenig berücksichtigt.
Physiologischer thrombophiler Zustand
In der Schwangerschaft treten physiologische thrombosefördernde Faktoren auf. Dazu gehören eine erworbene Hyperkoagulabilität durch einen Anstieg des Fibrinogens, des Faktors VIII und anderer Gerinnungsfaktoren, die Tendenz zu einer erworbenen APC-Resistenz und zu einem Abfall des Protein S. Zusätzlich treten eine Aktivierung der Thrombininhibitoren und eine Plättchenaktivierung auf. Neben diesen humoralen physiologischen Veränderungen spielen mechanische Faktoren wie die Kompression der Beckenvenen und der V. cava inferior durch den sich vergrößernden Uterus eine Rolle. Zusätzlich nimmt unter dem Einfluss von Progesteron der Venentonus ab, wodurch sich ebenfalls die Gefahr von venösen Thrombosen erhöht.
Diagnostik in der Schwangerschaft
Der für die Diagnose von tiefen Beinvenenthrombosen (TVT) etablierte Algorithmus, bei dem neben den klinischen Wahrscheinlichkeiten die Bestimmung des D-Dimer im Zentrum steht, lässt sich in der Schwangerschaft nicht in gleicher Weise anwenden.
D-Dimer ist in der Schwangerschaft oft positiv, ohne dass eine Thrombose vorliegt. Die Phlebografie verbietet sich in der Schwangerschaft weitgehend wegen der Strahlenbelastung.
Daher wurde versucht, die proximale und distale Kompressionssonografie als ausschließliches diagnostisches Mittel bei Verdacht auf TVT einzusetzen. In zwei großen Studien mit über 1 000 beziehungsweise 400 Patienten zeigte sich, dass bei Patienten mit negativer Kompressionssonografie, die anschließend nicht behandelt wurden, nur in 0,3 Prozent beziehungsweise 0,5 Prozent der Fälle eine Thrombose übersehen wurde. Mit der Kompressionssonografie allein ist also mit ausreichender Sicherheit der Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose möglich. Allerdings wurden in diesen Studien keine Schwangeren untersucht, sodass die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf diese Population mit Vorbehalt zu sehen ist.
Therapie der TVT
Während man bis vor 10 bis 15 Jahren bei Thrombosen in der Schwangerschaft die Patientinnen noch vielfach thrombolytisch behandelt oder zur Thrombektomie zum Gefäßchirurgen geschickt hat, ist man heute wegen mangelnder Effektivität und zahlreicher Nebenwirkungen, insbesondere Abort und Notsectio, davon fast ganz abgekommen. Standardtherapie der TVT ist heute die Antikoagulation mit Heparin in therapeutischer Dosis mit Kontrolle des anti- Xa. Niedermolekulare Heparine gelten als Medikament der Wahl. Bei Kontraindikationen kann auf Fondaparinux ausgewichen werden.
Antikoagulation je nach Risiko
Die Empfehlungen zu Prophylaxe und Therapie thromboembolischer Ereignisse in der Schwangerschaft berücksichtigen das jeweilige Thromboserisiko. Bei fehlendem Risiko wird man sich zur Prophylaxe mit physikalischen Maßnahmen, zum Beispiel Tragen von Kompressionsstrümpfen, begnügen.
Geringes Thromboserisiko:
Frühere
TVT mit Triggerfaktoren (zum Beispiel OP, Trauma, aber nicht Pille,
Schwangerschaft, Thrombophilie) Keine TVT, aber
Thrombophilie Keine TVT, aber
mehrere Risikofaktoren (außer Thrombophilie) Keine TVT oder
Aborte, aber Antiphospholipid- Syndrom. In diesen Situationen mit geringem Risiko wird man eine Prophylaxe m
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Aus der Sicht
der Zahnmedizin
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| Schwangerschaft Die zahnärztliche Behandlung von Schwangeren führt nicht häufiger zu Komplikationen als die Behandlung anderer gesunder Patienten, ist jedoch häufig von Unsicherheit infolge der Verantwortung für letztendlich zwei Patienten begleitet. Die gängige Einteilung der Schwangerschaftsdauer in Drittel (Trimenon) erleichtert die konkrete Zuordnung der speziellen Risiken. Im ersten Trimenon sind die relevanten Risiken Embryopathie und Abort durch Umwelteinflüsse. Es sollten nur Akutschmerzbehandlungen durchgeführt werden. Das mittlere Trimenon ist für eine zahnärztliche Behandlung am besten geeignet, wenn die Gravidität regelrecht verläuft. Im dritten Trimenon kann es zu hämodynamischen Komplikationen (Vena cava-Suppressionssyndrom) kommen, oder aber einer vorzeitigen Wehentätigkeit (häufig stressinduziert). Der Einsatz von Medikamenten und diagnostischer Röntgenstrahlung während der Schwangerschaft sollte einer strengen Indikationsstellung folgen, dies darf jedoch die adäquate Behandlung der werdenden Mutter nicht beeinträchtigen. Neben den Antibiotika können auch Lokal-anästhetika und Analgetika in der Schwangerschaft indiziert sein. Als Schmerzmittel sollte Paracetamol verordnet werden, falls keine anderen Kontraindikationen bestehen. Als Lokalanästhetika sind Amide mit einer hohen Plasmaeiweißbindung (Articain oder Bupivacain) zu bevorzugen, da so der Übertritt freier Wirksubstanz zum Föten per Plazenta auf 25 bis 30 Prozent reduziert wird. Durch die Schwangerschaft wird auch die Verteilung der Lokalanästhetika entsprechend dem zur Verfügung stehenden Volumen verändert. Das größere Verteilungsvolumen führt zu längeren Halbwertszeiten (bis zu 50 Prozent bei Lidocain) und damit zu Unterschieden in der Clearance des Medikamentes. Von Bedeutung ist dies vor allem bei Nachinjektionen. Außerdem wissenschaftlich gesichert ist der Einfluss der Konzentration von saurem alpha1-Glykoprotein auf die Plasmaproteinbindung und damit indirekt auch die Toxizität von Lokalanästhetika. Auch dies wird unter dem Östrogeneinfluss verändert. Bezüglich des Vasokonstriktors gilt es, die absolute Kontraindikation für Oktapressin zu beachten (kann Wehen auslösen). Für Adrenalin besteht lediglich eine gewisse Limitation für die verwendete Dosis. Eine Konzentration von 1:200?000 sollte nicht überschritten werden, um die Durchblutung der Plazenta nicht zu komprimieren. Andererseits wird durch den Vasokonstriktor der systemische Plasmaspiegel der Substanz reduziert, was dem ungeborenen Kind in jedem Fall zu Gute kommt. Ab dem 6. Schwangerschaftsmonat sollte die Patientin halbsitzend beziehungsweise in leichter Linksseitenlage behandelt werden, sodass der gravide Uterus die Vena cava inferior nicht vollständig komprimieren kann.
Priv. Doz. Dr. Dr. Monika Daubländer
Johannes Gutenberg Universität Klinik und Poliklinik für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten Augustusplatz 2 55131 Mainz |
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Mittleres Thromboserisiko
Frühere
TVT ohne Triggerfaktoren Rezidivierende
VTE mit Triggerfaktoren Frühere
VTE in der Schwangerschaft oder mit "Pille" Frühere
VTE und Thrombophilie (außer schwere Formen) Mehr als ein
Abort bei Antiphospholipid- Syndrom (hier sollte zusätzlich 100 mg ASS
gegeben werden). Bei Schwangeren mit mittlerem Risiko wird sofort nach Eintritt der Schwangerschaft eine Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin betrieben, die bis sechs Wochen post partum fortgeführt werden soll. Die Dosierung erfolgt wie bei geringem Risiko.
Hohes Thromboserisiko
Akute TVT in
der bestehenden Schwangerschaft Frühere
TVT und Antithrombinmangel Frühere
arterielle/venöse VTE und Antiphospholipid-Syndrom Indikation zur
dauerhaften oralen Antikoagulation. In den Hochrisikosituationen wird ebenfalls sofort und bis sechs Wochen post partum niedermolekulares Heparin eingesetzt. (Dosierung nach Körpergewicht unter Kontrolle des anti-Xa-Titers). Bei der Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin strebt man eine anti-Xa-Aktivität im Plasma von 0,1 bis 0,2 E/ml an, bei der VTE-Therapie bei Einmalgabe 1,0 bis 2,0 E/ml, bei 2 x täglicher Gabe 0,4 bis 1,2 E/ml. Die Blutentnahme sollte vier Stunden nach der Injektion erfolgen.
Sonderfall: Schwangere mit Mitralklappenersatz
Ein besonderes Problem stellt sich, wenn Patientinnen mit medizinischer Indikation zur oralen Antikoagulation, zum Beispiel nach Mitralklappenersatz, schwanger werden. Solche Patientinnen haben ein extrem hohes Thromboserisiko, das höher einzuschätzen ist als die mögliche Gefährdung des Feten durch orale Antikoagulanzien.
In der ersten bis sechsten Schwangerschaftswoche steht die Patientin unter oraler Antikoagulation. Die 6. bis 13. Schwangerschaftswoche (SSW) ist die für den Feten sensibelste Phase gegenüber Komplikationen durch orale Antikoagulanzien. Hier sollte man gewichtsadaptiert niedermolekulares Heparin verabreichen. Ab der 14. SSW kann wieder auf orale Antikoagulanzien umgestiegen werden. Zur Geburtsvorbereitung sollte ab der 34. bis 36. SSW wieder mit niedermolekularem Heparin fortgefahren werden. Die Geburt wird termingerecht eingeleitet und einige Tage postpartal die Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin fortgesetzt. Anschließend kann in der Regel wieder problemlos auf orale Antikoagulanzien umgesetzt werden.
zm 98, Nr. 21, 01.11.2008, Seite 54-56