In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen den differentialdiagnostischen Blick unserer Leser schulen.

 
   
   
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Differentialdiagnose von Verschattungen in der Kieferwinkelregion

Tonsillensteine als Zufallsbefund

Christian Arndt, Martin Kunkel

1. November 2010

Ein 60-jähriger Patient wurde zur weiteren Diagnostik überwiesen, nachdem in einem Orthopantomogramm (OPG) mehrere kalkdichte Verschattungen in Projektion auf den rechten aufsteigenden Unterkieferast aufgefallen waren (Abbildung 1).

Abbildung 1: Das OPG zeigt multiple bis etwa 5 x 5 mm große Verschattungen in Projektion auf den Eintrittpunkt des rechten Nervus alveolaris inferior. Bei genauer Betrachtung finden sich auch auf der Gegenseite etwas weiter caudal Verdichtungsstrukturen.


Abbildung 2: Die DVT zeigt in der axialen Schicht (A) links auf Höhe des Foramen mandibulae rechts auf der Höhe des UK- Randes kalkdichte Strukturen. Topographisch lassen sich diese den Tonsillen zuordnen.


Es handelte sich um eine Anordnung von mehreren unregelmäßig begrenzten Strukturen, die sich im OPG recht genau auf den Eintrittsbereich des N. alveolaris inferior projizierten. Eine umgebende Osteolyse oder eine Abgrenzung gegenüber dem Knochen im Sinne eines Parodontalspaltes war nicht erkennbar. Bei genauer Betrachtung des OPG zeigte sich auch auf der linken Seite, etwas weiter caudal, eine hier leicht wolkig erscheinende Verdichtungsstruktur. Anamnestisch berichtete der Patient über rezidivierende Tonsillitiden im jungen Erwachsenenalter. Seither konnte er hin und wieder kleine splitterartige Konkremente aus den stark zerklüfteten Tonsillen exprimieren.

Abbildung 3: Am Unterrand des rechten Unterkiefers zeigt sich im OPG eine etwa 1x1 cm große rundliche, kalkdichte Verschattung. In der DVT wird die Lage medial des Unterkiefer-Korpus und damit die typische Lokalisation eines Speichelsteines erkennbar.


Abbildung 4: Multiple verkalkte Thromben einer venösen vaskulären Malformation imponieren als rundliche kalkdichte Strukturen im OPG.


Abbildung 5: Fleckige Verschattungen im OPG lateral des Kieferwinkels beidseits. In der drei- dimensionalen Diagnostik wird im CT die eindeutige Beziehung zur Aorta Carotis erkennbar. Es handelt sich um ausgedehnte verkalkte Plaques bei einer ausgeprägten Arteriosklerose.


Nachdem aufgrund der Anamnese eine Konkrementbildung in der Tonsille wahrscheinlich erschien, wurde zur definitiven Lagebestimmung eine Digitale Volumentomografie (DVT) durchgeführt. Es bestätigte sich die Ausprägung mehrerer sogenannter Tonsillensteine in beiden Tonsillae palatinae (Abbildungen 2 a, b). Hierbei handelt es sich grundsätzlich um eine harmlose Anomalie, so dass eine spezifische Therapie nicht erforderlich war.

Abbildung 6: Kalkdichte Verschattungen caudal des Unterkiefers als Hinweis auf Kalzifizierungen in Lymphknoten, anamnestisch nach einer Lymphknotentuberkulose.


Diskussion
Verschattungs-Strukturen in der Umgebung des Kieferwinkels sind häufige Zufallsbefunde des OPG und führen nicht selten zu einer erheblichen diagnostischen Unsicherheit. Projektionsgeometrisch werden neben Verkalkungen im Bereich der Tonsillen häufig auch Konkremente der Hauptspeicheldrüsen (Abbildung 3), mineralisierte Thromben in venösen Gefäßen oder Malformationen (Abbildung 4) und typischerweise auch Plaquebildungen des extrakraniellen Carotisstromgebietes (Abbildung 5) als Verdichtungsstruktur im OPG erkennbar. Auch Lymphknoten, eventuell nach einer Tuberkulose (Abbildung 6) und degenerative Gewebsveränderungen können durch Mineralsalzeinlagerung als Verkalkungsstruktur imponieren. Eine Zuordnung kann zum einen aufgrund einer klinischen Manifestation der Grunderkrankung, beispielsweise einer vaskulären
Neben der Auswertung des Zahnstatus liefert das OPG eine Vielzahl von Informationen auch über die zunächst primären, zahnärztlichen Fragestellungen hinaus.
Zahlreiche Pathologien des Pharynx, der Speicheldrüsen, der Lymphknoten und manchmal auch des vaskulären Systems bilden sich dabei projektionsgeometrisch in der Umgebung des Kieferwinkels ab.
Als weitere Untersuchungsverfahren haben vor allem die Sonographie und das CT große Bedeutung, da sie Informationen zur Art und Struktur der Weichgewebe erbringen.
Die DVT dient in diesem Zusammenhang vorwiegend der topographischen Zuordnung in der dritten Ebene.
Malformation, oder, wie im vorliegenden Fall, durch anamnestische Angaben erleichtert werden. Letztlich ist aber regelhaft eine topographische Zuordnung durch ein drei- dimensionales Bildgebungsverfahren nötig. Für die Darstellung von Speichelsteinen oder auch Lymphknoten ist dabei die sonographische Untersuchung die Methode der Wahl, ansonsten sollte für eine eindeutige Zuordnung zu einer Weichgewebsstruktur in der Regel eine Computertomogramm-Untersuchung (CT) durchgeführt werden. Die DVT hat in diesem Zusammenhang nur eine eingeschränkte Bedeutung, da es in der Regel keine Abgrenzung beziehungsweise Identifizierung der Weichgewebsstruktur, sondern nur eine exakte räumliche Zuordnung erlaubt. Insofern ist eine abschließende Zuordnung nur bei einer eindeutigen Lokalisation innerhalb typischer Gewebe (Tonsille, Speicheldrüse) möglich. Eine Rest-unsicherheit durch die prinzipielle Möglichkeit einer kalzifizierenden Metastase oder einer hartgewebsbildenden Neoplasie bleibt aber immer bestehen.

Neben der lokalen Bedeutung von Verkalkungsstrukturen im Zusammenhang mit chronisch inflammatorischen oder degenerativen Erkrankungen hat die Frage der Detektion mineralisierter Plaques des Carotisstromgebietes auch eine allgemein-medizinische Bedeutung. So lassen sich bei rund 3,6 Prozent der Bevölkerung im Alter über 40 Jahren Anzeichen von kalzifizierender Plaque im OPG erkennen [Cohen et al. 2002]. Durch die weite Verbreitung des OPG als Basisdiagnostik auch bei Patienten, die ansonsten keine regelhaften allgemeinmedizinischen Arztkontakte haben, können auf diesem Wege manchmal Hinweise auf kardiovaskuläre Risiken gewonnen werden. Allerdings ist sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität des OPG für arteriosklerotische Gefäßveränderungen insgesamt recht gering, so dass ein eigenständiger diagnostischer Nutzen nicht nachgewiesen werden konnte [Khosropanah et al 2009].

Für die zahnärztliche Praxis soll der Beitrag zum einen die projektionsgeometrischen Verhältnisse des OPG in Erinnerung rufen und zum anderen die Aufmerksamkeit des Zahnarztes auf die Umgebung der knöchernen Strukturen lenken. Vor allem beim OPG findet sich eine Vielzahl zusätzlicher Befunde, die hinsichtlich einer eventuellen pathologischen Bedeutung beachtet werden müssen. Die vorgestellten Fälle machen aber auch deutlich, welche zusätzliche Information anhand der heute verfügbaren dreidimensionalen Bildgebungsverfahren sehr zuverlässig gewonnen werden kann. Mit den Möglichkeiten dieser Techniken wächst dann aber auch die Verantwortlichkeit zum kompetenten Umgang mit den gewonnenen Informationen auf dem Gebiet der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde.

Dr. Christian Arndt
Prof. Dr. Dr. Martin Kunkel
Klinik für Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie
Ruhr-Universität Bochum
Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer
In der Schornau 23-25
44892 Bochum
christian.arndt@ruhr-uni-bochum.de
martin.kunkel@ruhr-uni-bochum.de

Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung:
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zm 100, Nr. 21, 01.11.2010, Seite 44-46