Mundtrockenheit - 2. Teil

Diagnostik und Therapiekonzepte

Udo Stratmann, Kai Mokrys
16. November 2000 - Eine Unterfunktion der Speicheldrüsen kann erhebliche Beschwerden an der Mundschleimhaut und der Zunge zur Folge haben. Nachdem sich Teil eins dieses Beitrags in Heft 21, Seite 62-64, mit den Ursachen und der Symptomatik befasste, geht es in diesem zweiten Teil um die Diagnose- und Therapiemöglichkeiten der Mundtrockenheit.


Diagnostik
Die sialometrische Bestimmung der Speichelfließrate ist das einzige objektive Verfahren zum Nachweis einer bestehenden Hyposalivation (Oligosialie) oder Xerostomie. Die Speichelflußmessung liefert Volumenwerte pro Zeiteinheit (in der Literatur ist ml/min als Einheit gebräuchlich) und fordert eine Einteilung in Referenzbereiche, um die verminderten Fließraten von normalen Fließraten abzugrenzen.

In der internationalen Fachliteratur werden unterschiedliche Werte für normale Speichelfließraten sowie für verminderte- oder erhöhte Fließraten angegeben. Die auffälligen Schwankungen dieser Werte sind unter Berücksichtigung verschiedener biologischer Einflußfaktoren (wie Alter, Geschlecht, psychischer Zustand, Hydratationsgrad, biologischer Rhythmus, Drüsengröße, Lichtexposition) verständlich. Nur unter Einhaltung einer Reihe von standardisierten Bedingungen bei sialometrischen Untersuchungen können reproduzierbare Daten geliefert werden. Offensichtlich muss hierbei nicht nur die breite interindividuelle Variabilität, sondern auch die intraindividuelle Schwankung der Speichelfließrate, berücksichtigt werden.

In Anlehnung an Literaturdaten und auf Basis unserer eigenen Messungen werden für Erwachsene (18 bis 70 Jahre) die folgenden Referenzbereiche für vier verschiedene Fließratengruppen vorgeschlagen:

Ruhespeichel
Hypersalivation: > 1 ml/min
Normsalivation: 0.25 - 1 ml/min
Hyposalivation: 0.1 - 0.25 ml/min
Xerostomie: < 0.1 ml/min
stimulierter Speichel
Hypersalivation: > 3.5 ml/min
Normsalivation: 1.0 - 3.5 ml/min
Hyposalivation. 0.5 - 1 ml/min
Xerostomie: < 0.5 ml/min


Da die stimulierte Speichelfließrate im Gegensatz zur Ruhespeichelfließrate zeitabhängig ist, sollte allen sialometrischen Untersuchungen zur stimulierten Speichelsekretion eine Stimulationsdauer beziehungsweise Sammeldauer von zwei bis vier Minuten für die Berechnung der Fließrate zugrunde liegen. Die vorgeschlagenen Referenzbereiche werden angesichts der unterschiedlichen Angaben in der Literatur zur einheitlichen Weiterverwendung empfohlen.

Grundsätzlich sollten Speichelflussmessungen vormittags zwischen neun und elf Uhr durchgeführt werden. Dieser Zeitraum ist das in der Fachliteratur am häufigsten angegebene Messintervall. Eine enge Festlegung des Messzeitraumes ist angesichts der nachgewiesenen zirkadianen Schwankungen der Ruhespeichelfließrate sinnvoll (Mosebach 1986, Edgar und O´Mullane 1996).

Die Probanden sollten folgende Verhaltensinstruktionen für den Tag der Untersuchung erhalten:

  • ausreichende Flüssigkeitsaufnahme mit Verzicht auf säurehaltige Getränke
  • intensive Reinigung von Zähnen und Zahnersatz circa zwei Stunden vor dem vereinbarten Termin ohne weitere Nahrungsaufnahme
Die Speichelmessungen werden unter standardisierten Bedingungen in einem Untersuchungsraum mit konstanter Raumtemperatur von 20 bis 22°C und künstlicher Allgemeinbeleuchtung in einer ruhigen Atmosphäre durchgeführt, da sich Angst und Stress hemmend auf die Speichelsekretion auswirken können. Zunächst werden die Probanden über den genauen technischen Ablauf der sialometrischen Untersuchung informiert. Die Probanden werden gebeten, in sitzender Position den Oberkörper und den Kopf leicht nach vorn zu beugen und die Unterarme auf den Oberschenkeln abzustützen. In dieser für die Unterdrückung des Schluckreflexes geeigneten Körperhaltung halten sie einen Messzylinder mit eingeführtem Glastrichter in der Hand .

Abb 3a: Fließraten des stimulierten Speichels der Kaugruppe in Zeitintervallen von zwei Minuten im Vergleich zwischen Anfangs- und Endmessung. (RS=Ruhespeichel)


Der Ruhespeichel wird zum Beispiel für zwei Minuten gesammelt, nachdem drei bis fünf Sekunden vor Beginn der Sammelphase der im Mund vorhandene Speichel abgeschluckt wurde. Nach Ablauf von zwei Minuten wird der im vorderen Abschnitt des Mundbodens gesammelte Speichel durch einen Expektorationsstoß über den Trichter in den Meßzylinder entleert. Der Entleerungsvorgang sollte nach drei bis fünf Sekunden abgeschlossen sein (Vermeidung von nachfolgenden Expektorationsstößen), um vor allem beim stimulierten Speichel eine Verfälschung des Volumens durch nachlaufenden Speichel zu vermeiden. Während der Sammelphase kann die Unterdrückung von Schluckbewegungen durch Fingerkontakt des Untersuchers mit der Kehlkopfregion der Probanden geprüft werden. Um eine Stimulation des Speichelflusses zu vermeiden, werden die Probanden angewiesen, während der Sammelphase Bewegungen der Lippen, der Zunge, der Wangen und des Mundbodens zu vermeiden. Neben dieser intermittierenden Sammeltechnik wird von anderen Autoren auch die kontinuierliche Methodik, mit ständiger Entleerung des neu gebildeten Speichels, bevorzugt. Nach der Sammlung werden die Speichelproben so lange gelagert, bis sich der schaumige Überstand aufgelöst und sich eine klare und farblose Flüssigkeit mit einem weißlichen Bodensatz abgesetzt hat. Verfärbte Speichelproben (beispielsweise durch Blutbeimischungen) und verunreinigte Proben mit einem Bodensatz, der neben dem normalen weißlichen Material auch gröbere Partikel (wie Nahrungsreste) enthält, müssen verworfen werden, da hierbei eine Verfälschung des Volumens und der Zusammensetzung durch nicht-saliväre Bestandteile angenommen werden muss. Für die Sialometrie sollten Zylinder mit einer Skalierung von 0,1 ml (Ablesefehler nach Herstellerangaben: ±0,02 ml) verwendet werden. Aus den Speichelvolumina wurden die Ruhespeichelfließraten (in ml/min) berechnet. Bei sehr geringen Speichelmengen (< 0,2 ml) wird meistens die gravimetrische Methodik, also die Bestimmung des Speichelprobengewichtes und dessen Umrechnung auf Volumenwerte über die Dichte (1,05 g/cm3), als meßtechnisch genaueres Verfahren bevorzugt, obwohl geringfügige Dichteschwankungen nicht ausgeschlossen werden können.

Zur Messung des stimulierten Speichels kann ein zuckerfreies Kaugummi oder ein Paraffinkaukörper als mechanisches Stimulans verwendet werden. Die Verwendung von chemischen bzw. gustatorischen Stimulantien (wie fünfprozentige Zitronensäure) ist sehr wirkungsvoll, aber in der technischen Durchführung aufwendig. Bei Prothesenträgern kann der Kaugummi Wrigley's Freident verwendet werden, da dieses Produkt den Vorteil hat, daß es nicht am Zahnersatz haftet und daher die Mastikation nicht behindert. Um die Latenzzeit des Überganges zwischen Ruhespeichelsekretion und stimulierter Speichelsekretion zu berücksichtigen, werden die Probanden instruiert, den Kaugummi zunächst 30 Sekunden vorzukauen und den gebildeten Speichel abzuschlucken. Unmittelbar danach wird der stimulierte Speichel für zwei Minuten in der Mundhöhle gesammelt. Die fortlaufende Kaufrequenz und Kauintensität muss nicht vorgegeben werden und kann von dem jeweiligen Probanden selbst bestimmt werden. Nach Ablauf der zweiminütigen Sammelphase wird die gebildete Speichelmenge in den Messzylinder entleert. Die Festlegung der zweiminütigen Sammelzeit für die Berechnung der stimulierten Speichelfließrate ist an der in der relevanten Fachliteratur häufig angegebenen Sammelzeit von zwei bis vier Minuten orientiert. Neben der Gesamtspeichelmessung können auch getrennte Messungen des Parotisspeichels oder Submandibularisspeichels mit einem technisch allerdings aufwendigerem Verfahren (Absaugung zum Beispiel über papilla parotidea) durchgeführt werden.

Abb 3b: Fließraten des stimulierten Speichels der Kontrollgruppe in Zeitintervallen von zwei Minuten im Vergleich zwischen Anfangs- und Endmessung. (RS=Ruhespeichel)


Zur Sicherung der Diagnose einer Xerostomie und zur diagnostischen Abklärung der dem Symptom Mundtrockenheit zugrundeliegenden Störung oder Erkrankung sollten folgende Untersuchungen beziehungsweise Erhebungen durchgeführt werden:


anamnestische Exploration

Auf dem von uns verwendeten Anamnesebogen wird nach Ernährungsgewohnheiten mit direkter Beeinflussung der Speichelproduktion wie Koffeingenuss, Alkoholkonsum, Nikotinkonsum und Trinkverhalten (tägliche Flüssigkeitsaufnahme) sowie nach den individuellen Mundhygienegewohnheiten gefragt. Nach chronischer Mundatmung wird gefragt, weil diese durch die Verdunstung des Speichels und Austrocknung der Mundschleimhaut zu einer sekundären Xerostomie führen kann. Die Frage nach der Akzeptanz der prothetischen Versorgung hilft bei der Einschätzung des Kaukomforts und kann Hinweise auf einen möglichen verringerten Speichelfluss geben. Weitere Fragen betreffen frühere, zahnärztlich diagnostizierte Erkrankungen der Mundhöhle, Speicheldrüsenerkrankungen (beispielsweise Speichelsteine oder Speicheldrüsentumore), Speicheldrüsenoperationen sowie radiologische Therapien in der Kopf-Hals-Region. Einen wichtigen Abschnitt des Anamnesebogens stellten die Fragen nach den subjektiven Beschwerden der Xerostomie dar. Die Probanden werden um eine Selbsteinschätzung ihrer Beschwerden mit einer verbalisierten Abstufung ihres Beschwerdegrades (leicht, erträglich, belastend, stark) gebeten und nach dem Beginn (zum Beispiel zeitlicher Zusammenhang zum Einnahmebeginn von Medikamenten) und der Häufigkeit des Auftretens von Mundtrockenheit (Rauhigkeitsgefühl der Schleimhäute mit beispielsweise an Zähnen klebenden Lippen oder am Gaumen klebender Zunge), verstärktem Durstgefühl, Zungenbrennen, Schleimhautbrennen, Schleimhautbluten (wie Zungen- oder Zahnfleischbluten), Geschmacksstörungen (schlechter Geschmack im Mund), Mundgeruch, Kau- und Schluckbeschwerden (Schwierigkeiten beim Verzehr trockener Nahrung), Schluckbeschwerden beim Leerschlucken und Sprechstörungen als Folge der Adhäsion der Schleimhäute oder eines insuffizienten Prothesensitzes gefragt. Mit Fragen nach Entzündungen und Beschwerden im Hals-, Nasen- und Rachenraum (beispielsweise Geruchsstörungen) sollen Hinweise auf mögliche gestörte Drüsenfunktionen im Nasopharynx, im Larynx oder im Tracheobronchialbaum als mögliche extraorale Begleitsymptome der Xerostomie erfaßt werden. In diesem Zusammenhang wird auch nach vermindertem Tränenfluss, Augentrockenheit und Augenbrennen gefragt. Mit Fragen nach Beschwerden im Magen-Darmtrakt (Sodbrennen, Verstopfung, Appetitlosigkeit, Brechreiz, Durchfall) als Ausdruck einer Störung der Verdauungsdrüsen sollten weitere extraorale Begleitsymptome der Xerostomie abgedeckt werden.

Weiterhin werden bestehende oder frühere Erkrankungen eruiert, die Einfluss auf die Speichelsekretion nehmen könnten (wie Diabetes mellitus, Herz-Kreislauferkrankungen, Nieren- und Nebennierenerkrankungen sowie neurologische und rheumatische Erkrankungen).

Abschließend erfolgt die Erfassung des Medikamentenprofils (Anzahl der täglich eingenommenen Medikamente, Tagesdosis, Beginn und voraussichtliches Ende der Therapie, begleitende Einnahme weiterer Medikamente, langfristige Einnahme früherer Medikamente).

Befunderhebung durch Inspektion und Palpation

Idealerweise ist die Erhebung eines vollständigen und individuellen Oralstatus sinnvoll, der bei Bedarf durch einen Röntgenstatus ergänzt werden kann. Hierbei können die routinemäßig dokumentierten Oralindizes (DMF/T, SBI, API, CPITN, Lockerungsgrad) durch einen Mukosastatus erweitert werden. Wir haben einen epidemiologisch einsetzbaren Mukosaindex und Xerostomieindex entwickelt, der den Gesundheitszustand der Mundschleimhäute und den Zustand ihrer Speichelbenetzung erfaßt. Ein solcher Mukosaindex ist sicher auch für oralmedizinische Querschnittstudien von Bevölkerungsgruppen mit hohen Gruppenstärken beispielsweise im Rahmen von Prophylaxeprojekten nützlich, da vergleichbare Indizes bisher nicht etabliert worden sind. In Abbildung 2 wird ein Erfassungsbogen vorgestellt, in dem 13 verschiedene Schleimhautregionen bewertet werden (null=gesund oder normale Oberfläche und Farbe, eins=verändert bzw. erkrankt), wobei ein positiver oralpathologischer Mukosazustand in einem speziellen Schema klassifiziert wird. Für den Xerostomieindex werden die Schleimhautregionen bei normaler Speichelbenetzung mit null und bei Trockenheit oder zähflüssiger Speichelkonsistenz mit eins bewertet. Ein zusätzlicher Index zur Behandlungsbedürftigkeit wird auf der Grundlage des Schweregrades beziehungsweise der Ausdehnung der Veränderung berechnet.

Abb 3c: Anstieg der Speichelfließrate (ml/min) beim Ruhespeichel (RS) und beim stimulierten Speichel (SS) nach einer achtwöchigen Stimulationsphase.


Nach der intraoralen Statuserhebung sollte eine ergänzende extraorale Untersuchung durchgeführt werden. Die Inspektion beschränkt sich auf ophthalmologische Befunde der Hornhaut, der Bindehaut und der Lider sowie auf Befunde der Nasenregion. Eine Lymphknotenpalpation der Weichteilregionen kann zum Ausschluss von Tumoren und entzündlichen Schwellungen vor allem am Hals durchgeführt werden. Abschließend erfolgt die Palpation der Glandula parotis und ihres Ausführungsganges von extraoral und die Palpation der Glandula submandibularis, der Glandula sublingualis und der Plica sublingualis durch Druck auf den Mundboden bei gleichzeitiger extraoraler Abtastung, um Druckdolenzen, Konsistenzveränderungen (Verhärtungen) oder Oberflächenveränderungen der Speicheldrüsen (Schwellung, Verdickungen) auszuschließen.

weiterführende Untersuchungen

Neben der Basisdokumentation der Daten aus dem Anamnesebogen und dem Oralstatus können fakultativ weitere Verfahren zum Beispiel zur Validierung einer Verdachtsdiagnose eingesetzt werden. Zu diesen zeitaufwendigeren und daher kostenintensiven und in der zahnärztlichen Praxis nur bedingt durchführbaren Untersuchungen gehören die laborchemische Analyse der Zusammensetzung, des pH-Wertes, der Pufferkapazität und der Viskosität von Speichelproben, die Bestimmung des mikrobiologischen Keimspektrums, die Sialographie mit Kontrastmittelinjektion und die Funktionssialoszintographie.

Abb 4: Tagesverlauf des Beschwerdegrades der Kaugruppe in der Anfangs- und Enduntersuchung mit jeweils einer 20-minütigen Kauphase um 9 Uhr und um 16 Uhr.


Wenn durch die Datenauswertung der oben vorgestellten Untersuchungen eine Speicheldrüsenstörung oder -erkrankung ausgeschlossen werden kann und die anamnestischen Angaben zum Beispiel Hinweise auf eine systemische Erkrankung liefern, sollten behandelnde ärztliche Kollegen hinzugezogen werden und evtl. weitere differential-diagnostische Untersuchungen zur definitiven Abklärung durchgeführt werden.


Therapie
Bei den Behandlungskonzepten von Patienten mit persistierender Xerostomie kann grundsätzlich zwischen einer kausalen und einer symptomatischen Therapie unterschieden werden. Im Rahmen einer kausalen Therapie sollen die äthiologischen Faktoren der Xerostomie ausgeschaltet werden, wogegen bei einer symptomatischen Therapie lediglich die Symptome behandelt werden, um das Allgemeinbefinden des Patienten zu verbessern. Als Voraussetzung für alle Therapiekonzepte muss die Xerostomie als objektives Symptom einer Erkrankung allerdings erst einmal erkannt werden. Nach Sreebny und Valdini (1987) wird die diagnostische Identifikation der Xerostomie dadurch erschwert, daß die Patienten nur selten spontan über ihre Mundtrockenheit klagen. Nach einer sorgfältig durchgeführten Anamnese unter besonderer Berücksichtigung der oralen Beschwerdesymptomatik sind eine bessere Diagnosestellung und damit auch gezielte therapeutische Maßnahmen möglich.

Bei Manifestation einer irreversiblen Xerostomie (wie nach irreparabler Zerstörung des Drüsenparenchyms) ist natürlich nur eine symptomatische Therapie möglich, wogegen bei einer reversiblen Xerostomie zunächst die ursächlichen Faktoren bestimmt und wenn möglich eliminiert werden. So kann bei Patienten, deren Erkrankung mit Medikamenten behandelt wird, die eine ausgewiesene xerogene Nebenwirkung besitzen, nach der Möglichkeit des Ersatzes des betreffenden Medikamentes durch ein alternatives, nicht-xerogenes Medikament mit gleicher Wirkung gesucht werden. Im Rahmen einer symptomatischen Therapie können zum Beispiel durch die mastikatorische Stimulation mit Kaukörpern (wie Kaugummi) der Speichelfluss erhöht und so die Beschwerden zumindest für die Dauer der Stimulationsphase zurückgedrängt werden. Nach mehrmonatiger, intermittierend-zyklischer Kaustimulation kann sogar eine Erhöhung der Ruhespeichelfließrate erreicht werden. Im Studienkonzept unseres Projektes zur Behandlung der medikamentenassoziierten Speichelsekretionsstörung durch mastikatorische Stimulation werden die Probanden an einem Anfangs- und einem Endtermin nach den oben vorgestellten Verfahren untersucht und einer Kaugruppe oder einer Kontrollgruppe zugeordnet, wobei die Kaugruppe während einer achtwöchigen Stimulationsphase instruiert wird, zweimal täglich Kaugummi zu kauen und während der gesamten Versuchszeit die Intensität ihrer Mundtrockenheitsbeschwerden durch Selbsteinschätzung in einer zehnstufigen Beschwerdeprofilskala (VAS=visual analogous scale) einzutragen. Die Ergebnisse der bereits abgeschlossenen Studien belegen für die Kaugruppe eine im Vergleich zur Kontrollgruppe statistisch signifikante Verbesserung des Oralstatus und eine signifikante Erhöhung der Fließraten (Abb. 3 a - c) bei der Enduntersuchung. Zudem konnte durch die Kaustimulation sowohl eine unmittelbare Beschwerdereduktion (Abb. 4) als auch ein gradueller Rückgang der Beschwerdestärke (Abb. 5) erreicht werden, wogegen die Beschwerdeintensität in der Kontrollgruppe konstant blieb.

Durch Addition einer gustatorischen Komponente zum Kaukörper kann der stimulierte Speichelfluss noch weiter gesteigert werden. Eine hochwertige prothetische Versorgung garantiert einen hohen Kaukomfort und ist daher eine wichtige Voraussetzung für eine effektive und dauerhafte gustatorische und mastikatorische Stimulation. Eine weitere Voraussetzung ist natürlich auch eine ausreichend hohe und regelmäßige Flüssigkeitsaufnahme, die vor allem bei zähflüssigen Konsistenzveränderungen wegen des "Verdünnungseffektes" wichtig ist.

Abb 5: Beschwerdegrad bei Probanden der Kaugruppe während der 8-wöchigen Stimulationsphase vom 1. bis zum 53. Untersuchungstag (0=keine Beschwerden, 100=maximaler Beschwerdegrad).


Bei einer hochgradigen Xerostomie des Ruhespeichels und des stimulierten Speichels kann eine medikamentös-pharmakologische Speichelstimulation indiziert sein. Nach Abklärung möglicher Wechselwirkungen mit einer bestehenden Medikation und unter Berücksichtigung möglicher Nebenwirkungen vor allem in Bezug auf die Grunderkrankung ist der Einsatz von Pilocarpin, Neostigmin, Nikotinamid oder Bromhexin möglich (Klimek 1995). Weiterhin können künstliche Speichellösungen (zum Beispiel Glandosane, Artisial, Oralube, Siccasan) als aromatisierte oder neutrale Ersatzlösungen sowie Ölspülungen angewandt werden. Die Kunstspeichelspraylösungen enthalten Carboxymethylcellulose oder tierische Muzine als Gleitmittel sowie Mineralsalze und Fluoride zur Kariesprophylaxe. Schließlich soll an dieser Stelle auf ein zukünftig möglicherweise praktikables, gentherapeutisches Konzept aufmerksam gemacht werden. In tierexperimentellen Studien mit einem radiologisch induzierten Xerostomiemodell ist es Thakkar (1997) kürzlich gelungen, ein Gen in noch intakte Streifenstückzellen der glandula parotis zu implantieren und durch dessen Expression und Einbau des Wassertransportproteins Aquaporin in die Streifenstückzellmembran eine Hypersalivation zu erreichen.

Aus oralmedizinischer Sicht ist eine engmaschige Recallbetreuung der Patienten während der gesamten Xerostomietherapie unumgänglich. Die intensive Betreuung der Patienten sollte folgende Maßnahmen beinhalten:

  • Objektivierung der Mundhygiene und Motivation zur Verbesserung der Mundhygiene
  • professionelle Zahnreinigung
  • systematische Parodontalbehandlung
  • chemische Infektionsprophylaxe durch antibakterielle Spülungen
  • Ernährungsberatung
  • Fluoridierung.
Dr. Udo Stratmann
Institut für Anatomie der
Westf. Wilhelms-Universität Münster
Vesaliusweg 2-4
48149 Münster

ZA Kai Mokrys
Poliklinik für zahnärztliche Prothetik
Am Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der
Westf. Wilhelms-Universität Münster
Waldeyerstr. 30
48149 Münster

zm 22/2000, Seite 42