In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen den differentialdiagnostischen Blick unserer Leser schulen.

 
   
   
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Komplikationen bei der Weisheitszahnentfernung

Sequestrierende Osteomyelitis im aufsteigenden Ast

Christian Walter, Martin Kunkel
16. November 2007 - Ein 25-jähriger, allgemeinmedizinisch gesunder Patient wurde mit seit längerer Zeit bestehenden entzündlichen Veränderungen im Bereich des Unterkiefers rechts vorstellig. Bei Inspektion zeigte sich im Bereich der Schleimhaut in regio 48 eine kleine Fistel, aus der bei Druck Pus austrat. Anamnestisch war drei Monate zuvor der Zahn 48 durch Osteotomie entfernt worden. In der Folge war es rezidivierend zu schmerzhaften Entzündungsepisoden gekommen, die zwischenzeitlich auch einmal von extraoral entlastet wurden.

In einer zum Zeitpunkt der Erstvorstellung vorliegenden Panoramaschichtaufnahme (Abbildung 1) lag zentral im aufsteigenden Unterkieferast ein isolierter, knapp 2,5 cm ausgedehnter Knochenanteil mit umgebender Auflösungszone vor. Der Befund reichte cranial bis an die Inzisura semilunaris. Die digitale Volumentomographie (Abbildung 2) zeigte die vollständige Einscheidung des zentralen Knochenanteils mit umgebendem Weichgewebe. Radiologisch lag damit das klassische Bild eines Knochensequesters in einer Totenlade vor, wobei allerdings die Lage im aufsteigenden Ast untypisch für eine Osteomyelitis im Zusammenhang mit einem Weisheitszahn erschien.

Abbildung 1: Panoramaschichtaufnahme: In rechten aufsteigenden Unterkieferast wird ein irregulär konfigurierter knochendichter Herdbefund, umgeben von einer Osteolysezone, erkennbar. Der Befund reicht bis an die Inzisura semilunaris. Processus articularis und condylaris weisen nativradiologisch eine normale Struktur auf.
   
Abbildung 2: DVT: Die Rekonstruktion in der Sagittalebene (a) zeigt die deutliche Abgrenzung der zentralen Knochenstruktur vom umgebenden Unterkiefer durch eine Lysezone. Die frontale Rekonstruktion verdeutlicht die Lokalisation auf der lingualen Seite und damit unmittelbar in der Kontaktstelle einer Kanüle bei der Leitungsanästhesie (b).
 


Zur Diagnosesicherung erfolgten die Darstellung des Befundes (Abbildung 4) und die Entnahme von Gewebeproben in Allgemeinanästhesie. Das entnommene Gewebe war derb und hatte eine bröckelige Textur (Abbildung 5). Die pathohistologische Aufarbeitung des Materials erbrachte dann auch den Nachweis eines infiltrierenden, mäßig differenzierten Adenokarzinoms, wobei eine kräftige positive Reaktion auf CK20 vorlag (Abbildung 6). Es wurde die Empfehlung einer lokal palliativen Strahlentherapie, gegebenenfalls in Kombination mit einer weiteren Chemotherapie, ausgesprochen.

Abbildung 3: Intraoperativer Situs: Nach der Untertunnelung des lingualen Weichgewebes und der Verdrängung der NN. alveolaris inferior und lingualis nach medial wird der Sequester nach der Luxation erkennbar.
 
Abbildung 4: Intraoperativer Situs nach Entfernung des Sequesters und des Granulationsgewebes; distal des Zahnes 47 ist eine rinnenförmige Verbindung zwischen von der Osteotomiewunde zur ehemaligen Totenlade erkennbar.
   
Abbildung 5: Resektat Das Resektat zeigt den völlig irregulär geformten Knochensequester.
   
Abbildung 6: Histologie: Bei der histologischen Aufarbeitung finden sich die typischen Zeichen der Osteomyelitis und Knochennekrose: Die Übersichtsvergrößerung (Teilabbildung A: HE, Originalvergrößerung 100x) zeigt Entzündungszellinfiltrate zentral in den Havers'schen Systemen, die Detailaufnahme (Teilabbildung B: HE, Originalvergrößerung 400x) zeigt die leeren Osteozytenlakunen. Das histologische Präparat wurde von Dr. Hansen, Institut für Pathologie der Johannes Gutenberg-Universität zur Verfügung gestellt.
 



In Intubationsnarkose erfolgte die Darstellung des Befundes über einen Zugang mit marginaler Inzision entlang der Zähne 46 und 47 und Weiterführung auf dem aufsteigenden Unterkieferast. Nach dem Eingehen lingual des Unterkiefers unter Verdrängung des N. alveolaris inferior und des N. lingualis ließ sich der Knochensequester stumpf aus dem Bereich der Totenlade luxieren. In Abbildung 3 zeigt sich in der Tiefe der nicht mehr durchblutete und daher leicht gelblich erscheinende Knochensequester lingualseitig am aufsteigenden Unterkieferast. Die Totenlade kommunizierte dabei über einen Knochenkanal mit der Osteotomiestelle des Zahnes 48. In Abbildung 4 wird der Knochendefekt nach Entfernung des Sequesters und des Granulationsgewebes erkennbar.

Der Knochensequester selbst war irregulär geformt (Abbildung
 
Die Osteomeylitis ist eine seltene aber gravierende Komplikation bei der operativen Weisheitszahnentfernung, aber auch bei anderen zahnärztlichen Behandlungsmaßnahmen (Endodontie, Extraktion).
Die Osteomyelitis betrifft am häufigsten die innere Kieferwinkelregion, allerdings wurden in Einzelfällen auch Manifestationen beschrieben, die entfernt von der Eintrittspforte lagen.
Die sequestrierende Osteomyelitis bedarf grundsätzlich einer kombinierten chirurgischen und antibiotischen Therapie.
5) und zeigte histologisch das Bild einer typischen Knochennekrose mit leeren Osteozytenlakunen (Abbildung 6). Der Patient war seit der Entfernung beschwerdefrei.

Diskussion
Obwohl die chronische Osteomyelitis im Zusammenhang mit Weisheitszahnentfernungen gegenüber akuten Infektionen, Nervschäden und Frakturen nur eine zahlenmäßig eher untergeordnete Rolle spielt [Kunkel et al. 2006], wirft sie wegen des oft unspezifischen klinischen Bildes und wegen der Rezidivtendenz häufig initial differentialdiagnostische und später therapeutische Probleme auf.

Ob eine "Spätinfektion" drei bis vier Wochen nach der Weisheitszahnentfernung lediglich Ausdruck eines oberflächlichen Retentionsphänomens ist oder aber den Beginn einer chronischen Osteomyelitis darstellt, lässt sich im Regelfall erst aus dem weiteren Verlauf, dem Erfolg oder Misserfolg einer lokalen Drainage erkennen. Die nativradiologische Diagnostik erlaubt zu diesem Zeitpunkt in der Regel noch keine Unterscheidung zwischen reaktivem Knochenumbau und einer beginnenden entzündlichen Destruktion. Entsprechend war im vorliegenden Fall auch nach aller Wahrscheinlichkeit zunächst von einem Spätabszess ausgegangen worden, und es war folgerichtig eine Drainage erfolgt.

Unklar bleibt im vorliegenden Fall, warum es so weit entfernt von der Eintrittspforte "Weisheitszahn" cranial im aufsteigenden Ast unmittelbar unter der Inzisura semilunaris zur Ausbildung eines Knochensequesters gekommen ist. Die typischen Prädilektionsstellen der Unterkiefer-Osteomyelitis betreffen eher die innere Kieferwinkelregion beziehungsweise die Region der jeweiligen primären, in der Regel odontogenen Infektion. Allerdings wird in Einzelfallberichten gelegentlich auch auf völlig ungewöhnliche Lokalisationen von Osteomyelitisbefunden nach Weisheitszahnentfernungen, beispielsweise im Bereich des Kiefergelenkes hingewiesen [Kaufmann et al., 2005].

Einen in diesem Zusammenhang vorstellbaren Infektionsweg könnte die Keiminokulation durch die initiale Lokalanästhesie darstellen, die als extreme Rarität sowohl im Kieferbereich als auch an den Extremitäten beobachtet wurde [Barnard, 1976; Davlin and Aulicino, 1999]. Tatsächlich lag der Knochensequester unmittelbar in der Region des typischen Knochenkontakts der Injektionskanüle bei der Leitungsanästhesie des N. alveolaris. Alternativ könnte die Osteomyelitis im vorliegenden Fall aber auch unabhängig von der primären Lokalisation der Infektion durch eine lingual liegende Drainage bei der Abszessinzision bis in die Höhe der Inzisur getragen worden sein.

Für die zahnärztliche Praxis soll der Fall an die zumeist unterschätzte Problematik der chronischen Kiefer-Osteomyelitis erinnern, die auch im Zeitalter wirksamer antibiotischer Substanzen immer noch ein schweres Krankheitsbild darstellt und für den Patienten oft einen langen, von zahlreichen Operationen bestimmten Leidensweg bedeutet.

Dr. Dr. Christian Walter
Prof. Dr. Dr. Martin Kunkel
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität
Augustusplatz 2
55131 Mainz
E-Mail: kunkel@mkg.klinik.uni-mainz.de

Literaturverzeichnis
Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung:
So wird es gemacht!

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zm 97, Nr. 22, 16.11.2007, Seite 76-78