Simultane definitive Implantatversorgung beider zahnloser Kiefer mit verschraubtem Zahnersatz
Tobias R. Hahn, Norbert R. Kübler |
||
| Abbildung 1: Orthopantomographie der Ausgangssituation mit parodontal geschädigter, insuffizienter Restbezahnung | ||
Eines dieser Verfahren zur computernavigierten Implantatinsertion mittels Bohrschablonen steht unter der Bezeichnung NobelGuide seit über einem Jahr weltweit kommerziell zur Verfügung und wurde bisher in der Regel bei der implantologischen Versorgung in einem Kiefer angewendet. Dieses Verfahren ermöglicht es, Implantate in Schaltlücken, bei Freiendsituationen oder im zahnlosen Kiefer bei ausreichender Primärstabilität mit bereits präoperativ unter Verwendung der Bohrschablone angefertigtem, temporärem oder definitivem Zahnersatz sofort zu versorgen (Teeth-in-an-Hour Konzept). Im vorgestellten Fall wurden mithilfe des beschriebenen Verfahrens in beide zahnlosen Kiefer simultan Implantate inseriert und mit verschraubten, gefrästen Titanbrücken als definitivem Zahnersatz in demselben Eingriff sofort
 |
||
| Abbildung 2: Augmentierter Oberkiefer vier Monate nach beidseitigem Sinuslift und Socket Preservation | ||
Einleitung
Die Erfolgsrate belastungsfrei eingeheilter dentaler Implantate ist sehr hoch und beträgt nach der Einheilzeit laut einer Metaanalyse über 97 Prozent [1]. Dieselbe Analyse gibt für einen darauffolgenden Fünf-Jahres-Belastungszeitraum weitere Implantatverlustraten von zwei bis drei Prozent bei festsitzendem und geringfügig über fünf Prozent bei herausnehmbarem Zahnersatz an. Unter Beachtung strenger Indikationsstellungen und geeigneter prothetischer Konzepte weisen sofort belastete Implantate ähnlich gute Ergebnisse wie konventionell versorgte Implantate auf [2-16]. Diese positiven Ergebnisse sind unter anderem den Verbesserungen in der Geometrie und der Oberflächenstruktur neuer Implantatsysteme zu verdanken. Durch Veränderungen im Bereich der Makro-, Mikro- und Nanostruktur konnte die in erster Linie durch Remodellingprozesse des ortsständigen Knochens verursachte Abnahme der primären Implantatstabilität in den ersten Wochen nach der Implantatinsertion signifikant reduziert werden. Gleichzeitig wird die Osseointegration durch die modifizierten Oberflächen beschleunigt.
 |
||
| Abbildung 3: Oberkieferprothese mit Markierungspunkten als Scanprothese | ||
 |
||
| Abbildung 4: CT-Aufnahme der Unterkieferprothese | ||
Computergestützte Planungssysteme stellen auf der Grundlage tomografischer Röntgenaufnahmen nicht nur das vorhandene Knochenangebot in beliebigen Schnittebenen dar, sondern erlauben auch die Analyse der Knochendichte und der Knochenqualität. Dies ermöglicht es, die Indikation für eine Sofortbelastung von Implantaten exakter zu stellen. Allerdings bereitete die Umsetzung der virtuellen Implantatplanung am Computer auf die reale Situation am Patienten bisher häufig Probleme [14]. Die im CAD/CAM-Verfahren hergestellten Bohrschablonen wurden jedoch vor kurzer Zeit so weiterentwickelt, dass die Präzision der Umsetzung nun sogar die Eingliederung eines zuvor anhand der Schablone hergestellten, provisorischen oder definitiven Zahnersatzes erlaubt. Zusätzlich entfällt bei einigen Verfahren die Notwendigkeit der Knochenfreilegung mittels eines Mukoperiostlappens. Die Implantate können über die Bohrschablone durch die ausgestanzte Schleimhaut hindurch (das heißt minimalinvasiv beziehungsweise flapless) inseriert werden. Dies reduziert neben der benötigten Operationszeit auch insbesondere die postoperativen Schmerzen und Schwellungen.
Anhand eines ausgewählten Falles soll die Vorgehensweise bei konsequenter Umsetzung des Prinzips des Backwards Planning mithilfe der heutzutage zur Verfügung stehenden Planungs- und Umsetzungsverfahren in den einzelnen Behandlungsschritten beschrieben werden (siehe Kasten links).
Fallbericht
Bei einer 55-jährigen Patientin war aufgrund einer ausgeprägten generalisierten Parodontitis die Restbezahnung stark gelockert und nicht mehr erhaltungswürdig (Abbildung 1). Im Rahmen der Reihenextraktion wurden als präimplantologische Maßnahmen neben der Augmentation des Kieferhöhlenbodens im Sinne einer Sinusbodenelevation auf beiden Seiten auch die Extraktionsalveolen mit autologem Knochen und Knochersatzmaterial aufgefüllt und mit Kollagenmembranen abgedeckt (Abbildung 2).
 |
| Abbildung 5: Virtuelle Planung der Implantatpositionen in Abhängigkeit von der Stellung der Prothesenzähne am PC |
Während der viermonatigen knöchernen Heilungsphase litt die Patientin unter einer Prothesenintoleranz, welche durch den eingeschränkten Halt des Interimsersatzes und die daraus resultierenden Probleme beim Essen und Sprechen verstärkt wurde. Die Prothesen wurden immer nur kurzfristig, wenn unbedingt notwendig, getragen und vor der Nahrungsaufnahme konsequent entfernt. Bezüglich der geplanten implantatgetragenen Versorgung äußerte die Patientin den Wunsch, ohne weitere ausgedehnte operative Eingriffe schnellstmöglich mit festsitzendem Zahnersatz versorgt zu werden.
Da die Implantatpositionierung bei computergestützten Planungsverfahren grundsätzlich auf der Basis einer optimierten Prothese oder einer Röntgenschablone erfolgt, mussten im
 |
||
| Abbildung 6: Detail aus Regio 26 mit Sinuslift und virtuell geplantem Implantat | ||
 |
||
| Abbildung 7: Detail aus regio 36 mit lingualer Einziehung des Unterkiefers und deutlich sichtbarem Verlauf des N. alveolaris inf. | ||
Vor der Herstellung der Prothetik erfolgte die Kontrolle der Bohrschablonen auf exakten Sitz im Mund der Patientin. Durch Ausgießen der Bohrschablonen wurden dann zunächst Gipsmodelle mit Zahnfleischreplika der Kiefer und Modellimplantaten angefertigt (Abbildung 10). Die anschließende Montage der Kiefermodelle mithilfe des Gesichtsbogens in den Artikulator erfolgte mittels der ebenfalls stereolithografisch duplizierten Interimsprothesen, welche methodisch bedingt die identische Unterseite wie die Bohrschablonen aufwiesen und daher exakt zu den Gipsmodellen passten. Durch die Verwendung der duplizierten Prothesen in Kombination mit einem Bissregistrat war die Übertragung der Bisslage für die präoperative Herstellung des Zahnersatzes möglich. Mit Vorwällen konnte die geplante Zahnstellung bei der Dimensionierung der Gerüste des Zahnersatzes berücksichtigt werden. Die Übe
 |
||
| Abbildung 8: Anhand des Datensatzes stereolithografisch erstellte Bohrschablone für den Oberkiefer | ||
 |
||
| Abbildung 9: Bohrschablone für den Unterkiefer | ||
Am Operationstag wurde zunächst die Bohrschablone mithilfe der stereolithografisch duplizierten Prothese des Gegenkiefers und eines im Artikulator hergestellten Bissindexes positioniert. Die über drei transversale, transgingivale Bohrungen angebrachten Verankerungsstifte fixierten die Bohrschablonen im jeweiligen Kiefer (Abbildung 12). Für die transgingivale Implantatinsertion wurde zuerst die Schleimhaut im Bereich der Bohrstelle mit einer schablonengeführten Schleimhautstanze und einem Schleimhautkonditionierer entfernt. Alle weiteren Bohrungen wurden mit den schablonengeführten Bohrhülsen vorgenommen. Durch den oberen Anschlag der Bohrhülsen war auch die Bohrtiefe als dritte Dimension der Implantatpositionierung exakt festgelegt. Die Implantate (Replace Tapered Groovy im Oberkiefer und Replace Straight Groovy im Unterkiefer, Nobel Biocare) wurden durch die Schablone und die Schleimhaut eingebracht (Abbildung 13). Alle Implantate wiesen eine Primärstabilität von mehr als 35 Newtonzentimetern (Ncm) auf (Abbildung 14). Nach Entfernung der Bohrschablonen (Abbildung 15) wurden spezielle Aufbauten (Guided Abutments) zur Verschraubung der Suprakonstruktion eingebracht, die geringe vertikale Diskrepanzen ausgleichen können (Abbildung 16).
Intraoperativ folgte das Überprüfen von Okklusion und Artikulation durch passiven Mundschluss. Nach der Narkose wurde die Okklusion erneut durch aktiven Mundschluss kontrolliert (Abbildung 17). Die exakten Implantatpositionierungen wurden durch die postoperative
 |
||
| Abbildung 10: Verwendung der Bohrschablone als "Abdruck" (Negativrelief) zur Herstellung der Gipsmodelle mit integrierten Modellimplantaten | ||
 |
||
| Abbildung 11: Glaspolymerverblendete Procera-Implantat-Brücke aus Titan (Labor Bartels und Ursprung/Essen) | ||
Die Patientin war direkt nach der Operation schmerzfrei und nicht auf die Verwendung von Analgetika angewiesen. Ihr wurde empfohlen, in den ersten drei Monaten weiche Kost zu sich zu nehmen. Im postoperativen Verlauf traten weder ausgeprägte Schwellungen noch Wundheilungsstörungen auf. Die Röntgenkontrollen nach zwei-, vier- und sechsmonatiger Tragezeit zeigten keinerlei vertikale oder horizontale Knocheneinbrüche im Bereich der Implantate (Abbildung 19).
Diskussion
Der Ersatz verlorener Kaueinheiten durch implantatgetragenen Zahnersatz ist mittlerweile ein sicheres Therapieverfahren in der Zahnheilkunde. Viele Patienten schrecken jedoch vor einem operativen Eingriff, der insgesamt langen Behandlungsdauer und den Kosten zurück und entscheiden sich für konventionelle prothetische Lösungen.
Der vorgestellte Fall stellt sicherlich kein Routineverfahren zur Rehabilitation zahnloser Patienten dar. Die einzeitige Implantation und prothetische Sofortversorgung beider zahnloser Kiefer mit festsitzendem definitivem Zahnersatz in einem Eingriff resultierte aus dem ausdrücklichen Patientenwunsch bei ausgeprägter Prothesenintoleranz.
Voraussetzung für die gewählte Vorgehensweise war neben der Patientenzuverlässigkeit auch eine reproduzierbare zentrische Kondylenposition, um postoperative okklusale Korrekturen an dem einzeitig eingegliederten, festsitzenden Zahnersatz zu vermeiden oder zumindest zu minimieren. Patienten mit craniomandibulären Dysfunktionen muskulärer oder artikulärer Ausprägung eignen sich nach unserer Ansicht nicht für die beschriebene Vorgehensweise.
Wie bereits mehrfach ausgeführt, spielt die Planung bei diesem Verfahren eine zentrale Rolle. Sie erfordert ein Höchstmaß an Präzision, da alle weiteren Schritte direkt von ihr abhängen [17]. Der Behandler muss sich in die Implantatplanung im virtuellen Raum einarbeiten und die Vorgehensweise am Computer beherrschen, da die Daten direkt für die Operationsplanung verwendet werden. Der Aufwand ist gegenüber dem konventionellen Vorgehen deutlich erhöht, erlaubt keinerlei Ungenauigkeiten und kann nicht am Modell oder im Patientenmund vor dem Eingriff kontrolliert werden. Bei Fehlern in Form und Funktion des zur Planung genutzten Zahnersatzes setzen sich diese fort und führen letztendlich zu prothetisch ungünstigen Implantatpositionen. Eventuell muss deshalb zu Planungsbeginn ein neues Wax-Up für die CT-Scanprothese angefertigt werden.
 |
 |
|
| Abbildung 12: Positionierung der Bohrschablone im Oberkiefer mittels stereolithografisch duplizierter Unterkieferprothese und im Artikulator hergestellter Verschlüsselung; Fixierung der Bohrschablone mit drei Verankerungsstiften | Abbildung 13: Transgingivale Implantatinsertion nach Schleimhautstanzung und Aufbereitung des Bohrstollens mit geführten Bohrern einschließlich Tiefenstopp | |
 |
 |
|
| Abbildung 14: Kontrolle der Primärstabilität mit dem Drehmomentschlüssel; das Drehmoment sollte bei einer Sofortbelastung mindestens 32 Ncm betragen. | Abbildung 15: Nach Abnahme der Bohrschablone wird das minimalinvasive Vorgehen sichtbar. | |
 |
 |
|
| Abbildung 16: Intraoperativ auf die Implantate aufgeschraubte Procera-Implantat-Brücke mit gefrästem Titangerüst | Abbildung 17: Okklusionskontrolle nach Einsetzen der Suprastrukturen im Ober- und Unterkiefer |
Die Patientin war darüber aufgeklärt, dass vor dem Eingriff keinerlei Erfahrung darüber bestand, ob die Genauigkeit des Verfahrens eine sofortige festsitzende Versorgung beider Zahnreihen durch verschraubten definitiven Zahnersatz überhaupt erlaubt. Ausdrücklich soll in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen werden, dass die Eingliederung von verschraubtem Zahnersatz wesentlich höhere Anforderungen an die Genauigkeit der Implantatpositionen stellt als beispielsweise die Zementierung von provisorischem Zahnersatz auf konusförmigen Abutments. Gleichwohl soll nicht verschwiegen werden, dass die Verwendung der sogenannten "Guided Abutments" zur Verschraubung des festsitzenden Zahnersatzes ebenfalls in geringem
 |
||
| Abbildung 18: Unmittelbare postoperative Röntgenkontrolle | ||
 |
||
| Abbildung 19: Röntgenkontrolle nach neun Monaten mit osseointegrierten Implantaten ohne erkennbaren Knochenabbau | ||
Für eine Sofortbelastung von Implantaten sollte nach Angaben in der Literatur das Drehmoment beim Einbringen zwischen 32 und 45 Ncm betragen [18, 19]. Es wurde deshalb mit der Patientin präoperativ vereinbart, dass eine sofortige prothetische Versorgung der Implantate von der erzielbaren Primärstabilität der Implantate oberhalb 35 Ncm abhängig gemacht werden würde. Wenn eine ausreichende Primärstabilität nicht erreicht worden wäre, wären die Implantate im vorgestellten Fall mit Gingivaformern oder Verschlussschrauben verschlossen und die Suprakonstruktionen erst nach einer belastungsfreien Einheilphase eingegliedert worden.
Insbesondere im weniger kompakten Knochen des Oberkiefers besteht in den ersten zwei bis drei Monaten ausschließlich eine "Übungsstabilität" des sofort eingegliederten Zahnersatzes. Die "Funktionsstabilität", das heißt die volle Belastbarkeit des Zahnersatzes, wird erst nach der Osseointegration der Implantate erreicht. Die Patientin wurde deshalb angewiesen, sich in den ersten drei Monaten vorzugsweise durch weiche Kost zu ernähren.
Um ein Höchstmaß an Präzision zu erzielen, werden bei dem Verfahren im Rahmen der Präparation des Implantatbettes alle Bohrer durch Bohrhülsen mit unterschiedlichen Durchmessern geführt. Es muss in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen werden, dass zur Vermeidung einer thermischen Knochenschädigung die Drehzahl bei der Implantatbettaufbereitung reduziert werden sollte, da das Kühlmedium durch die Schablone und die passgenauen Bohrhülsen partiell vom Ort der Bohrung abgehalten wird. Dies gilt insbesondere bei der Aufbereitung für längere Implantate.
Da bei dem vorgestellten Verfahren der operative Eingriff transgingival ohne die Bildung von Mukoperiostlappen durchgeführt wird, kann die Operationsdauer deutlich verkürzt werden [20]. Zudem wird die Blutversorgung des Knochens nicht gestört, wie dies bei der Ablösung des Periostes geschieht. Hierdurch kann der periimplantäre Knochen maximal erhalten werden [21]. Allerdings muss dem Stanzen der Gingiva in Kombination mit Schleimhautkonditionierern (sogenannte Eröffnungsbohrer) hohe Aufmerksamkeit gewidmet werden, da das Verschleppen von Schleimhautanteilen in den Bohrstollen sowohl zu Ungenauigkeiten bei der Implantatinsertion führen als auch eine Osseointegration behindern kann. Gegebenenfalls muss das gelöste Gewebe mit einem geeigneten Handinstrument vorsichtig entfernt werden. Darüber hinaus kann es durch die Schleimhautstanzung eventuell zu einem Verlust an befestigter Schleimhaut kommen. Gegebenenfalls muss dieser Verlust später mit einem mukogingival-chirurgischen Eingriff ausgeglichen werden.
Planungs-, Labor- und Behandlungsschritte1. Herstellung von Totalprothesen im Ober- und Unterkiefer mit Aufstellung der Zähne in funktioneller und ästhetischer Position nach Kieferrelationsbestimmung2. Herstellung eines Bissindexes (Verschlüsselung der beiden Prothesen) in der zentrischen Kondylenposition 3. Tomografische Untersuchung (CT, DVT) des Ober- und Unterkiefers mit eingegliederten und mittels Bissindex verschlüsselten Prothesen (Scanprothesen) sowie separate tomografische Untersuchung der Prothesen 4. Virtuelle Planung der Implantatpositionen mittels Planungssoftware (NobelGuide) anhand der DICOM-Daten aus der tomografischen Untersuchung 5. Herstellung der mittels CAD/CAM-Technik im Stereolithografie-Verfahren produzierten Bohrschablonen und Prothesenduplikate 6. Kontrolle der Bohrschablonen und Prothesenduplikate am Patienten auf exakten Sitz 7. Ausgießen der Bohrschablonen mit Gips und Einbringen von Modellimplantaten 8. Einartikulieren der Gipsmodelle mittels der Prothesenduplikate, des Gesichtsbogens und des Bissindexes (siehe 2.) 9. Herstellung einer Verschlüsselung zwischen Bohrschablone und Prothesenduplikat des jeweiligen Gegenkiefers 10. Modellation und Einscannen der jeweils 12gliedrigen Brückenkonstruktionen, die aus Titan gefräst werden (Procera Implant Bridge) 11. Umsetzung der Aufstellung der Scanprothesen auf die beiden Titanbrückengerüste 12. Positionierung der Bohrschablone jeweils mit der Verschlüsselung (siehe 9.) und dem Prothesenduplikat des Gegenkiefers, gefolgt von der minimalinvasiven Insertion von 8 primärstabilen Implantaten im Oberkiefer und 6 primärstabilen Implantaten im Unterkiefer 13. Intraoperatives Eingliedern der verschraubten, jeweils 12gliedrigen, definitiven Titanbrücken im Ober- und Unterkiefer und intraoperative Kontrolle der Okklusion 14. Postoperative Röntgenkontrollaufnahme 15. Erneute postoperative Kontrolle der Okklusion 16. Nach dreimonatiger Schonungsphase und erneuter Röntgenkontrolle vollständige okklusale Belastung |
| Tabelle: Planungs-, Labor- und Behandlungsschritte für simultane definitive Versorgung beider zahnloser Kiefer mit Implantaten und verschraubtem Zahnersatz in einem Eingriff |
Falls eine längere Phase der Zahnlosigkeit oder eine aggressive Parodontitis bereits zu umfangreichen Atrophien oder Resorptionen im Bereich des krestalen Kieferkamms geführt hat und die ursprüngliche Kieferkammhöhe durch Augmentation nicht wiederhergestellt werden kann oder soll, muss der Niveauunterschied zwischen der Kieferschleimhaut und dem Zahnhals eventuell durch zahnfleischfarbene Verblendungen imitiert werden. Die Verwendung von festsitzendem verschraubtem Zahnersatz bedarf der konvexen Gestaltung der Basis, ähnlich der Beziehung eines Brückengliedes zum Kieferkamm. Eine gute Reinigungsfähigkeit muss für den Patienten gegeben sein, auch bei möglichen Einbußen in der Ästhetik.
Das vorgestellte Verfahren erlaubt die Insertion von Implantaten und das Einsetzen eines verschraubten, definitiven Zahnersatzes in einem Eingriff. Das simultane Vorgehen bei Zahnlosigkeit in beiden Kiefern wurde zwischenzeitlich wiederholt erfolgreich von den Autoren angewandt. Durch die Vorgehensweise kann die Behandlungsdauer stark verkürzt werden. Aufgrund der minimalinvasiven Operationstechnik, bei der unter maximaler Ausnutzung des vorhandenen Knochenangebots auf eine Weichgewebspräparation vollständig verzichtet wird, kommt es nur zu geringen postoperativen Schmerzen und Schwellungen. Voraussetzung für den Einsatz der Methode ist jedoch in vielen Fällen ein ästhetischer Kompromiss, verbunden mit der Akzeptanz von imitierter Schleimhaut durch Kunststoff, wodurch auf aufwändige Hart- und Weichgewebsaugmentationen verzichtet werden kann. Darüber hinaus können auch die Kosten für die implantologische Gesamtrehabilitation mit festsitzendem Zahnersatz durch das vorgestellte Verfahren in beschränktem Umfang gesenkt werden. Der Schritt der Freilegung entfällt ebenso wie die Abformung zur Herstellung der Suprakonstruktion. Dies führt neben der Verkürzung der Behandlungszeit auch zur Reduktion der Materialkosten, da sowohl Gingivaformer als auch Abdruckpfosten und Abformmaterial nicht mehr benötigt werden.
Zusammenfassung
Auch wenn die limitierte Erfahrung derzeit noch die routinemäßige simultane definitive Versorgung beider zahnloser Kiefer mit Implantaten und verschraubtem Zahnersatz in einem Eingriff einschränkt, so rechtfertigen doch erhebliche Vorteile der Methode ihren klinischen Einsatz. Hauptvorteile sind die extreme Verkürzung der Behandlungsdauer sowie die wesentlich geringere Belastung des Patienten. Dies wurde bei erfolgreicher Anwendung in einem Kiefer bereits in Hunderten von Fällen dokumentiert. Für den therapeutischen Erfolg ist die richtige Indikationsstellung entscheidend, welche vom Behandler eine genaue Einschätzung der erzielbaren Primärstabilität und unmittelbaren Belastbarkeit der Implantate in Abhängigkeit von der Knochenqualität und -quantität sowie der gewählten Suprakonstruktion verlangt. Die definitive Entscheidung über die sofortige Belastbarkeit der Implantate und damit über die Eingliederung des präfabrizierten Zahnersatzes ist jedoch von der Primärstabilität abhängig und fällt letztendlich in der Operation.
Schlussendlich kann auf diese Weise die Akzeptanz der Patienten für eine Rehabilitation mit Implantaten gesteigert werden.
Dr. med. dent. Tobias R. Hahn
Prof. Dr. med. Dr. med. dent.
Norbert R. Kübler
Klinik für Kiefer- und Plastische
Gesichtschirurgie
Universitätsklinikum Düsseldorf
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Moorenstr. 5
40225 Düsseldorf
Tobias.Hahn@med.uni-duesseldorf.de
Unter Mitwirkung von Thomas Bartels
und Johannes Ursprung
Dentallabor Bartels & Ursprung
Ruhrstr. 112
45219 Essen
Literaturverzeichnis
zm 97, Nr. 23, 01.12.2007, Seite 44-51