Fortbildung in Westfalen-Lippe

50 Jahre Westfälische Gesellschaft - Ein Rück- und Überblick

16. Dezember 2007 - Am 10. November 2007 fand in Münster die Jubiläumstagung der Westfälischen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde e.V. anlässlich ihres fünfzigjährigen Bestehens statt. Den Festvortrag
Abbildung 1: Bandkronen, Band-Fensterkronen
hielt Univ.-Prof. em. Dr. Reinhard Marxkors, viele Jahre Ordinarius für Zahnärztliche Prothetik an der Universität Münster und selbst langjähriger Vorsitzender der Westfälischen Gesellschaft. Sein Vortrag "Zahnärztliche Prothetik in den vergangenen fünf Jahrzehnten - ein persönlicher Rückblick" wird im Folgenden in verkürzter Form abgedruckt und gibt im Groben einen Überblick über 50 Jahre zahnmedizinische Entwicklungsgeschichte.


Die Westfälische Gesellschaft, korporatives Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, versteht sich als zahnmedizinisch-wissenschaftliche Vereinigung im Umfeld und Einzugsbereich der Universität Münster.


Das erste Dezennium 1957 - 1967
Eine fachhistorisch ausführliche Aufarbeitung in einem einzelnen Vortrag ist natürlich nicht möglich. Es wird also etwas rhapsodisch zugehen, zwar nicht unzusammenhängend aber doch manchmal in Zeitschichten oder Zeiträumen überlagernd und versetzt. Außerdem ist es, wie im Titel angekündigt, ein persönlicher Rückblick.

Abbildung 2: Brückenzwischenglied mit Langstiftfacetten
   
Abbildung 3: oben: Basisausdehnung entspricht der attached gingiva unten: extendierte Basis


Wie sah es Anfang der 50er-Jahre des 20. Jahrhunderts aus mit der zahnärztlichen Prothetik in der Bundesrepublik? Es wurden totale Prothesen angefertigt (teils noch aus Kautschuk), Teilprothesen überwiegend in Form einfacher Kunststoffprothesen mit gebogenen Drahtklammern, und in der Kronen-Brückenprothetik gab es Bandkronen (Abbildung 1), Schwebebrücken, sogenannte Basisbrücken mit Porzellan-Langstiftfacetten (Abbildung 2) und Richmondkronen für pulpatote Zähne. Als Besonderheit wurden Jacketkronen angefertigt und schließlich die ersten Kunststoffverblendkronen.

Zugegeben ein niedriger Standard, der noch aus der Zeit vor dem Krieg stammte, aber selbst dieser musste erst mal wieder aufgebaut und realisiert werden. Dann aber, in der zweiten Hälfte der 50er-Jahre brachen die Neuerungen über die Zahnärzte herein.


Totalprothetik
Bis Mitte der 50er-Jahre wurde die Basis der unteren Prothese nicht oder nur ganz wenig über die Gingiva propria (heute attached Gingiva genannt) ausgedehnt. Sie war daher entsprechend schmal (Abbildung 3 oben). Dann erreichte uns etwa 1956 von Amerika via Wien die von SLACK inaugurierte "Mucoseal"-Methode. Es handelte sich um ein absolut myostatisches Verfahren, wobei besonderer Wert auf die vorausgehend ebenfalls myostatisch geformte Rolle aus Kerr-Masse gelegt wurde, die den vorderen muskelarmen Sublingualraum ausfüllte. Aus der myostatischen Abformung resultierte eine Ausdehnung der Basis weit über die attached Gingiva hinaus. Man sprach daher von der Extensionsprothese (Abbildung 3 unten). Die Ausdehnung stand natürlich der Funktion entgegen. Deswegen wurden die Ränder in fünf Korrekturschliffen schrittweise reduziert. Die Extensionsprothese brachte durchaus eine Verbesserung des Prothesenhaltes gegenüber früher.

Abbildung 4a: Prothesenrand passiv geformt
   
Abbildung 4b: Derselbe Patient, Prothesenrand aktiv geformt


Bei einem Kurs über die Mucoseal-Methode sagte damals ein älterer Kollege in einem emotionalen Anflug: "Dass ich das noch erleben darf, dass nun auch das Problem der totalen unteren Prothese gelöst ist."

Nun, trotz der Fortschritte durch die Mucoseal-Methode verblieben natürlich noch Probleme bezüglich der Anfertigung funktionstüchtiger totaler Unterkieferprothesen. Das Fortschrittliche der Mucoseal-Methode bestand darin, dass sich damit die Extension der Basis über die "Nulllinie" hinaus endgültig durchgesetzt hatte. Durch die Korrekturschliffe wurde aber auch dokumentiert, dass man die Ausdehnung der Basis der Funktion anpassen muss. Weiterhin wurde deutlich, dass man der Funktion nicht durch schematische Schliffe gerecht werden kann, dass vielmehr der Patient selbst das Abformmaterial durch Muskelanspannung formen muss. Es kam im wahrsten Sinne des Wortes Bewegung in die Funktionsabformung. Die unterschiedlichsten Verfahren und Materialien wuchsen wie Pilze aus dem Boden: Adheseal, X-3.N, Schreinemakers, Schluckabdruck und Xantopren function seien hier beispielhaft erwähnt. Schließlich wurde der Kauabdruck mit schwarzer Guttapercha reaktiviert. Allmählich vollzog sich der Übergang von den mundoffen-passiven (Abbildung 4a) Verfahren zu den mundgeschlossen-aktiven (Abbildung 4b). Dies geschah vor allem in der Erkenntnis, dass der Zahnarzt die funktionellen Bewegungen des Patienten nicht nachahmen kann. Entsprechend wurden die Begriffe mucostatisch und mucodynamisch durch myostatisch und myodynamisch ersetzt.

Die Kieferrelationsbestimmung geschah schon damals mithilfe der intraoralen Stützstiftregistrierung.


Teilprothesen
Schon vor dem zweiten Weltkrieg hatte man in Deutschland Prothesen mit gegossenen Klammern hergestellt, das Verfahren aber bald wieder aufgegeben, weil die Klammern sehr bald zu Bruch gingen. Das hatte seinen Grund darin, dass sie nicht entsprechend der Hookschen Formel bezüglich Länge, Querschnitt und E-Modul der Legierung dimensioniert waren. Die diesbezüglich notwendige wissenschaftliche Arbeit leistete die Ney-Company während Deutschland in Trümmern lag. Das Ney-System wurde in der zweiten Hälfte der 50er-Jahre bei uns eingeführt. Es war bezüglich der Ausnutzung der Unterschnitte bestechend logisch (Abbildung 5), ließ aber bezüglich Prophylaxe zu wünschen übrig (Abbildung 6). Doch immerhin, das Problem der Klammerbrüche war gelöst und der Anstoß für die Weiterentwicklung der tertiären Prophylaxe gegeben.

Abbildung 5: Modellvermessung für Einarmklammer
   
Abbildung 6: Modellgussgerüst mit reverse back action Klammern


Von der Bandkrone bis zur VMK-Krone
Es waren Jahre verwirrender, stürmischer Entwicklungen. Alle Schritte zur Herstellung von festsitzendem Ersatz wurden grundlegend verbessert. Die Präparation gewann durch die neu entwickelten Imperator Hand- und Winkelstücke mit wesentlich erhöhten Tourenzahlen und diamantierten Schleifkörpern, die in einem soliden Lager hervorragend ruhig liefen. Die Abformung und Modellherstellung wurden in der Weise weiterentwickelt, dass der Einzelabdruck vom präparierten Zahn mittels Kupferring-Kerr vom Gesamtüberabdruck mit Gips getrennt wurde (Abbildung 7). Im zahntechnischen Labor wurden auf den Stümpfen Transferkäppchen angefertigt (Abbildung 8). über welche dann in einer zweiten Sitzung der Gips-Überabdruck genommen wurde. Kaum hatte sich diese Methode etabliert, da kamen auch schon die elastischen Abformmaterialien in unterschiedlichen Konsistenzen auf den Markt, die sich in Form der Doppelmischtechnik und des Korrekturabdruckes allmählich durchsetzten.

Abbildung 7: Kupferring-Kerr-Abdruck und Gipsüberabdruck


Die Kunststoffe für die Verblendung entsprechend geformter Metallkronen führten zu ästhetisch ansprechenden Resultaten, und die ersten VMK-Kronen wurden eingesetzt (Abbildung 9).


Zweites Dezennium 1967 - 1977
Kaum hatte man sich mit dem Imperator ausgestattet und arrangiert, da verbreitete sich die Kunde von einem Wunderinstrument, dem Bordon Airotor, der mit Luft angetriebenen Turbine, mit der 200 000 Umdrehungen erzielt wurden. Es wurde laut in den Behandlungsräumen, denn der Pfeifton war durchdringend. Für die Turbine benötigte man Schleifkörper mit FG-Schaft, vorwiegend diamantierte. Der Zahnarzt musste sich an eine neue Präparationstechnik gewöhnen. Sobald Druck ausgeübt wurde, blieb das Instrument stehen. Vorteilhaft war der zugeführte Wasserspray. Approximal konnte nun mit feinen Diamanten präpariert werden.

Abbildung 8: Stumpf mit galvanisierter Oberfläche plus Transferkäppchen Abbildung 9: Erste VMK-Krone


Erkennbare Präparationsgrenze
Wie auch immer präpariert wurde, die Kronenrandsituation blieb unbefriedigend. Die Präparationen endeten zervikal irgendwo in der Zahnfleischtasche. Um saubere Übergänge zu schaffen und sicherzustellen, dass die beschliffene Zahnsubstanz exakt wieder durch die Krone abgedeckt würde, benötigte man eine erkennbare Präparationsgrenze (Abbildung 10). Als diese gefordert wurde, sagte ein Kollege, von dem bekannt war, dass er akribisch exakt arbeitete und nur selten mit seiner Arbeit zufrieden war: "Was haben Sie sich denn dabei gedacht, wie wollen Sie denn am oberen rechten zweiten Molaren eine zirkulär erkennbare Präparationsgrenze anlegen?"

Abbildung 10: Präparation mit erkennbarer Grenze


Ergonomie
Die erkennbare Präparationsgrenze auch am oberen zweiten Molaren war jetzt schon keine Zukunftsvision mehr. Die Dentalindustrie hatte inzwischen in allen Bereichen große Fortschritte
Früher haben wir stehend am sitzenden Patienten gearbeitet, heute behandeln wir sitzend am liegenden Patienten, und wir geben nicht eher Ruhe, bis wir liegend am hängenden Patienten arbeiten.
Ein geflügeltes Wort aus damaliger Zeit
gemacht. Es hatten sich Arbeitsgruppen gebildet, bestehend aus Ingenieuren, Zahnmedizinern und Orthopäden, die sich unter dem Begriff Ergonomie intensiv um die Verbesserung des Arbeitsplatzes und der Arbeitsbedingungen bemüht hatten. Es wurde nicht mehr stehend am sitzenden Patienten behandelt, sondern sitzend am liegenden Patienten. Die Behandlungseinheit wurde gesplittet in einen Teil für den Zahnarzt und einen Teil für die Helferin. Die Turbine war inzwischen eingeholt und überholt worden vom Schnelllauf-Winkelstück. Es wurde wieder leiser im Behandlungsraum. Das Doriot-Gestänge war entfallen und durch Schläuche ersetzt. Die Ausleuchtung der Mundhöhle ließ kaum noch Wünsche offen. Damals entstand das geflügelte Wort: "Früher haben wir stehend am sitzenden Patienten gearbeitet, heute behandeln wir sitzend am liegenden Patienten, und wir geben nicht eher Ruhe, bis wir liegend am hängenden Patienten arbeiten."
Mit der erkennbaren Präparationsgrenze nahm die zervikale Passung der Kronen deutlich zu.

Abbildung 11: Krone mit unphysiologischer Kaufläche
   
Abbildung 12: Höcker-Fossa-Tiefe oberer erster Prämolar


Gnathologie
Bei der Krone dominieren nicht nur werkstofflich-technische Probleme, sondern auch klinische. Mitte der 60er-Jahre tauchte plötzlich eine Vokabel auf, von der zunächst niemand so recht wusste, was damit gemeint war. Die Vokabel hieß Gnathologie. Mit der Gnathologie sollten die letzen noch offenen Fragen der Zahnheilkunde gelöst werden: die Parodontopathien, Befindlichkeitsstörungen sowie manche internistisch, neurologisch und orthopädisch nicht zu beeinflussende Krankheitsbilder sollten über die Okklusion behoben werden. Mit einer fast unerträglichen Penetranz verkündeten amerikanische Missionare, dass der Unterkiefer maximal nach dorsal in die retrudierte Kontaktposition geschoben werden müsse. Wie jede Münze zwei Seiten hat, so hatte auch die Gnathologie zwei Seiten. Das Schieben des Unterkiefers nach dorsal war schlicht falsch, das Bewusstmachen der Bedeutung der Okklusion war gut (Abbildungen 11 und 12).

Abbildung 13: Totalprothesen aus unterschiedlichen Werkstoffen


Zusammenhänge zwischen Okklusion und mancherlei Kiefer-Gesichtsbeschwerden konnten nun erklärt werden. Der Begriff Myoarthropathie wurde geprägt, der inzwischen durch den Begriff "kraniomandibuläres Dysfunktionssyndrom" ersetzt wurde, und auch der ist schon wieder umstritten. Auch nach der Gnathologie blieben viele Beschwerden bestehen und ebenso viele Fragen unbeantwortet.


Psychosomatik
Patienten mit Gaumenbrennen unter totalen Prothesen hatte es schon immer gegeben. Deren Zahl war aber eher gering. Dennoch hatte man sich intensiv darum gekümmert. Es entstand der Begriff "Prothesenunverträglichkeit". Damit wurde ausgedrückt, dass das Brennen als allergische Reaktion auf den Prothesenkunststoff zu deuten sei. Das führte zu ausgedehnten Experimenten mit allen infrage kommenden Materialien. Die beklagenswerten Patienten konnten alsbald eine medizinhistorisch interessante Sammlung von Zahnersatz aus unterschiedlichen Werkstoffkombinationen ihr eigen nennen, die Beschwerden aber blieben bestehen (Abbildung 13). Da die Zahl der Patienten mit Gaumenbrennen immer größer wurde, wurde in Münster eine Arbeitsgruppe gebildet, bestehend aus einem Zahnmediziner, einem Internisten, einem Dermatologen und einem Nervenarzt, die sich dieser Thematik besonders intensiv annahmen. Dabei fanden sie heraus, dass das Gaumenbrennen in den meisten Fällen ein Symptom psychosomatischer Störungen ist. Diese Erkenntnis gewann umgehend große Bedeutung. Es ging alsbald nicht nur um Gaumenbrennen unter totalen Prothesen, sondern auch um Lippenbrennen, Wangenbrennen, und Zungenbrennen bei Bezahnten. Diese Befunde wurden als Mundschleimhautbrennen zusammengefasst, international als "Burning-Mouth-Syndrome" Wie nicht anders zu erwarten war, nahm die Psychosomatik in der Folge auch in der Ursachenforschung für unklare Gesichtsbeschwerden einen breiten Raum ein.

Abbildung 14a: Stereognosietest
   
Abbildung 14b: Testkörper erkannt


Drittes Dezennium 1977 - 1987
In Würdigung der Bedeutung der Psychosomatik wurde 1979 erstmals in der Bundesrepublik und wahrscheinlich auch in Europa eine "Forschungsstelle für Psychopathologie und Psychosomatik" in der Zahnmedizin eingerichtet. In bester Kooperation wurde herausgearbeitet, dass der erste Schritt zur Erkennung psychosomatischer Ursachen für unklare Kiefer-Gesichtsbeschwerden der Ausschluss somatischer Ursachen ist. Sind keine somatischen Ursachen erkennbar, ist Polypragmasie von Übel, weil sie zur Chronifizierung führt, was eine Heilung fast ausschließt. So sehr auch die Psychagogik als integrierender Bestandteil der Psychotherapie erkannt und akzeptiert wurde, so sehr wurde doch auch klar, dass durch persönliche Zuwendung allein eine unzureichende Arbeit nicht verbessert wird. Daher setzten verstärkte Bemühungen ein, alle Arten von Zahnersatz zu optimieren, was vor allem darin bestand, dass man die klinischen Maßnahmen und zahntechnischen Verrichtungen unter werkstoffkundlichen Gesichtspunkten und Vorgaben aufeinander abstimmte. Es wurde rechtzeitig der Gefahr entgegengewirkt, dass die Psychosomatik als Alibi für unzureichende Restaurationen missbraucht wurde. Immer häufiger wurde der jeweilige "state of the art" definiert.

Abbildung 15: Einstückgussprothese: Optimum erreicht


Keramik- statt Kunststoffverblendung
Etwa 1980 wurde der Kunststoff als Verblendmaterial für Kronen- und Brückenarbeiten im Seitenzahnbereich weitgehend durch Keramikverblendungen ersetzt. Eigenartigerweise hatte man sich lange gescheut, die Kauflächen im Seitenzahnbereich keramisch zu verblenden. Einerseits, weil man glaubte, dass die Keramik zu hart sei und nicht die geringste individuelle Anpassung durch Abrasion ermögliche, und andererseits, weil noch relativ zahlreiche Absprengungen der keramischen Masse und Brüche der Metallgerüste auftraten. Erst als Mindeststärken der Gerüste in Relation zur Länge ermittelt wurden und weniger spröde Keramik entwickelt worden war, vertraute man der Metallkeramik.

Abbildung 16a: Totale Prothesen: Optimale statische Okklusion
   
Abbildung 16b: Optimale dynamische Okklusion


Gerontoprothetik
Die Gerontologen forderten auch von der Zahnmedizin, und hier speziell von der zahnärztlichen Prothetik, dass sie sich mit der Betreuung und Behandlung des "alten Menschen" beschäftige. Durch Forschungen zur oralen Stereognosie (Abbildungen 14 a;b) und der Fähigkeit der oralen Muskulatur zur Feinkoordination konnten wichtige Behandlungsprinzipien erarbeitet werden: Sofortersatz, sogenannte Aufbauprothese, schrittweise Aufarbeitung totaler Prothesen statt Neuanfertigung und vieles andere mehr.

Abbildung 17: Konstruktion ohne oralen Komfort


Optimierungen
Die im ersten Dezennium erwähnten Themen Teilprothese, Hybridkonstruktionen und Totalprothese wurden natürlich weiterentwickelt, vorwiegend unter den Aspekten der tertiären Prophylaxe, und hatten zu einem jeweils möglichen Optimum geführt:

Die Einstückgussprothese mit verwindungsfreier Basis, die in gebührendem Abstand vor Parodontien und Zähnen endet und deren Sattelenden zu natürlichen Zähnen hin aus Metall bestehen, das konvex geformt und auf Hochglanz poliert ist (Abbildung 15)
Die totalen Prothesen mit funktionell geformten Rändern, mit einer in zentrischer Kondylenposition störungsfreien statischen und dynamischen Okklusion, saggital wie beidseitig diagonal äquilibriert (Abbildungen 16 a; b)
Die Hybridkonstruktionen mit dem bestmöglichen oralen Komfort, mit den Pfeilerzähnen sekundär starr verbunden (Abbildungen 17 und 18 a; b).


Implantologie
Die Implantologie hatte sich aus dem Experimentier-Stadium mit Nadelstraßen und Blades zu einer auf wissenschaftlicher Basis beruhenden Sparte der restaurativen Therapie entwickelt.


Viertes Dezennium 1987 - 1997
Es war das Jahrzehnt, in dem vor allem durch unqualifizierte Medienberichte Hysterien erzeugt wurden gegen die im Munde verwendeten Werkstoffe beziehungsweise gegen bestimmte in diesen Werkstoffen enthaltene Ionen. Inkriminiert wurden vor allem Quecksilber, Fluor, Nickel und Palladium, aber auch Kupfer, Silber und sogar Gold. Es kann nicht hier der Ort sein, im Einzelnen der Frage nachzugehen, ob die Anschuldigungen berechtigt waren, aber zwei Fakten seien kurz angemerkt.

Abbildung 18 a; b: Optimaler oraler Komfort: nicht mehr ersetzt als verlorengegangen
 


Besonders folgenschwer war die Campagne gegen Fluor. Verunsicherte Eltern setzten daraufhin bei ihren Kindern die Fluorid-Prophylaxe ab. Später konnte man den Schaden exakt zurückdatieren. Zweite Molaren, die sich erst nach der Absetzung einstellten, wiesen ein Jahr später kariöse Defekte auf, während alle anderen Zähne kariesfrei blieben (Abbildungen 19 a; b; c).
Gegen sehr korrosionsfeste Nickel-haltige Legierungen im Munde wurde zu Felde gezogen, während Modeschmuck aus Nickeldrähten als chic angesehen wurde.


Bulimie
Als erst einmal das Krankheitsbild der Bulimie bekannt war und die Auswirkungen der Bulimie auf die Zähne beschrieben waren, kam den Zahnärzten eine besondere Stellung bei der Identifizierung der Erkrankten zu. In der überwiegenden Mehrzahl handelt es sich um Frauen, die ihr Leiden absolut geheim halten. Der Zahnarzt ist in der Regel der erste, der anhand eines bestimmten Musters des Schmelzverlustes die Krankheit erkennen kann und dem somit die Aufgabe zufällt, der Patientin in einem aufklärenden Gespräch deutlich zu machen, dass eine erfolgreiche zahnärztliche Behandlung nur in Kooperation mit einem Psychotherapeuten möglich ist.


Fünftes Dezennium 1997 - 2007
Vollkeramische Kronen und Brückenarbeiten
Es war ein langer Weg bis zu dieser Ersatzform. Die einzelnen Stationen können nur stichwortartig beschrieben werden.

Porzellan Jacketkrone: Gab es schon vor dem zweiten Weltkrieg. Ästhetisch das Beste, was zu jener Zeit bis in die 60er-Jahre im Frontzahnbereich einzusetzen war. Relativ schwierig herzustellen; musste zirkulär auf rechtwinkliger Stufe aufsitzen; war teuer und relativ störanfällig, weil die Keramik sehr spröde war. Im Seitenzahnbereich nicht indiziert.
n Kunststoffmantelkrone: Unter Beibehaltung der Präparationsart wurde die Keramik in den 50er-Jahren durch Verblendkunststoff ersetzt. Einfacher herzustellen, daher nicht so teuer; nicht störanfällig, hatte aber andere Nachteile. Anfänglich guter ästhetischer Effekt ging durch Eintrübung und Substanzverlust durch Zähneputzen alsbald verloren. Im Seitenzahnbereich nicht indiziert.
Kunststoffverblendkrone: Im Frontzahnbereich relativ schneller Verlust der Ästhetik durch "Alterung". Im Seitenzahnbereich bei Verblendung der Kaufläche baldiger Substanzverlust durch Abrasion. Die dadurch bedingte Bisssenkung sollte durch Metallstempel in zentrischer Position verhindert werden.
VMK-Krone: Die Verblend-Metall-Keramik-Krone - auch metallarmierte Jacketkrone genannt - verdrängte allmählich alle vorstehend beschriebenen Kronenarten, weil sie im Front- wie im Seitenzahnbereich einzusetzen war und natürlich auch die Kauflächen verblendet waren. Je nach Präzision der Präparation im zervikalen Bereich sind ästhetische Einbußen nicht gänzlich auszuschließen.
Vollkeramik-Krone: Durch Weiterentwicklung der keramischen Massen und der Adhäsivtechnik ist die Vollkeramikkrone dabei, die Metallkeramikkrone zu verdrängen, vor allem auch deshalb, weil das Material von solcher Qualität ist, dass man auch kleine Brücken in einem Stück damit herstellen kann, sogar kleine Seitenzahnbrücken.

Abbildung 19a: Kariesfreies Gebiss durch Fluoridprophylaxe Abbildung 19 b; c: Zwei Jahre nach Absetzung der Fluoridprophylaxe: haben alle zweiten Molaren kariöse Defekte; sie sind inzwischen mit Füllungen versehen.
 


Konsequenzen und Zukunftseuphorie
Für die restaurative prothetische Behandlung stehen Materialien und Methoden zur Verfügung, die bezüglich oralen Komforts und Ästhetik kaum noch Wünsche offen lassen. Dies bezieht sich nicht nur auf die hoch entwickelte Implantologie, sondern auch auf alle anderen prothetischen Medien. Die Aufgabe der Prothetik besteht nun vorwiegend darin, wissenschaftliche Leitlinien für eine befundadäquate Therapie zu erarbeiten, wobei unter Befund keineswegs nur der Zahnstatus zu verstehen ist, sondern die Persönlichkeit des Patienten als Leib-Seelische Einheit. In Kenntnis solcher Notwendigkeiten werden inzwischen international Kursinhalte entwickelt zum Thema "Problem based learning" (PBL), und "Evidence based Medicin" (EBM).

Bleibt zu hoffen, dass die Gesundheitspolitik Bedingungen schafft, die es ermöglichen, dass die Schere zwischen Erreichbarem und Erreichtem (beziehungsweise Bezahlbarem) nicht zu weit auseinanderklafft.

Prof. Dr. Reinhard Marxkors
Von-Bissendorf-Weg 9
48161 Münster
r.marxkors@arcor.de


 zm 97, Nr. 24, 16.12.2007, Seite 82-88