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Die Sozialrichter zur Kostenerstattung
Die Existenz hat Priorität
Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ist abschließend. Er kann aber um neue und alternative Behandlungsansätze erweiterbar sein - wenn es gilt, das Grundrecht der Versicherten zu schützen.Bundesverfassungsgericht (BVerfG) und Bundessozialgericht (BSG) sahen die Notwendigkeit, den GKV-Leistungskatalog zu erweitern, als gegeben an, wenn existentielle Erkrankungen festgestellt werden und eine nicht ganz fernliegende und ärztlich begründete Aussicht auf
Heilung oder wenigstens auf eine spürbare
positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht (BVerfG, Beschluss vom 6.
Dezember 2005, Az.: 1 BvR 347/98; BSG, Urteil vom 26. September 2006, Az.: B 1
KR 14/06). Den in diesem Sinne existenzbedrohenden Charakter einer Erkrankung bejahten die Düsseldorfer Sozialrichter bei dem Chronischen Müdigkeitssyndrom (CFS) (SG Düsseldorf, Urteil vom 2. Februar 2006, Az.: S 9 KR 5/05: zugunsten einer Immun-Therapie mit Immunglobulinpräparaten und Leukozytenultrafiltrat). Ebenso ihre Frankfurter Kollegen bei einer beidseitigen Entzündung der Augenhaut mit drohender Erblindung (SG Frankfurt a.M., Beschluss vom 19. August 2006, Az.: S 32 KR 456/05: zugunsten eines off-label-use mit dem Arzneimittel interferron-alpha).
Die Duisburger Sozialrichter entschieden ebenfalls nach dieser Maßgabe hinsichtlich eines malignen Gehirntumors (Glioblastom) (SG Duisburg, Beschluss vom 19. Oktober 2006, Az.: S 11 KR 134/06 KR: zugunsten einer Tiefen-Hyperthermiebehandlung).
Dieses Jahr entschied das Düsseldorfer Sozialgericht (SG Düsseldorf vom 12. März 2007, Az.: S 34 KR 44/07 ER) positiv bezüglich einer Erkrankung an einem metastasierenden Ependymom (Hirntumor), dessen Progression durch einen off-label-use der Arzneimittel Glivic und Litalir gestoppt werden konnte. Da die finanziellen Eigenmittel des Patienten erschöpft waren und der Abbruch der Therapie rasch zu fatalen Leben verkürzenden Folgen geführt hätte, bejahte das Sozialgericht Düsseldorf die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in diesem konkreten Fall.
Kanzlei für Medizinrecht
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Praxiswachstum
Gericht billigt Honorarklausel
Das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel hat seine Rechtsprechung konkretisiert, wie weit neu gegründete oder andere Aufbaupraxen ihre Fallzahlen und ihren Umsatz ausweiten dürfen.Wie der Vertragsarzt-Senat entschied, darf ein Honorarverteilungsmaßstab das Wachstum auf den mittleren Wert der Fachgruppe begrenzen. Nach der bisherigen Rechtsprechung muss eine unterdurchschnittlich abrechnende Kassenpraxis ihre Fallzahlen und den Umsatz auf den Durchschnitt der Fachgruppe steigern können.
Das BSG urteilte dagegen, dass zu dessen Berechnung nicht allein nur das arithmetische Mittel als "mathematischer Durchschnitt" zur Verfügung stehe. Denn gemeint sei laut Bericht der Ärzte-Zeitung, dass es einer unterdurchschnittlichen Praxis "möglich sein muss, zu einer Praxis typischer Gestalt und mit typischem Umfang ihres Umsatzes aufzuschließen", so die Sozialrichter: Um "atypische Ausreißer" außer Betracht zu lassen, könne statt des arithmetischen Mittels für eine typisierende Betrachtung auch der mittlere Wert (Median) herangezogen werden.
Welcher Wert der bessere sei, liege in der Gestaltungsfreiheit der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung. Konkret billigte das BSG damit eine Honorarbegrenzung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Bremen.
pit/ÄZ
BSG
Urteil April 2007
Az: B 6 KA 9/06 R
zm 97, Nr. 24, 16.12.2007, Seite 74