In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen den differentialdiagnostischen Blick unserer Leser schulen.

 
   
   
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Differenzialdiagnose einer Raumforderung im anterioren Oberkiefer

Nasopalatinale Zyste als Zufallsbefund im OPG

Deniz Demir, Christian Walter, Wilfried Wagner
16. Dezember 2008

Ein ansonsten gesunder 60-jähriger Patient wurde von seinem Hauszahnarzt zur weiteren Abklärung einer in einer Panoramaschichtaufnahme (Abbildung 1) als Zufallsbefund entdeckten, zystischen Läsion des Oberkiefers von regio 12 bis 22, überwiesen.

Abbildung 1: Präoperatives Orthopantomogramm mit zystischer Raumforderung von Regio 12 bis 22


Bei der klinischen Untersuchung war eine dezente prallelastische, palatinale Schwellung bei unveränderter Schleimhauttextur und -farbe hinter den Frontzähnen festzustellen. Im Oberkiefervestibulum war ein knöcherner Defekt palpabel mit einer ebenfalls prallelastischen Resistenz im Bereich des Defektes. Die Vitalität der perifokalen Zähne 13 bis 23 war bei keiner erhöhten Perkussionsempfindlichkeit verzögert positiv.

Abbildung 2a, 2b und 2c: Präoperative digitale Volumentomographie
Darstellung der zystischen Läsion in der sagittalen Ebene, der koronaren Ebene und der axialen Ebene; zu erkennen ist neben der Auflösung der vestibulären Knochenlamelle die Resorption der Wurzel des Zahnes 11 und Anhebung des linken Nasenbodens.


Zur weiterführenden Diagnostik und Planung des operativen Eingriffes wurde eine digitale Volumentomographie (DVT) durchgeführt (Abbildungen 2 a bis c), in der sich ein median gelegener, leicht links betonter zystischer Prozess, zu dem der Canalis inzisivus nur noch im marginalen crestalen Anteil abgrenzbar war, darstellte. Neben der klinisch bereits vermuteten Resorption der vestibulären und palatinalen Kortikalis war der knöcherne Nasenboden der Apertura piriformis links destruiert und im Vergleich zur Gegenseite angehoben. Des Weiteren wurden Resorptionen der Wurzeln der Zähne 12 bis 22 von apikal und distal sichtbar.

In Intubationsnarkose wurde über einen vestibulär gelegenen, paramarginalen Zugang mit Entlastung im Bereich der seitlichen Inzisivi nach subperiostaler Präparation die Zyste dargestellt (Abbildung 3) und unter Schonung der topographisch im Zusammenhang stehenden Zähne 13 bis 23 entfernt. Nach Auffüllen des entstandenen Defektes mittels eines Kollagenvlieses und Eigenblut wurde der dichte Wundverschluss vorgenommen.

Abbildung 3: Intraoperative Darstellung des fazialen Anteil des Zystenbalgs: Der kortikale Knochen ist resorbiert. Abbildung 4: Histopathologisches Präparat mit HE-Färbung und 20-facher Vergrößerung mit mehrschichtig unverhorntem Plattenepithel der Zystenwand mit vereinzelt mitangeschnittenen Gefäßen


In Zusammenschau mit der Klinik und der histopathologischen Aufbereitung (Abbildung 4) wurde die Diagnose einer nasopalatinalen Zyste gestellt. Die Zystenwand bestand aus mehrschichtigem, unverhorntem Plattenepithel, in welchem Rundzellinfiltrate und kleine Kalkschollen zu sehen waren. Anteile respiratorischer Schleimhäute zeigten sich nicht.


Diskussion
Die 1914 erstmalig beschriebene [1] nasopalatinale Zyste ist die häufigste nicht odontoge Zyste der Kiefer [2]. Sie kommt bei etwa einem Prozent der Bevölkerung vor und hat ihren Gipfel im Alter zwischen 40 und 60 Jahren [3] bei leichter Bevorzugung des männlichen Geschlechts [4].

Man unterscheidet die weiter nasal gelegene Ductuszyste, die in der Med
 
Schwellungen im Bereich des Gaumens können von Zysten, aber auch entzündlichen oder tumorösen Ursachen ausgehen.
Ein unauffälliger Zahnstatus lässt eine dentogene Ursache von Zysten unwahrscheinlich werden.
Zystische Geschehen sind malignomverdächtig und müssen daher histologisch abgeklärt werden.
ianebene dicht hinter den mittleren Inzisivi liegt, von der Papilla palatina Zyste, die mehr gaumenwärts im Bereich des Foramen inzisivum gelegen ist. Erst ab einem Befunddurchmesser von 6 mm wird von dem Vorliegen einer Zyste gesprochen [3].

Pathoätiologisch wurde zunächst angenommen, dass sich die Zyste aus während embryonaler Fusionen eingeschlossener Epithelien bildet. Dieses Konzept wurde zugunsten der Entwicklung aus Epithelien des Ductus inzisivus aufgegeben. Neben einer spontanen Entstehung können Traumata und Infektionen auslösend für die Entwicklung der Zyste sein [3].

Neben den zahlreichen asymptomatischen Verläufen werden Schmerzen, Schwellungen, Fistelbildungen mit Flüssigkeitsabgang und Probleme beim Prothesensitz beschrieben [3]. Die Vitalität der Zähne ist in der Regel erhalten und kann hinsichtlich Diagnosestellung und Differenzialdiagnose hinweisgebend sein. Radiologisch erscheint die Zyste, bei reichlichen Varianten bezüglich Ausdehnung und Form, in der Gaumenmitte oberhalb oder zwischen den Wurzeln der mittleren Inzisivi, die auseinandergedrängt und anresorbiert sein können [3].

Die Zystenwand besteht aus respiratorischem und / oder Plattenepithel, bei ausgedehnter entzündlicher Komponente auch aus Übergangsepithelien. In seltenen Fällen wird von einer malignen Entartung berichtet [5]. Die Therapie der Wahl ist die Zystektomie bei beschriebenen Rezidivraten von 0 bis 11 Prozent [3]. Der Vorteil liegt in der Möglichkeit, den Zystenbalg in toto histopathologisch untersuchen zu können. Bei Gefährdung von Nachbarstrukturen kann auch eine Zystostomie nach palatinal oder zur Nase in Erwägung gezogen werden.

Im vorliegenden Fall waren klinischer Befund mit der dezenten Schwellung am Gaumen in Kombination mit der radiologischen Diagnostik und der typischen Lage der Zyste im Verlauf des Ductus inzisivus richtungweisend für die Diagnose der nasopalatinalen Zyste. Für die zahnärztliche Praxis soll nochmals darauf hingewiesen werden, dass bei zystischen Geschehen zur definitiven Diagnosensicherung und vor dem Hintergrund potenziell maligner differenzialdiagnostisch in Betracht kommender Diagnosen eine Histologiegewinnung gefordert werden muss.

Dr. Dr. Deniz Demir
Dr. Dr. Christian Walter
Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner
Klinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie
Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Augustusplatz 2
55131 Mainz
Walter@mkg.klinik.uni-mainz.de

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zm 98, Nr. 24, 16.12.2008, Seite 34-35