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Eine benigne Raumforderung im Corpus mandibulae
Deniz Demir, Daniel Baumhoer, Christian Walter, Wilfried Wagner16. Dezember 2009
Ein 27-jähriger Mann stellte sich auf Überweisung seines Hauszahnarztes mit der Bitte um weitere Abklärung einer leichten Schwellung im Unterkiefer der Regio 37 in unserer Klinik vor. Der Patient gab an, dass er diese Schwellung schon vor einigen Monaten beim Abtasten bemerkt habe, der Befund aber zunehmend palpationsdolent geworden sei, was ihn jetzt zur Abklärung der Schwellung bewogen habe. Bei der klinischen Untersuchung (Abbildung 1) ließ sich eine für den Patienten mit einem unangenehmen Gefühl einhergehende knöcherne Auftreibung der Mandibula der Regio 35-38 palpieren. Eine Sensibilitätsstörung der Unterlippe lag nicht vor. Die Zähne waren bis auf den wurzelkanalbehandelten Zahn 37 vital, zeigten weder einen erhöhten Lockerungsgrad noch eine Wanderung oder eine parodontale Schädigung auf. Die intraorale Schleimhaut war intakt und unauffällig. Eine alio loco durchgeführte Panoramaschichtaufnahme (Abbildung 2) zeigte eine unklare inhomogene Raumforderung. Zur weiteren Abklärung und Operationsplanung wurde eine digitale Volumentomographie durchgeführt (DVT; Abbildung 3), bei der sich ein rund 2 x 2 cm großer osteolytischer Befund, der von röntgendichten Strukturen durchsetzt war, zeigte. Der Zahn 37 wies eine periapikale Aufhellung bei Zustand nach Wurzelfüllung etwa 1,5 Jahre zuvor auf und Zahn 36 zeigte eine deutliche Resorption der mesialen Wurzel. Insgesamt stellte sich der Befund im DVT glatt begrenzt mit einem dünnen Randsaum dar, ohne Ausläufer oder mottenfraßähnliche Defekte zum umgebenden Knochen.
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Abbildung 1: klinischer Befund zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung mit dezenter Schwellung im Bereich der Zähne 35 und 36 |
In Intubationsnarkose erfolgte nach marginaler Inzision die Darstellung des Befunds (Abbildungen 4 und 5), der mit einem scharfen Löffel und rotierenden Instrumenten vom gesunden umliegenden Knochen herausgelöst und entnommen wurde. Intraoperativ zeigte sich, dass der Knochenbefund die linguale Kompakta bereits perforiert hatte. Wie im DVT schon erkannt, war die Wurzel des Zahnes 36 resorbiert, so dass dieser und Zahn 37 intraoperativ entfernt wurden. Der teilretinierte Weisheitszahn 38 blieb auf Patientenwunsch in situ. Nach Einlage von Kollagen in die Defekthöhle wurde die Wunde verschlossen.
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Abbildung 2: präoperative Panoramaschichtaufnahme mit in regio 35-36 liegender zirkumskripter Aufhellung und darin befindlichen gesprenkelten, unregelmäßigen Verschattungen, bei Anresorption der mesialen Wurzel des Zahnes 36: Eine klare Abgrenzung des Desmodontalspaltss an der mesialen Wurzel im distalen Bereich ist nicht mehr möglich. |
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| Abbildung 3: In der präoperativ angefertigten digitalen Volumentomographie zeigt sich die Ausdehnung des Befunds, die lingualseitig unter der Nervebene liegt und hier bereits die Kompakta komplett aufgelöst hat. Deutlich zu erkennen ist die vestibulo-orale Auftreibung der Mandibula. |
Histopathologisch wurde ein odontogener matrixbildender Tumor diagnostiziert (Abbildungen 6 und 7), der als Zementoblastom eingeordnet wurde. Anhaltspunkte für Malignität bestanden nicht.
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| Abbildung 4: intraoperative Darstellung einer in Bezug zu Zahn 36 stehenden mineralisierten Masse, die keinen direkten Kontakt zum gesunden Nachbarknochen aufweist | Abbildung 5: Zustand nach Entfernung des Befunds mit intaktem, am Boden der Resektionshöhle befindlichen, Nervus alveolaris inferior | ||
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| Abbildung 6: Platten mineralisierter, zementartiger Hartsubstanz, die sich zum ortsständigen Knochen durch am unteren Bildrand erkennbares, bindegewebiges Stroma abgrenzen (Hämatoxylin & Eosin, 100x) | Abbildung 7: In stärkerer Vergrößerung kommen zahlreiche basophile Kittlinien sowie zentral mehrere mononukleäre Zellen (Zementoblasten) zur Darstellung (Hämatoxylin & Eosin, 200x). | ||
Diskussion
Das Zementoblastom ist ein seltener benigner ektomesenchymaler Tumor [Reichart et al., 2004], der weniger als ein Prozent aller odontogenen Tumoren ausmacht [Neville et al., 2009]. Er ist mit über 75 Prozent häufiger im Unterkiefer als im Oberkiefer lokalisiert und ist hier wiederum in absteigender Häufigkeit im Bereich vom ersten oder zweiten Molaren, Prämolaren und selten im Bereich der Frontzähne zu finden. Die direkte Beziehung zu partiell resorbierten, aber meist vitalen Zähnen ist charakteristisch und diagnoseweisend für das Zementoblastom [Jundt und Reichart, 2008]. Etwa 70 Prozent aller Zementoblastome werden innerhalb der ersten drei Lebensdekaden diagnostiziert bei - mit
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Typisches radiologisches Zeichen eines
Zementoblastoms ist die zentrale Verschattung mit transluzentem Randsaum in
unmittelbarer Beziehung zu einem Zahn, dessen Parodontalspalt häufig nicht
richtig abgegrenzt werden kann. Die
Diagnosestellung erfolgt in der Zusammenschau aus Histologie und
klinisch-radiologischem Bild. Die Therapie
der Wahl besteht in der kompletten Entfernung des Befunds mit dem im
Zusammenhang stehenden Zahn. |
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Radiologisch ist das Zementoblastom durch eine scharf begrenzte Osteolyse in unmittelbarem Kontakt zu einer Zahnwurzel charakterisiert. In Abhängigkeit vom Mineralisationsgrad kommt es initial zu Radioluzenzen mit zentralen fleckigen Opazitäten, die sich zu einer homogenen, knochendichten Verschattung vergrößern. Im Bereich des Parodontalspalts kann es mineralisationsbedingt zu Oliterationen kommen, so dass dieser nicht mehr richtig abgegrenzt werden kann. Peripher grenzt sich der Befund mit einer meist gleichmäßig dünnen radioluzenten Zone gegenüber dem gesunden Knochengewebe ab.
Mikroskopisch sind zellarme Trabekel oder Platten mineralisierter, zementartiger Hartsubstanz mit irregulären Lakunen und basophilen Kittlinien zu erkennen, an deren Oberfläche teils kubische Zementoblasten aufgereiht sind. Das umgebende Stroma enthält Gefäße und zum Teil mehrkernige Riesenzellen und grenzt die Läsion vom ortsständigen Knochen ab. Die Differentialdiagnose zu einem Osteoblastom kann rein histologisch schwierig bis unmöglich sein, so dass hier eine Korrelation zu den radiologischen Befunden zwingend notwendig ist, um die Lagebeziehung zu einer Zahnwurzel eindeutig zu belegen. Osteosarkome zeigen im Gegensatz zu Zementoblastomen ein osteodestruktives Wachstum und zelluläre Atypien [Neville, 2009; Jundt, 2003].
Die Therapie besteht wegen des persistierenden Größenwachstums in der Regel aus der kompletten Entfernung mitsamt dem im Zusammenhang stehenden Zahn. Bei unvollständiger Resektion ist mit einer hohen Rezidivneigung zu rechnen [Jundt und Reichart, 2008].
Dieser Fall stellt einen typischen Verlauf eines Zementoblastoms dar mit längerer Anamnese und mit beginnender, initial nicht schmerzhafter Schwellung und mit typischen radiologischen Zeichen, womit nochmals auf die klinische Relevanz der Panoramaschichtaufnahme als Diagnostikum hingewiesen werden soll. Die definitive Diagnose kann nur in Zusammenschau von klinisch-radiologischem Befund und Histologie gestellt werden.
Dr. Dr. Deniz Demir
Dr. Dr. Christian Walter
Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner
Klinik für Mund-, Kiefer-,
Gesichtschirurgie
Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Augustusplatz 2
55131 Mainz
Walter@mkg.klinik.uni-mainz.de
Dr. Daniel Baumhoer
Institut für Pathologie
Universitätsspital Basel
Schönbeinstrasse 40
4031 Basel (Schweiz)
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zm 99, Nr. 24, 16.12.2009, Seite 56-58