In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen den differentialdiagnostischen Blick schulen.
Differentialdiagnose der Schwellung im Parotisbereich

Primäres Plattenepithelkarzinom einer akzessorischen Speicheldrüse

Rainer S. R. Buch, Oliver Driemel, Torsten E. Reichert
16. Januar 2006 - Ein 76-jähriger Patient in gutem Allgemein- und gutem Ernährungszustand wurde uns von seinem Hausarzt mit einer unklaren Raumforderung der rechten Wange zugewiesen. Bei der Vorstellung ließ sich ein etwa zwei Zentimeter großer indolenter, derber Knoten am Vorderrand der rechten Glandula Parotis palpieren, der gegen den Musculus masseter und die darüber liegende Haut verschieblich war.
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Eine Funktionseinschränkung des Nervus facialis der rechten Seite lag nicht vor. Enoral war das Ostium des Parotisausführungsganges unauffällig. Es ließ sich klares Speicheldrüsensekret exprimieren. Es bestanden keine Beschwerden bei der Nahrungsaufnahme. Ein dentogener Fokus konnte klinisch und radiologisch ausgeschlossen werden.

Sonographisch ließ sich eine glatt begrenzte, echoarme Raumforderung mit einer Größe von 22 x 14 x 8 Millimeter (mm) und einer homogenen Binnenstruktur sowie distaler Schallverstärkung am Vorderrand der rechten Glandula Parotis darstellen. Das umgebende Drüsengewebe erschien homogen und nicht vergrößert (Abb. 1).

Abb. 1: Die sonographische Darstellung zeigt einen Vertikalschnitt der Wange im größten Durchmesser des Befundes. Man erkennt eine glatt begrenzte, echoarme Raumforderung mit homogener Binnenstruktur sowie distaler Schallverstärkung vor dem Musculus masseter.
   
Abb. 2: Das Operationspräparat zeigt einen glatt begrenzten lobulären Tumor mit leicht höckeriger Oberfläche, der von einer Kapsel umgeben ist.
 
Abb. 3: Das histologische Bild zeigt Infiltrate eines mittelgradig differenzierten Plattenepithelkarzinoms mit epidermoiden Zellen und ausgeprägter Verhornung (HE, 10x).


Klinische Symptome und Alter des Patienten legten in Verbindung mit der Sonomorphologie den Verdacht auf das Vorliegen eines pleomorphen Adenoms der rechten Ohrspeicheldrüse nahe.

Zur operativen Therapie wurde eine extrakapsuläre Dissektion des Parotistumors durchgeführt. Intraoperativ zeigte sich der Tumor gelappt und glatt begrenzt (Abb. 2). Trotz des primär gutartigen Erscheinungsbildes schien der Tumor mit dem Ausführungsgang der Glandula parotis verbacken. Die intraoperative feingewebliche Schnellschnittuntersuchung des Gewebes ergab die histopathologische Diagnose eines primären Plattenepithelkarzinoms der Glandula parotis (Abb. 3). Dieses wurde auch in der definitiven Histologie bestätigt. Postoperativ wurde eine adjuvante Bestrahlung des Tumorgebietes und der Lymphabflussbahnen mit 60 Gy durchgeführt.


Diskussion
Solide Raumforderungen in der Ohrspeicheldrüse können differentialdiagnostisch insbesondere durch benigne und maligne Speicheldrüsentumoren sowie durch Lymphknotenerkrankungen bedingt sein [Driemel, 2006]. Speicheldrüsentumoren zeigen eine klassische Altersverteilung. Während benigne Speicheldrüsentumoren bevorzugt in der fünften und sechsten Lebensdekade auftreten [Machtens, 2000], liegt das Erkrankungsalter der Patienten mit Speicheldrüsenmalignomen deutlich höher [Barnes, 2005]. Primäre Plattenepithelkarzinome (Synonym: Epidermoidkarzinom, Tumorhistologieschlüssel: 8070/3) liegen in weniger als einem Prozent der Speicheldrüsentumoren vor [Barnes, 2005]. Sie erfordern den Ausschluss eines anders lokalisierten Primärtumors, insbesondere eines in die Ohrspeicheldrüse infiltrierend
Eine intakte Fazialisfunktion schließt einen bösartigen Tumor der Ohrspeicheldrüse nicht aus.
Die histopathologische Diagnosesicherung ist für die Dignitätsbeurteilung von Raumforderungen der Ohrspeicheldrüse unerlässlich.
Primäre Plattenepithelkarzinome der Speicheldrüsen sind sehr selten.
wachsenden Hauttumors. Da das primäre Plattenepithelkarzinom der Parotis ein ähnliches Metastasierungsverhalten wie das Mundhöhlenkarzinom zeigt, ist ein Tumorstaging mit Beurteilung der Halslymphknoten zwingend erforderlich [Schwenzer, 2002].

Obwohl eine periphere Parese des Nervus facialis als charakteristisches Symptom bösartiger Tumoren der Glandula parotis gilt, können sich Speicheldrüsenmalignome auch ohne Fazialisparese manifestieren und lassen sich dadurch klinisch meist nicht sicher von benignen Tumoren abgrenzen [Schwenzer, 2002]. Im vorliegenden Fall lag der Tumor in akzessorischem Speicheldrüsengewebe der Glandula Parotis. Da keine direkte Beziehung des Tumors zum Nerven vorlag, wurde auch hier keine Funktionseinschränkung des Nervus facialis beobachtet.

Als primäres Bildgebendes Verfahren bei Speicheldrüsenerkrankungen hat sich die Ultraschalluntersuchung etabliert. Kernspintomographie (MRT) und Computertomographie (CT) können zusätzliche Hinweise auf eine Infiltration der umgebenden Gewebe liefern [Iro, 2000]. Die konventionelle Sialographie hat ihren Stellenwert in der Diagnostik von Speicheldrüsentumoren weitestgehend verloren.

Ob eine Feinnadelaspirationszytologie bei der präoperativen Differenzierung zwischen malignen und benignen Tumoren hilfreich sein kann und damit bessere Vorausetzungen für die Planung des operativen Eingriffs (Patientenaufklärung, Schnellschnittdiagnostik, Ausdehnung des Eingriffs) geschaffen werden, wird derzeit kontrovers diskutiert [Maier, 2005; Schröder, 2000; Wong, 2000 ].

Abschließend kann erst die histopathologische Untersuchung die Dignität von Speicheldrüsentumoren endgültig identifizieren und die Therapie und Nachsorge definieren.

Dr. Dr. Rainer S. R. Buch
Dr. Dr. Oliver Driemel
Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert
Klinik und Poliklinik für Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie
Franz-Josef-Strauss-Alle 11
93053 Regensburg

Literaturverzeichnis
Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung:
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zm 96, Nr. 2, 16.01.2006, Seite 34-35