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 1.
Teil: Bedeutung der Früh-erkennung des oralen Plattenepithelkarzinoms und seiner Vorläuferläsionen; erschienen in zm 1/2008 2. Teil:
Früherkennung in zm 2/2008 3. Teil:
Diagnostische Hilfsmittel in zm 3/2008 |
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Die Früherkennung
Oliver Driemel et al. |
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| Abbildung 14:
Inspektion der Lippen a) Mund geschlossen b) Mund geöffnet |
Die Vorgänge der malignen Transformation und frühen Tumorprogression vollziehen sich an der Mundschleimhaut typischerweise ohne subjektive Beschwerden. Aus diesen Gründen ist die Anamnese hinsichtlich möglicher Symptome von Frühläsionen abgesehen von der Erfassung potentieller Risikofaktoren (Rauchen, Alkoholkonsum) in der Regel unergiebig. Es zählen im Gegenteil gerade die Schmerzfreiheit und Symptomarmut einer Läsion zu den wichtigsten Hinweisen auf die neoplastische Natur einer Mundschleimhautveränderung.
Klinische Untersuchung
Der entscheidende Aspekt der Vorsorgeuntersuchung ist die Vollständigkeit der Mundschleimhaut-Inspektion. Um sämtliche Regionen sicher eingesehen zu haben, sollte die Untersuchung unabhängig von einem eventuell bekannten Befund immer nach einem einheitlichen Schema, in der gleichen Reihenfolge geschehen [Reichert et al., 1991]. Damit minimiert sich das Risiko, etwaige Mundschleimhautveränderungen zu übersehen. Die nachfolgenden Bilder zeigen eine typische Untersuchungs-Sequenz:
Intraorale Inspektion
Die Untersuchung der Mundschleimhaut sollte grundsätzlich mit zwei Mundspiegeln vorgenommen werden, um größere Areale ungestört einsehen zu können. Ein herausnehmbarer Zahnersatz ist stets vor der Inspektion zu entfernen.
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| Abbildung 15: Inspektion der Lippenmukosa, des labialen Vestibulums und der Lippenbändchen bei halbgeöffnetem Mund a) Oberlippenmukosa und obere Umschlagfalte b) Unterlippenmukosa und untere Umschlagfalte |
Der Mund wird weit geöffnet und die Wange mit zwei Spiegeln zeltförmig aufgespannt. Die inneren Mundwinkel sollten bewusst betrachtet werden, da diese Region bei der Untersuchung häufig durch die Spiegelflächen abgedeckt bleibt und Läsionen hier leicht übersehen werden.
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| Abbildung 16: Inspektion der
Kommissuren, der Wangenschleimhaut und des lateralen Vestibulums von ventral
nach dorsal a) Bukkale Umschlagfalte rechts b) Bukkale Umschlagfalte links |
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| Abbildung 17: Inspektion der Zunge
a) Zur Untersuchung des Zungenrückens streckt der Patient die Zunge möglichst weit heraus. b) Zur Beurteilung der Zungenunterseite drückt der Patient die Zungenspitze gegen den harten Gaumen. |
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| Abbildung 18: Zur Untersuchung des
Zungenrandes streckt der Patient die Zunge möglichst weit in Richtung des
kontralateralen Mundwinkels heraus. a) rechter Zungenrand b) linker Zungenrand |
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| Abbildung 19: Beurteilung der
Alveolarfortsätze von labial, lingual und palatinal von rechts nach links
a) bukkale Ansicht b) linguale Ansicht |
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| Abbildung 20: Beurteilung des
seitlichen Mundbodens a) rechts b) links |
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| Abbildung 21: a) Zur Beurteilung des Mundbodens und des Zungenbändchens drückt der Patient die Zungenspitze gegen den harten Gaumen. b) Zur Untersuchung des harten Gaumens wird der Patient aufgefordert, seinen Kopf nach dorsal zu überstrecken, den Mund weit zu öffnen und die Zungenspitze gegen den Mundboden zu schieben. |
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| Abbildung 22: a) hinter dem rechten Tuber b) hinter dem linken Tuber |
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| Abbildung 23: Weicher Gaumen, Uvula und Rachen; Akupressur mit dem Zeigefinger in der Mitte der Sublabialfate zur Verhinderung des Würgereflexes | |
Der Patient wird aufgefordert, seinen Kopf dorsal zu überstrecken und "Ah" zu sagen. Mit dem Mundspiegel wird der Zungengrund behutsam nach kaudal gedrückt. Eine Akupressur in der Mitte der Mentalfalte mit dem Daumen kann helfen, einen etwaigen Würgereflex vorübergehend auszuschalten.
Intraorale Palpation
Alle verdächtigen Läsionen sollten stets mit zwei oder drei Fingern durch gegenläufige Bewegungen palpiert werden. Hierbei darf die Palpation des Zungenrückens nicht vergessen werden. Am Zungengrund können Verhärtungen mit dem Mundspiegel getastet werden. Die Weichgewebe des Mundbodens werden bimanuell, kombiniert intra- und extraoral palpiert.
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| Abbildung 24:
Intraorale Palpation a) digitale Palpation der Lippen b) bimanuelle Palpation des Mundbodens |
Alarmsignal
Die Palpation des harten Gaumens vervollständigt die klinische Untersuchung. Störungen der Verhornung oder der Oberflächenintegrität treten bereits in frühen Stadien der malignen Transformation auf. Vorläuferläsionen sind daher in der Regel allein durch eine eingehende klinische Untersuchung zu erkennen. Allerdings korreliert die klinische Auffälligkeit einer Läsion nicht immer mit dem Schweregrad der Dysplasie. Obwohl der Wechsel hyperkeratorischer und erosiver Zonen innerhalb einer Läsion oder eine allein erosive Veränderung als klinische Alarmsymptome zu betrachten sind, bestehen doch fließende Grenzen zwischen den verschiedenen Dysplasiegraden und auch gegenüber frühinvasiven Karzinomen [Hawkins et al., 1999; Reibel, 2003] (Abbildung 25).
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| Abbildung 25: a) Leukoplakie ohne Dysplasie b) Frühinvasives Karzinom |
Tabelle 3 fasst Befunde zusammen, die den Untersucher alarmieren sollten.
| Klinische Merkmale Erosion oder
Ulzeration der Schleimhaut ohne eindeutige mechanische Ursache
Inhomogenität (Wechsel von hyperkeratotischen weißen und erosiven
roten Bezirken) Induration der
Schleimhautläsion Fehlende
spontane Schmerzhaftigkeit insbesondere bei Erosion oder Ulzeration Progress der
Läsion insbesondere nach Ausschalten möglicher Ursachen |
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| Tabelle 3: Klinische Alarmsignale als Hinweis auf den neoplastischen Charakter einer Mundschleimhautläsion | |
Liegen keine der oben genannten Hinweise auf ein Karzinom oder eine Vorläuferläsion vor, kann, gegebenenfalls nach Beseitigung vermuteter Ursachen, zunächst für 14 Tage die spontane Rückbildung der Läsion abgewartet werden. Nachdem bei solchen Läsionen zunächst keine Skalpellbiopsie erfolgt, stellt die Bürstenbiopsie in dieser Indikation eine einfache und praktikable Ergänzung einer Beobachtungsstrategie dar, die durchaus auch bei klinisch als ungefährlich eingestuften Läsionen zu der überraschenden Diagnose eines Mundschleimhautkarzinoms führt [Kosicki et al., 2007].
Bildet sich eine Mundschleimhautläsion nach dem Ausschalten mechanisch irritativer Ursachen innerhalb von zwei Wochen nicht zurück, ist eine Biopsie und histologische Untersuchung durch den Facharzt oder die weiterbehandelnde Klinik angezeigt [Kujan et al., 2005].
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| Abbildung 26: Klinischer Entscheidungsalgorithmus bei Mundschleimhautveränderungen |
Probeexzision
Da gerade zur Beurteilung dysplastischer Schleimhautläsionen die Architektur der Schleimhaut betrachtet werden muss, ist eine Quetschung des Gewebes dringend zu vermeiden. Das Exzisat sollte daher an den Rändern und möglichst mit einer chirurgischen Pinzette gefasst werden.
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| Abbildung 27: a und b)
Inzisionsbiopsie, c und d) Exzisionsbiopsie |
Überweisung an die weiterbehandelnde Klinik
Da durch jede Biopsie das klinische Erscheinungsbild einer Mundschleimhautläsion verändert wird, und insbesondere die Grenzen zwischen pathologischem Befund und gesunder Mundschleimhaut verwischt werden, sollte eine Gewebeentnahme bei klinisch karzinomverdächtigen Läsionen in der Regel erst in der weiterbehandelnden Klinik erfolgen oder eine aussagekräftige Fotodokumentation vor Biopsie durchgeführt werden.
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Die wichtigste
Maßnahme in der (Früh-) Diagnostik von Vorläuferläsionen
ist die vollständige klinische Untersuchung der Mundschleimhaut. Sie muss
als integraler Bestandteil der zahnärztlichen Basisuntersuchung bei jedem
Patienten routinemäßig erfolgen. Alle ergänzenden
Maßnahmen setzen eine kompetente klinische Untersuchung voraus. Skalpellbiopsie
und histopathologische Begutachtung sind nach wie vor der Goldstandard in der
Diagnostik des Mundhöhlenkarzinoms und seiner Vorläuferläsionen
und sind bei allen tumorverdächtigen Läsionen unverzüglich, bei
allen anderen Schleimhautveränderungen spätestens nach einer
Beobachtungszeit von 14 Tagen vorzunehmen und außerdem bei jeder
Auffälligkeit eines Bürstenbiopsie-Befundes. In der Regel
sollte eine Biopsie erst in der weiterbehandelnden Klinik erfolgen oder eine
aussagekräftige Fotodokumentation vor Biopsie durchgeführt werden.
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Priv.-Doz. Dr. Dr. Oliver Driemel
Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert
Klinik für MKG-Chirurgie
Franz-Josef-Strauß-Alle 11
93053 Regensburg
oliver.driemel@klinik.uni-regensburg.de
Prof. Dr. Dr. Martin Kunkel
Klinik für MKG-Chirurgie
Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Prof. Dr. Arne Burkhardt
Pathologie Praxis und Institut Reutlingen
Prof. Dr. Dr. Alexander Hemprich
Prof. Dr. Torsten Remmerbach
Klinik für MKG-Chirurgie
Universitätsklinikum Leipzig AöR
Prof. Dr. Dr. Hans Peter Howaldt
Klinik für MKG-Chirurgie
Universtität Gießen
Prof. Dr. Hartwig Kosmehl
Institut für Pathologie
HELIOS Klinikum Erfurt
Prof. Dr. Dr. Christopher Mohr
Universitätsklinik für MKG-Chirurgie
an den Kliniken Essen Mitte
Prof. Dr. Peter A. Reichart
Zentrum für Zahnmedizin
Abteilung Oralchirurgie und Zahnärztliche Röntgenologie
Charité Campus Virchow-Klinikum
Prof. Dr. Dr. Klaus-Dietrich Wolff
Klinik für MKG-Chirurgie
Technische Universität München
Die Literaturliste für den Gesamtbeitrag (Teile 1 bis 3) wird mit dem dritten und letzten Beitrag dieser Reihe in zm-Heft 3/2008 als Leserservice angeboten.
zm 98, Nr. 2, 16. 01. 2008, Seite 30-34