In dieser Rubrik stellen Kliniker Fälle vor, die diagnostische Schwierigkeiten aufgeworfen haben. Die Falldarstellungen sollen den differentialdiagnostischen Blick schulen.
Differentialdiagnose der Pathologien im Mundboden

Dermoidzyste des vorderen Mundbodens

Frank Schmidseder, Martin Kunkel
1. Februar 2006 - Ein 43-jähriger Patient wurde aufgrund einer Raumforderung im vorderen Mundboden in unsere Poliklinik überwiesen. In einer Routineuntersuchung war dem behandelnden Zahnarzt eine prall-elastische, annähernd kreisrunde Läsion in einer Ausdehnung von
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etwa 2,5 x 2,5 Zentimeter (cm) aufgefallen, die als Vorwölbung den Mundboden nach oben pelottierte (Abb.1). Die bedeckende Schleimhaut war vollständig intakt, ohne Zeichen einer dysplastischen Oberflächenveränderung. Die Carunculae sublinguales wiesen keine Entzündungszeichen auf, das Speicheldrüsensekret war klar. Subjektiv hatte der Patient keinerlei Symptome bemerkt, insbesondere ergaben sich anamnestisch keine Zusammenhänge zur Nahrungsaufnahme im Sinne einer Okklusionssymptomatik. Klinisch fand sich keine Vergrößerung der regionären Lymphknoten oder der Speicheldrüsen.

Abb. 1: Klinischer Aspekt des Mundbodens und der Sublingualregion. Die annähernd kugelförmige Raumforderung hat den Mundboden leicht pelottiert und die Carunculae sublinguales angehoben. Abb. 2: Op-Situs nach dem partiellen Umfahren des zystischen Befundes. Die Dermoidzyste ist gut abgegrenzt, von einer derben Kapsel umgeben und weist ein feine Gefäßzeichnung auf..
   
a) b)
Abb. 3: OP-Präparat der Dermoidzyste. Als Inhalt entleeren sich nach dem Anschneiden der Zyste Talg und Zelldetritus (A). Im vorliegenden Fall fand sich im Lumen der Zyste (B) ein Knäuel von Haaren als Produkt der in Teilabbildung C erkennbaren Haarwurzeln.
c)
   
Abb. 4: Histologischer Aspekt der Zystenwandung. Es stellt sich an der Oberfläche ein mehrschichtiges, verhornendes Plattenepithel dar. Charakteristisch sind die Hautanhangsgebilde, hier vor allem als Talgdrüsen zu erkennen (Färbung: HE, Originalvergrößerung x50). Das histologische Präparat wurde freundlicherweise von Dr. Maryam Ghalibafian, Institut für Pathologie der Johannes Gutenberg-Universität (Direktor: Prof. Dr. Kirkpatrick) zur Verfügung gestellt.
 
Abb. 5: Beim Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle findet sich im Gegensatz zu den tiefen Läsionen des Mundbodens immer eine veränderte Oberflächentextur, die typischerweise mit Verhornungsstörungen und Verlust der Oberflächenintegrität einhergeht. Abb. 6: Typischer Befund einer Ranula des vorderen Mundbodens. Diese Extravasations-Pseudozyste kleiner Speicheldrüsen liegt unmittelbar submucös. Im Gegensatz zu den recht wandstarken Dermoidzysten neigen Ranulae zur spontanen Perforation.


Der Befund konnte in kurzer Intubationsnarkose entfernt werden. Hierbei wurde der als hellgelbes, kugeliges, prall zystisches Gebilde imponierende Befund schrittweise umfahren und in toto ausgelöst (Abb. 2). Im Anschnitt des Präparates entleerte sich ein für Dermoidzysten typischer Inhalt aus Talg und Hornschuppen. Da der Zystenbalg im vorliegenden Fall auch Haarwurzeln aufwies, hatte sich im Zystenlumen auch ein größeres Haar-Knäuel gebildet (Abb. 3 a bis c). Histologisch bestätigte sich die Diagnose einer Dermoidzyste mit einem pathognomonischen Aufbau der Zystenwandung, die neben einem mehrschichtigen verhornenden Plattenepithel auch typische Hautanhangsgebilde aufwies (Abb. 4).


Diskussion
Die Erkennung pathologischer Veränderungen des vorderen Mundbodens hat eine ausgesprochen hohe Bedeutung in der oralen Medizin, da sich in
Die wichtigsten pathologischen Veränderungen stellen die epithelialen Vorläuferläsionen und manifesten Plattenepithelkarzinome dar. Diese Läsionen weisen immer eine Störung der Schleimhauttextur auf.
Bei geschlossener Schleimhaut sind neben den seltenen Dermoiden vor allem Extravasationszysten (Ranulae) und Tumoren der kleinen Speicheldrüsen abzugrenzen.
Darüber hinaus können selten mesenchymale Tumoren oder auch maligne Lymphome als Raumforderung des Mundbodens imponieren.
dieser Region sehr häufig Vorläuferläsionen oder auch manifeste Plattenepithelkarzinome finden. Neben diesen wichtigen und häufigen Befunden, die vor allem durch Verhornungsstörungen (Leukoplakie, Erythroplakie), durch den Verlust der Oberflächenintegrität (Erosion, Ulceration) und durch eine tastbare Induration erkennbar werden (Abb. 5), gibt es aber auch zahlreiche pathologische Veränderungen, deren Ursprung nicht das Oberflächengewebe ist. Sie zeichnen sich daher typischerweise durch eine intakte Schleimhautbedeckung aus. Neben der klassischen Ranula, die als oberflächennahe, häufig bläulich-livide erscheinende, fluktuierende Schwellung imponiert (Abb. 6), sind Tumoren der Glandula sublingualis oder auch der kleinen Speicheldrüsen differentialdiagnostisch abzugrenzen. Obwohl Dermoidzysten oder Epidermoidzysten insgesamt recht selten sind, liegt ihre typische Lokalisation im Untersuchungsgebiet des Zahnarztes, nämlich in der Mittellinienzone des Mundbodens und der Submentalregion [King et al., 1994; Mahmood and Moody, 2003]. Sie stellen entwicklungsbedingte Malformationen dar, die heute überwiegend als eine benigne und zystische Abortivform eines Teratoms aufgefasst werden [Neville et al., 2002]. Therapeutisch ist eine schonende Enukleation anzustreben, wobei mitunter eine Fixierung median am anterioren Unterkiefer ein scharfes Ablösen erfordert. Die histopathologische Untersuchung ist obligat.

Für die zahnärztliche Praxis soll der Fall an die Bedeutung der Inspektion und vor allem auch die Palpation der Wandungen der Mundhöhle erinnern, da neben den Oberflächenläsionen auch relevante Pathologien unter intakter Schleimhautbedeckung vorliegen können.

Dr. Frank Schmidseder
Priv.-Doz. Dr. Dr. Martin Kunkel
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
der Johannes Gutenberg-Universität
Augustusplatz 2
55131 Mainz
kunkel@mkg.klinik.uni-mainz.de

Literaturverzeichnis
Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung:
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zm 96, Nr. 3, 01.02.2006, Seite 44-45