Mediastinitis nach Weisheitszahnentfernung
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Dr. Dr. Frank Tavassol 1991 bis 1997 Studium der Zahnheilkunde an der Medizinischen Hochschule Hannover, 1997 zahnärztliche Approbation, 1997 bis 2001 zahnärztliche Tätigkeit in einer Zahnarztpraxis in Bremen, 1999 Promotion zum Dr. med. dent., 1996 bis 2002 Studium der Humanmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover, 2003 bis 2004 Arzt im Praktikum, Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (Direktor: Prof. Dr. Dr. J.-E. Hausamen), 2003 Promotion zum Dr. med. Seit 2004 ärztliche Approbation, Weiterbildungsassistent an der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover (Direktor: Prof. Dr. Dr. Nils-C. Gellrich) |
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Abstract
Odontogene Infektionen spielen nach wie vor im klinischen Alltag eine nicht zu unterschätzende Rolle. Nicht selten können diese zu einem ernsten Krankheitsbild mit stationärem Aufenthalt führen. Ein Großteil dieser akuten Infektionen stellen Logenabszesse auf dem Boden einer Mischinfektion mit typischem Erregerspektrum
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| Abbildung 1: Das Orthopantomogramm des Patienten am Tag der stationären Aufnahme zeigt neben den Alveolen der extrahierten Zähne 18 und 48 weitere kariöse Läsionen sowie die zerstörten Zähne 15 und 37. | |
Fallbericht
Ein 22-jähriger Patient ohne Allgemeinerkrankungen wurde vier Tage nach Entfernung der Zähne 18 und 48 mit der Verdachtsdiagnose eines dentogenen Abszesses in die Klinik eingewiesen. Die klinische Untersuchung ergab eine perimandibuläre Schwellung rechts, eine geschwollene Zunge sowie eine kloßige Sprache. Ferner betrug die Mundöffnung zwei Zentimeter und der Patient gab Schluckbeschwerden an. Die Verdachtsdiagnose lautete zu diesem Zeitpunkt "perimandibulärer Abszess". Die Körpertemperatur betrug 38,6° Celsius. Das Orthopantomogramm zeigte neben den Extraktionsalveolen der Zähne 18 und 48 weitere kariöse Läsionen sowie zerstörte Zähne (Abbildung 1). Eine am selben Tag durchgeführte Sonographie konnte keine eindeutige Einschmelzung des entzündlichen Prozesses nachweisen, dennoch wurde aufgrund der Klinik die Indikation zur extraoralen Abszessinzision in Intubationsnarkose gestellt. Diese wurde noch am selben Tag durchgeführt. Hierbei entleerte sich Pus, und es wurde ein Abstrich für die Keim- und Resistenzbestimmung gewonnen. Zwei Drainageröhrchen wurden in die Abszesshöhle eingebracht. Bis zum Antibiogramm erhielt der Patient zusätzlich Penicillin intravenös. Am ersten postoperativen Tag kam es zunächst zur Beschwerdebesserung. Sieben Tage nach Entfernung der Zähne und somit drei Tage nach
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| Abbildung 2: Axial CT-Bildgebung des Halses. Man erkennt die eingelegten Drainageröhrchen nach Abszessinzision sowie Lufteinschlüsse parapharyngeal rechts in Höhe des Zungenbeins als Zeichen einer Ausbreitung des entzündlichen Geschehens. | |
Die gesamten Halskompartimente und im weiteren Verlauf das "gesamte Mediastinum in seinen ventralen und dorsalen Anteilen zeigten sich raumfordernd flüssigkeitsdurchtränkt". Retrosternal konnte zu diesem Zeitpunkt eine beginnende, umschriebene Flüssigkeitsansammlung ausgemacht werden. Des Weiteren zeigten sich feinfleckige streifige Infiltrationen im rechten Unterlappen (Abbildungen 2, 3 und 4).
Noch am selben Tag erfolgte eine Abszessspaltung im Bereich des vorderen oberen Mediastinums über eine sehr umschriebene Sternotomie und eine Anlage von Saug-Spül-Drainagen (zwei Zulauf- und drei Ablaufdrainagen) durch die Kollegen der Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie. Postoperativ wurde der Patient für eine Nacht auf die herzchirurgische Intensivstation verlegt. Nach einer weiteren Nacht auf einer herzchirurgischen Normalstation erfolgte die Rückverlegung des Patienten auf die mund-, kiefer- und gesichtschirurgische Normalstation. Mittlerweile erfolgte eine Anpassung der Antibiose entsprechend des Antibiogramms mit Umstellung auf Tobramycin, Piperacillin und Sulbactam. Das Keimspektrum des aus dem Mediastinum gewonnenen Abstrichs umfasste vergrünende Streptokokken, Fusobakterien und Peptostreptokokken.
Fünf Tage nach Eröffnung des Mediastinums kam es erneut zur deutlichen Beschwerdezunahme, so dass durch die Kollegen der Herzchirurgie wiederum die Indikation zur chirurgischen Sanierung gestellt wurde. Im Rahmen dieses Eingriffs wurden eine komplette Sternotomie sowie die Resektion erkrankten Gewebes aus dem Mediastinum durchgeführt. Auch hierbei erfolgte die Anlage von Saug-Spül-Drainagen,
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| Abbildung 3: Axial CT-Bildgebung in Höhe der Klavikula. Auch hier ist deutlich die Ausbreitung peritracheal zu erkennen. | |
Diskussion
Die operative Entfernung von Weisheitszähnen ist einer der häufigsten chirurgischen Eingriffe in der Zahnheilkunde und in der Allgemeinzahnarztpraxis. Intra- beziehungsweise postoperativ kann es hierbei zu verschiedenen Komplikationen kommen. Zu erwähnen sind hierbei Unterkieferfrakturen, Nervverletzungen, Schädigung von Nachbarzähnen und vor allem entzündliche Komplikationen. In der Regel bleiben odontogene Infektionen lokal, das heißt subperiostal oder submukös begrenzt. Sollte sich ein entzündliches Infiltrat oder ein Abszess weiter in die angrenzenden Logen ausbreiten, so können sie in der Regel durch die chirurgische Eröffnung und ausreichende Drainage gestoppt werden. Vor allem seit Einführung der modernen Antibiotikatherapie sind schwere, lebensbedrohliche Verläufe eher selten geworden [12]. Dennoch sollten odontogene Infektionen, wie der vorliegende Fall zeigt, keinesfalls unterschätzt werden. Estrera et al. definierten die Kriterien zur Diagnose einer deszendierenden Mediastinitis über folgende Kriterien:
1. Vorhandensein einer oropharyngealen Infektion,
2. radiologischer Nachweis einer Mediastinalbeteiligung und
3. intraoperativer Nachweis einer Mediastinitis [3].
Aber allein der Verdacht einer Mediastinalbeteiligung erfordert zeitnahes Handeln durch den verantwortlichen Arzt. Eine frühzeitige Gabe von Breitspektrum-Antibiotika sowie eine baldige Bildgebung als Grundlage für eine weitere Therapieentscheidung sind hierbei für die Prognose des Patienten von Bedeutung. Hieran anschließen sollte sich dann die chirurgische Entlastung des Mediastinums [7, 9]. Der rasante Krankheitsverlauf mit rascher Beschwerdeprogredienz ist jedoch typisch für eine deszendierende Mediastinitis. Die Mortalitiät dieser Erkrankung wird in der Literatur mit immerhin 30 bis 40 Prozent angegeben [1, 2, 4, 6, 8, 10].
| Abbildung 4: Coronare CT-Thorax-Untersuchung im Bereich des oberen Mediastinums, Ausbreitung der Entzündung entlang der Halsweichteile bis zum Herzbeutel |  |
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| Abbildung 5: Axiale CT-Bildgebung des Thorax nach Einlage der Saug-Spül-Drainagen im Bereich des vorderen und hinteren Mediastinums |  |
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| Abbildung 7: Coronare CT-Bildgebung des Thorax vor Entlassung des Patienten nach Entfernung der Drainagen |  |
In unserem Beispiel klagte der Patient über Thoraxschmerzen, aber auch Dyspnoe, Dysphagie oder Druckschmerz im Bereich der Fossa jugularis können erste Anzeichen einer sich ausbreitenden Infektion darstellen.
Ursprung: deszendierende Mediastinitis
Odontogene Infektionen, aber auch eine eitrige Tonsillitis, Cholesteatome, pharyngeale Verletzungen oder Perforationen des Ösophagus können den Ausgangspunkt einer derartigen Infektion darstellen. Papalia et al. berichten, dass von 13 Patienten mit deszendierender Mediastinitis bei sechs Patienten ein odontogener Abszess ursächlich war [9]. In unserem Fall war die Ursache eine fortgeleitete postoperative Infektion nach Weisheitszahnentfernung.
In der Regel können allgemeininternistische Vorerkrankungen eine derartige schrankenlose Ausbreitung einer Infektion begünstigen. Zu erwähnen sind hier Diabetes mellitus oder Immunschwäche, aber auch ein hohes Alter kann eine Rolle spielen. Der in der Literatur angegebene Altersdurchschnitt beträgt 50 Jahre [4]. In dem aufgeführten Fallbeispiel jedoch handelte es sich um einen 22-jährigen, gesunden Patienten ohne weitere Vorerkrankungen.
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| Abbildung 6: Der Patient nach kompletter Thorakotomie und Anlage der Saug-Spül-Drainagen auf der herzchirurgischen Intensivstation | Abbildung 8: Der Patient kurz vor Entlassung nach Entfernung sämtlicher Drainagen | |
Therapie
Die primäre Therapie bei odontogenen Infektionen ist zunächst die Ursachenbeseitigung. Diese sollte in der Regel durch eine adäquate antibiotische Therapie ergänzt werden. In den Fällen, bei denen es bereits zu einer eitrigen Einschmelzung gekommen ist, stellt die chirurgische Entlastung und ausreichende Drainage der präformierten Räume die Therapie der Wahl dar. Dennoch kann eine konsequente Therapie nicht immer weitere Komplikationen verhindern [5, 11]. In dem beschriebenen Fallbeispiel ist es bereits vier Tage nach Entfernung der Zähne 18 und 48 zu einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes des Patienten mit Schluckstörung und Schwellung gekommen. Die noch am Aufnahmetag durchgeführte Spaltung des Abszesses brachte nur kurzfristigen Erfolg. Bereits drei Tage nach Aufnahme und trotz adäquater Antbiotikatherapie ist es bei dem Patienten zur dramatischen Zunahme der Beschwerden gekommen. Die Bildgebung mittels Computertomographie bestätigte die Verdachtsdiagnose einer fortgeleiteten Mediastinitis. Pathognomisch für eine eitrige Mediastinitis sind hypodense Prozesse mit Lufteinschlüssen, welche durch gasbildende Bakterien bedingt sind. Trotz sofortiger chirurgischer Sanierung durch die Kollegen der Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie musste der Patient noch drei weitere Male thorakotomiert werden und konnte die Klinik erst nach 44 Tagen und 30 Blutkonserven verlassen.
Schlussfolgerung
Vital bedrohliche odontogene Infektionen mit Mediastinalbeteiligung stellen bei konsequenter Therapie der Ursache nach wie vor eine absolute Seltenheit dar. Dennoch kann es auch bei jungen, gesunden Patienten und korrekter Therapie zu derartigen dramatischen Krankheitsverläufen kommen. Entscheidend für die Prognose des Patienten ist hierbei die korrekte klinische Einschätzung, eine rechtzeitige bildgebende Diagnostik in Form einer Computertomographie von Hals und Thorax bei entsprechendem Verdacht und die sich anschließende radikalchirurgische Sanierung bei optimierter antibiotischer Therapie.
Dr. med. Dr. med. dent. Frank Tavassol
Dr. med. Enno-Ludwig Barth
Dr. med. Dr. med. dent. Horst Kokemüller
OA Dr. med. Dr. med. dent. Peter Brachvogel
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Straße 1
30625 Hannover
Tavassol.Frank@MH-Hannover.de
Bildnachweis: Abbildungen 1, 6 und 8 wurden in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover (Direktor: Prof. Dr. Dr. N.-C. Gellrich) angefertigt.
Die Abbildungen 2, 3, 4, 5 und 7 stammen aus der Abt. für Diagnostische Radiologie, Medizinische Hochschule Hannover (Direktor: Prof. Dr. M. Galanski).
Literaturverzeichnis
| Interaktive zm-Zeitschriftenfortbildung: |
 So wird es
gemacht!Zum Fragebogen |
zm 96, Nr. 3, 01.02.2006, Seite 48-51